1、醫院服務評審標準細則一、預約診療服務評審標準評審要點評審方法評審結果查閱資料訪談與追蹤實地查看與考核2.1.1 實施多種形式的預約診療與分時段服務，對門診和出院復診患者實行中長期預約。2.1.1.1 實施多種形式的預約診療與分時段服務，對門診和出院復診患者實行中長期預約?！綜】1、醫院至少開展兩種以上形式的預約診療服務，如電話、網絡、現場等預約形式。2、門診實行分時段預約診療服務。3、出院復診患者實行中長期預約。【B】符合“C”，并 專家門診、專科門診、普通門診、出院復診均開展預約診療服務?！尽糠稀啊?，并有完善的出院復診患者、慢性病患者預約服務管理，登記資料完整。專家門診、?？崎T診、普通門診

2、、出院復診、慢性病患者預約診療登記資料?，F場查看預約診療服務，提供兩種以上形式，如電話、網絡、現場等預約情況，核實分時段預約和復診患者預約情況。2.1.2 有預約診療工作制度和規范，有操作流程，逐步提高患者預約就診比例。2.1.2.1 有預約診療工作制度和規范，有可操作流程，提高患者預約就診比例?！綜】1、有職能部門負責統一預約管理和協調工作。2、有預約診療工作制度和規范流程。3、有方便患者獲取的門診和預約服務公開的醫療信息。4、有出診醫師管理措施，變動出診時間提前公告。5、醫務人員熟知預約診療制度與流程?！綛】符合“C”，并1、有信息化預約管理平臺。2、有專人負責預約具體工作。3、對中長期預

3、約號源有統一管理和協調。【A】符合“B”，并1、不斷提高預約就診比例，門診預約率達到門診量 50%以上。2、對預約診療情況進行分析評價，持續改進預約工作。1、預約診療服務管理組織。2、預約診療工作制度和流程。3、預約診療統計、分析、改進、效果評價記錄。訪談醫務人員，對預約診療管理制度和流程的知曉情況。1、查看信息系統預約管理平臺及門診大廳、醫院網站等公布門診預約診療的方式、操作流程、門診醫師出診及變更出診信息管理情況。2、現場核實中長期預約號源統一管理和協調情況。2.1.3 建立與掛鉤合作的基層醫療機構的預約轉診服務。2.1.3.1 建立與掛鉤合作的基層醫療機構的預約轉診服務?！綜】1、與基層

4、醫療機構合作開展預約轉診服務，有規范，有流程。2、有與基層醫療機構預約轉診協議。3、規范開展基層醫療機構預約轉診工作。4、轉診預約患者攜帶轉診全面病歷資料。【B】符合“C”，并1、有提高轉診質量的相關培訓和指導。2、信息系統支持病歷資料協同傳輸?！続】符合“B”，并對預約轉診情況進行分析評價，持續改進。1、與合作基層醫療機構開展預約轉診協議。2、與合作基層醫療機構開展預約轉診服務操作流程。3、提高轉診質量培訓資料。4、對預約轉診情況進行分析、總結、反饋、效果評價記錄。從信息系統查看病歷資料協同傳輸情況。二、門診流程管理評審標準評審要點評審方法評審結果查閱資料訪談與追蹤實地查看與考核2.2.1

5、優化門診布局結構，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫等待，改善患者就醫體驗，有急危重癥患者優先處置的制度與程序。2.2.1.1 優化門診布局結構，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫等待，改善患者就醫體驗，有急危重癥患者優先處置的制度與程序?！綜】1、門診布局科學、合理，流程有序、連貫、便捷。2、有門診管理制度并落實。3、有各種便民措施。4、有縮短患者等候時間的措施。5、有急危重癥患者優先處置的相關制度與程序?！綛】符合“C”，并1、針對門診重點區域和高峰時段有措施保障門診診療的秩序和連貫性。2、有減少就醫環節的信息支持系統，實行門診分層掛號、或科室、診室直接掛號、繳費或自助掛號、繳

6、費等服務。3、切實落實急危重癥患者優先處置制度?！続】符合“B”，并門診管理工作有分析評價，持續改進門診工作。1、門診管理制度。2、急危重癥患者優先處置制度。3、門診管理工作的分析、改進、效果評價資料。訪談門診部負責人、分診服務工作人員，縮短患者等候時間、保障重點區域和高峰時段診療秩序和連貫性、急危重癥患者優先處置的措施。1、實地查看門診布局、流程及分層掛號、自助掛號情況。2、現場查看門診大廳便民措施（不少于6項： = 1 * GB3 就診指南和建筑平面圖示與引導標識； = 2 * GB3 告知病人權利與義務的圖文資料； = 3 * GB3 殘疾人無障礙服務設施； = 4 * GB3 輪椅、擔

7、架滿足病人需求； = 5 * GB3 導診及人性化關懷服務； = 6 * GB3 電梯警示標識等。）2.2.2 公開出診信息，保障醫務人員按時出診，遇有醫務人員出診時間變更應當提前告知患者。提供咨詢服務，幫助患者有效就診。2.2.2.1 公開出診信息，保障醫務人員按時出診。提供咨詢服務，幫助患者有效就診?！綜】1、以多種方式向患者提供出診信息，并及時更新。2、醫務人員按時出診，特殊情況無法出診應有替代方案并及時告知患者。3、有咨詢服務，幫助患者有效就診?！綛】符合“C”，并1、醫務人員完成本崗位診療工作后能主動指導患者進入下一診療環節。2、有獎懲措施和考核機制不斷提高醫務人員按時出診率。【】符

8、合“”，并1、開展滿意度調查等措施，不斷完善門診服務。2、醫務人員出診情況有登記與分析評價，持續改進出診服務。1、提高門診醫師按時出診率的獎懲制度。2、根據患者滿意度調查結果改進門診服務的資料。3、根據出診登記，改進出診服務資料。1、訪談門診負責人，醫務人員無法出診的替代方案及告知患者情況。2、訪談門診患者，了解醫務人員提供咨詢服務以及指導進入下一診療環節的情況。實地查看門診公告欄、電子屏、查詢系統、宣傳單等向患者提供出診信息及更新情況。2.2.3 根據門診就診患者流量調配醫療資源，做好門診和輔助科室之間協調配合。2.2.3.1 根據門診就診患者流量調配醫療資源，做好門診和輔助科室之間的協調配

9、合?！尽?、有門診流量實時監測措施。2、有醫療資源調配方案。3、有門診與輔助科室之間的協調機制?！尽糠稀啊保?、門診滿足患者就診需要，無因醫院原因出現退號現象。2、普通醫技檢查能滿足門診需要，當日完成檢查和報告?！尽糠稀啊?，并有門診就診情況分析評價，持續改進門診工作。1、門診醫療資源調配方案。2、門診與輔助科室的工作協調制度。3、醫院患者退號原因分析資料。4、根據門診就診流量，改進門診工作資料。追蹤醫技科室普通醫技檢查完成及報告發放時間。查看門診實時監測各診室患者候診及退號情況。2.2.3.2 有門診突發事件預警機制和處理預案，提高快速反應能力?！尽?、有應急預案，包括建立組織、設備配置

10、、人員技術培訓、通訊保障、后勤保障等。2、有確保應急預案及時啟動、快速實施的程序與措施?！尽糠稀啊?，并1、有門診突發事件預警系統，能有效地識別預警信息。2、工作人員能夠及時識別預警信息并熟練掌握各種突發事件報告和處理流程?！尽糠稀啊?，并1、根據預警級別，及時啟動應急預案，有案例證實在啟動應急預案后，相關部門能積極響應。2、有應急事件分析評價，持續改進應急管理。1、門診突發事件應急預案。2、應急預案啟動及實施程序。3、應急事件總結、分析、改進資料。1、訪談有關人員，門診突發事件（停電、停水、火情等）應急處理流程。2、追蹤1例門診突發事件應急處理案例，了解相關部門響應及配合情況?，F場查看門診突

11、發事件預警系統和預警標識。2.2.4 有制度與流程支持開展多學科綜合門診。2.2.4.1 有制度與流程支持開展多學科綜合門診，并取得成效?！尽坑邢嚓P制度與流程支持開展多學科綜合門診，診療范圍明確，各科職責清楚。【】符合“”，并有保障多學科綜合門診出診醫師數量和質量的措施。【】符合“”，并有多科綜合門診成效分析評價，持續改進綜合門診質量。1、開展多學科綜合門診制度。2、保障多學科綜合門診出診醫師數量和質量的措施。3、綜合門診成效分析、改進措施及效果評價。實地查看多學科門診開展情況。2.2.5 有改善門診服務、方便患者就醫的績效考評和分配政策，支持醫務人員從事晚間門診和節假日門診。2.2.5.1

12、有改善門診服務、方便患者就醫的績效考評和分配政策，支持醫務人員從事晚間門診和節假日門診?！綜】醫院績效考評和分配方案與門診服務質量密切掛鉤?！綛】符合“C”，并1、醫院開放節假日門診，夜間門診，實行無休日門診。2、有措施使門診資源利用率最大化?！続】符合“B”，并有門診服務監管評價，持續改進門診服務質量。1、門診醫務人員工作績效考評方案。2、醫務人員從事夜間門診、節假日門診的規定。3、夜間、節假日門診醫務人員排班表。4、門診服務質量監管與整改記錄。三、急診綠色通道管理評審標準評審要點評審方法評審結果查閱資料訪談與追蹤實地查看與考核2.3.1 急診科設置符合急診科建設與管理指南（試行）的基本要求

13、。人力資源、設備、設施配備滿足急診綠色通道要求，實行 724 小時服務。2.3.1.1 急診科布局、設備設施符合急診科建設與管理指南（試行）的要求，實行 724 小時服務。【】1、急診科布局、設備設施符合急診科建設與管理指南（試行）的要求。2、急診科布局符合急診快捷流程特點，滿足綠色通道要求。3、急診科、急診檢驗、影像檢查、藥劑科等實行 724 小時服務?！尽糠稀啊?，并急診科有單獨的區域，醫療區和支持區（醫技與藥房）緊鄰?！尽糠稀啊保⒓痹\科有完善的急診手術室、重癥監護室，滿足急診危重病人搶救需要。急診科、急診檢驗、影像檢查、藥劑科等醫師724 小時排班表。1、實地查看急診科布局、流程、設

14、施設備。2、實地查看急診搶救室、手術室及重癥監護室滿足急診危重病人搶救需要情況。2.3.1.2 急診科應當配備足夠數量，受過專門訓練，掌握急診醫學的基本理論、基礎知識和基本操作技能，具備獨立工作能力的醫護人員?！尽?、急診醫師、急診護士配置滿足急診工作需要。2、急診醫師、急診護士經過急診專業訓練，掌握危急重癥搶救技能，具備獨立搶救工作能力。【】符合“”，并醫護人員定期技能再培訓，不斷提高急診搶救水平?！尽糠稀啊保⒂屑痹\醫護人員培訓考核機制。1、急診醫師、急診護士名冊。2、急診科醫、護人員專業技術培訓與考核資料?？己思痹\醫師、護士，掌握危急重癥搶救技能及獨立搶救工作能力。2.3.2 加強急診

15、檢診、分診，落實首診負責制，及時救治急危重癥患者。2.3.2.1 加強急診檢診、分診，落實首診負責制，及時救治急危重癥患者。（）【】1、有專人負責急診檢診、分診工作，有效分流非急危重癥患者。2、落實首診負責制，急危重癥患者實行“先搶救、后付費”。3、落實急會診制度，保障急危重癥患者得到及時救治。4、建立急危重癥患者搶救協作協調機制，保障患者優先收住入院，制定急診科與 120 急救中心、基層醫療機構急診患者轉接流程，保障患者得到連貫搶救治療，保持綠色通道暢通?！尽糠稀啊?，并急診搶救登記完善，病歷資料完整，入院、轉診、轉科有病情交接。【】符合“”，并有急診信息網絡支持系統，有急診與院前急救、急診

16、與院內各相關科室、急診與衛生行政部門的信息對接，急診科能夠在患者送達前獲取急救中心轉送或基層醫療機構轉診患者信息，院內相關各科室在患者收住入院前獲取病歷資料，提高效率。1、急診檢診與分診制度。2、急診首診負責制度。3、急診會診制度。4、急危重癥患者“先搶救、后付費”規定。5、急危重癥患者多科聯合救治、優先收入院的規定。6、急診科與120急救中心、基層醫療機構急診患者轉接診記錄。7、急診搶救病人入院、轉診、轉科流程，以及轉診、轉科、轉院記錄。1、訪談急診科醫師、護士，急診患者連貫搶救治療轉接流程。2、追蹤急診病人就診過程。實地查看醫院急診與院前急救、基層醫療機構和衛生行政部門信息系統對接情況，與

17、院內各科室信息系統對接情況。2.3.2.2 建立急性創傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務流程與規范。（）【】1、建立急性創傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務流程。2、有重點病種患者緊急會診和優先入院搶救的相關規定。3、重點病種相關科室及醫務人員熟悉本科室重點病種急診搶救流程和職責?！尽糠稀啊?，并有重點病種急診搶救登記、總結、分析、反饋及持續改進措施?！尽糠稀啊?，并持續改進重點病種急診服務有成效。1、急性創傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點

18、病種的急診服務流程。2、重點病種患者緊急會診和優先入院搶救的規定。3、重點病種急診搶救登記、分析、整改及效果評價記錄。訪談有關人員，對重點病種急診搶救流程知曉情況。2.3.3 根據重大突發事件應急醫療救援預案，制定大規模搶救工作流程，保障綠色通道暢通。2.3.3.1 根據重大突發事件應急醫療救援預案，制定大規模搶救工作流程，保障綠色通道暢通?！尽?、醫院有重大突發事件應急醫療救援預案。2、急診科有根據預案制定的大規模搶救工作流程。3、相關職能部門、醫務人員和工作人員熟悉本部門、本人在應急醫療救援中的角色和崗位職責。4、大規模搶救工作由院級領導負責指揮協調，由職能部門具體組織實施和協調?！尽糠?/p>

19、“”，并有大規模搶救登記與總結分析，反饋和持續改進措施?！尽糠稀啊保⒊掷m改進應急管理有成效。1、重大突發事件應急醫療救援預案。2、急診科大規模搶救工作流程。3、大規模搶救登記與分析、整改及效果評價記錄。訪談院領導及有關人員，在應急醫療救援中的職責。四、住院、轉診、轉科服務流程管理評審標準評審要點評審方法評審結果查閱資料訪談與追蹤實地查看與考核2.4.1 完善患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和標準，改進服務流程，方便患者。2.4.1.1 完善患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和標準，改進服務流程，方便患者?！綜】1、執行留觀、入院、出院、轉科、轉院制度，并有相應的服務流程。2、有部門間

20、協調機制，并有專人負責。3、能為患者入院、出院、轉科、轉院提供指導和各種便民措施。4、有科室沒有空床或醫療設施有限時的處理制度與流程，并告知患者原因和處理方案?！綛】符合“C”，并1、有對員工進行服務流程培訓的相關制度并執行，當服務流程變更時對相關人員進行再培訓。2、職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施?！尽糠稀啊保⒊掷m改進服務流程有成效。1、患者留觀、入院、出院、轉科、轉院的標準、制度及流程。2、在科室沒有空床或醫療設施有限情況下的處理制度與流程。員工服務流程培訓記錄。4、職能部門督查、整改及效果評價記錄。追蹤患者就診、留觀、入院、出院、轉科、轉院過程及便民措施落實情

21、況。2.4.2 為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。危重患者應當先搶救并及時辦理入院手續。2.4.2.1 有為急診患者提供合理、便捷的入院相關制度與流程，危重患者應先搶救并及時辦理入院手續。【C】1、有為急診患者提供合理、便捷的入院制度與流程。2、危重患者應先搶救并及時辦理入院手續?！綛】符合“C”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施?！尽糠稀啊保⒊掷m改進急診入院服務有成效。1、急診和危重患者入院流程。2、職能部門督查、總結、整改及效果評價記錄。追蹤危重患者入院流程。2.4.2.2 為患者提供辦理入院、出院手續個性化服務和幫助。【】1、辦理入院、出院、轉

22、院手續便捷，分時段或床邊辦理出院手續，提供 24小時服務。2、有為特殊患者（如殘疾人、無近親屬陪護行動不便患者等）入院、出院提供多種服務的便民措施。【】符合“”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【】符合“”，并持續改進入院服務有成效。1、為患者辦理入院、出院、轉院手續，提供 24小時服務制度。2、為特殊患者提供個性化服務的規定。3、職能部門督查、總結、整改及效果評價記錄。訪談住院處人員，為特殊患者辦理入、出院手續的便民措施落實情況。查看住院處辦理入、出、轉院手續便捷情況。2.4.3 加強轉診、轉科患者的交接管理，及時傳遞患者病歷與相關信息，為患者提供連續醫療服務。

23、2.4.3.1 加強轉診、轉科患者的交接，及時傳遞患者病歷與相關信息，為患者提供連續醫療服務?！尽?、轉診或轉科流程明確，實施患者評估，履行知情同意，做好相關準備，選擇適宜時機。2、經治醫師應向患者或近親屬告知轉診、轉科理由以及不適宜的轉診、轉科可能導致的后果，獲取患者或近親屬的知情同意。3、有病情和病歷等資料交接制度并落實，保障診療的連續性。4、相關醫務人員熟悉并遵循上述制度與流程?！尽糠稀啊?，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【】符合“”，并持續改進轉診轉科服務有成效。1、患者轉診、轉科制度。2、職能部門督查、總結整改及效果評價記錄。訪談醫護人員轉診、轉科制度執

24、行情況?，F場抽查轉診或轉科病歷及交接記錄，查看轉科、轉診制度及流程落實情況。2.4.4 加強出院患者健康教育和隨訪預約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫療、護理及康復措施的知曉度。2.4.4.1 加強出院患者健康教育和隨訪預約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫療、護理及康復措施的知曉度?！尽?、有出院患者健康教育相關制度并落實。2、有出院患者隨訪、預約管理相關制度并落實?！尽糠稀啊?，并1、患者或近親屬能知曉和理解出院后醫療、護理和康復措施。2、開展多種形式的隨訪，不斷提高隨訪率。3、職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【】符合“”，并持續改進健康教育和隨訪預約管理有

25、成效。1、為出院患者提供多種形式的健康教育、隨訪、預約和出院指導制度。2、每季度主管部門督查、總結、整改及效果評價紀錄。1、訪談醫護人員，對出院患者健康教育制度的執行情況。2、電話訪談患者或近親屬，出院時醫護人員告知的注意事項、復診時間、醫療、護理和康復措施。五、基本醫療保障服務管理評審標準評審要點評審方法評審結果查閱資料訪談與追蹤實地查看與考核2.5.1 有各類基本醫療保障管理制度和相應保障措施，嚴格服務收費管理，減少患者醫藥費用預付，方便患者就醫。2.5.1.1 有基本醫療保障管理制度和相應保障措施，嚴格收費服務管理，減少患者醫藥費用預付，方便患者就醫?！綜】1、有指定相關部門或專人負責基

26、本醫療保障管理工作。 2、有基本醫療保障管理相關制度和相應保障措施。3、提供快捷的基本醫療保障預付服務。4、相關人員熟悉并遵循上述制度。【B】符合“C”，并1、實施“先診療后結算”等措施，方便患者就醫。2、職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【】符合“”，并持續改進基本醫療保障管理有成效。1、基本醫療保障管理制度。 2、基本醫療保障管理部門設置、人員職責。3、職能部門督導、檢查、改進、效果評價記錄。訪談相關人員對基本醫療保障管理制度的執行情況?，F場查看醫療保障預付服務情況。2.5.2 公開醫療服務收費標準，公示基本醫療保障支付項目。2.5.2.1 公開醫療價格收費標準和基

27、本醫療保障支付項目?！尽?、公開基本醫療保障服務收費標準。2、公開醫療保險支付項目和標準?！尽糠稀啊保?、向患者提供基本醫療保障相關制度的咨詢服務。2、向患者介紹基本醫療保障支付項目供患者選擇，優先推薦基本醫療、基本藥物和適宜技術。3、職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【】符合“”，并持續改進基本醫療收費管理有成效。職能部門督導、檢查、改進、效果評價記錄。抽查參?；颊叱鲈翰v。追蹤向患者優先推薦基本醫療、基本藥物和適宜技術、使用醫保范圍外的診療項目征得患者同意及記載情況?，F場查看醫院基本醫療保障服務收費標準、醫療保險支付項目和標準公開情況。2.5.3 保障各類基本醫

28、療保障制度參加人員的權益，強化參?；颊咧橥狻?.5.3.1 保障各類參加基本醫療保障人員的權益，強化參?；颊咧橥??！綜】1、維護參保人員的權益，提供基本醫療保障相關信息。2、對于基本醫療保障服務范圍外的診療項目應事先征得參?；颊叩闹橥??！綛】符合“C”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施?！続】符合“B”，并持續改進保障人員權益服務有成效。同2.5.2.1同2.5.2.1同2.5.2.1六、患者的合法權益評審標準評審要點評審方法評審結果查閱資料訪談與追蹤實地查看與考核2.6.1 醫院有相關制度保障患者或其近親屬、授權委托人充分了解其權利。2.6.1.1 患者

29、或其近親屬、授權委托人對病情、診斷、醫療措施和醫療風險等具有知情選擇的權利。醫院有相關制度保證醫務人員履行告知義務。（）【】1、有保障患者合法權益的相關制度并得到落實。2、醫務人員尊重患者的知情選擇權利，對患者或其近親屬、授權委托人進行病情、診斷、醫療措施和醫療風險告知的同時，能提供不同的診療方案。3、醫務人員熟知并尊重患者的合法權益。【B】符合“C”，并1、患者或近親屬、授權委托人對醫務人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現。2、職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施【】符合“”，并持續改進有成效。1、保障患方合法權益相關制度。2、職能部門督導、檢查、改進、效果評價記錄。訪

30、談醫務人員，對患者或親屬病情、診療措施和醫療風險告知情況。2.6.2 應當向患者或其家屬說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內容應當有記錄。2.6.2.1 向患者或其近親屬、授權委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內容應有記錄?！綜】1、醫務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫務人員應當及時向患者說明醫療風險、替代醫療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，說明內容應有記錄，并取得其書面同意。2、相關人員熟悉并遵循上述要求。【】符合“”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、

31、總結、反饋，有改進措施?！尽糠稀啊?，并持續改進有成效。職能部門督查、整改及效果評價記錄。同2.6.3.12.6.3對醫護人員進行知情同意和告知方面的培訓，主管醫師能夠使用患者易懂的方式、語言與患者及其家屬溝通，并履行書面同意手續。2.6.3.1 對醫務人員進行知情同意和告知方面的培訓，主管醫師能夠使用患者易懂的方式、語言，與患者及其近親屬溝通，并履行書面同意手續?！綜】1、對醫務人員進行維護患者合法權益、知情同意以及告知方面培訓。2、醫務人員掌握告知技巧，采用患者易懂的方式進行醫患溝通。3、對實施手術、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時履行書面知情

32、同意手續?！綛】符合“C”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施?！尽糠稀啊?，并持續改進有成效。1、對醫務人員維護患者合法權益、知情同意及醫患溝通培訓資料。2、職能部門督導、檢查、改進及效果評價記錄。訪談醫務人員，醫患溝通的方式和技巧。抽查手術出院病歷，查看對實施手術、麻醉、高危診療操作、特殊檢查、特殊治療(如化療)、輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等履行書面知情同意情況。2.6.4 開展實驗性臨床醫療（臨床人體試驗）應當嚴格遵守國家法律、法規及部門規章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。2.6.4.1 開展實驗性臨床醫療應嚴格遵守國家法律、法規及部門規章，有審核管

33、理程序，并征得患者書面同意。【C】1、有開展實驗性臨床醫療管理的相關制度。2、有開展實驗性臨床醫療的審核程序。3、實驗性臨床醫療實行個案全程管理。4、參與實驗性臨床醫療的患者均能簽署知情同意書?！綛】符合“C”，并1、患者和近親屬充分參與診療決策。2、有獨立的監督部門對相關的實驗性臨床醫療進行全程監督，并有效履行職責。【A】符合“B”，并實驗性臨床醫療項目檔案資料完整，對監管情況有評價，有整改措施與持續改進。1、實驗性臨床醫療管理制度和審核程序。2、實驗性臨床醫療項目檔案。3、職能部門督查、整改及效果評價記錄。追蹤臨床試驗項目的評估論證、審核、履行告知、監督管理和意外處理情況。2.6.5 保護

34、患者的隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰。2.6.5.1保護患者的隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰。【C】1、有保護患者隱私權的相關制度和具體措施。2、有尊重民族習慣和宗教信仰的相關制度和具體措施。3、醫務人員熟悉相關制度，了解不同民族、種族、國籍以及不同宗教患者的不同習慣。4、醫護人員自覺保守患者隱私，除法律規定外未經本人同意不得向他人泄露患者情況?！綛】符合“C”，并1、能盡量滿足患者特殊合理的需求。2、有完善的保護患者合法權益的協調處置機制。3、有主管職能部門監督檢查?！続】符合“B”，并有監管情況分析評價，有整改措施與持續改。職能部門督查、整改及效果評價記錄。訪談醫務人員保護患者隱私權的相關

35、制度和具體措施。實地查看醫院為特殊住院病人提供特殊需求的情況。七、投訴管理評審標準評審要點評審方法評審結果查閱資料訪談與追蹤實地查看與考核2.7.1 貫徹落實醫院投訴管理辦法（試行），實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統一接受、處理患者和醫務人員投訴，及時處理并答復投訴人。（）2.7.1.1 貫徹落實醫院投訴管理辦法（試行），實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統一接受、處理患者和醫務人員投訴，及時處理并答復投訴人。（）【C】1、有專門部門統一受理、處理投訴。2、有投訴管理相關制度及明確的處理流程。3、有明確的投訴處理時限并得到嚴格執行。B】符合“C”，并1、實行“首訴負責制”，科室、職

36、能部門處置投訴的職責明確，有完善的投訴協調處置機制。2、有配置完善的錄音錄像設施的投訴接待室。3、職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施?！尽糠稀啊保⒊掷m改進有成效。1、醫院投訴管理設置及職責。2、醫院投訴管理制度和協調處理流程。3、職能部門對投訴接待、處理、分析、整改及效果評價記錄?，F場查看投訴接待室設備、設施，投訴登記、處理檔案及首訴負責制落實情況。2.7.1.2 妥善處理醫療糾紛。（）【】1、有醫療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程，妥善處理醫療糾紛。2、有法律顧問、律師提供相關法律支持。3、相關人員熟悉流程并履行相應職責?！尽糠稀啊辈?、以多種形式對相關員工進行醫

37、療糾紛案例教育。2、職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【】符合“”，并1、建立發言人制度。2、持續改進有成效。1、醫療糾紛處理制度。2、醫療糾紛案例培訓與教育記錄。3、職能部門對醫療投訴與糾紛處理工作的督查、總結、分析、整改及效果評價記錄。4、院方發言人制度。1、訪談相關人員醫療糾紛處理流程執行情況。2、訪談相關人員，法律顧問、律師在醫療糾紛處理中提供法律支持情況。 2.7.2 公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯系方式，同時公布上級部門投訴電話，建立健全投訴檔案，規范投訴處理程序。2.7.2.1 公布投訴管理部門、地點、接待時間、聯系方式以及投訴電話，建立健全投訴檔

38、案?！綜】1、通過各種形式，在顯要地點公布投訴管理部門、地點、接待時間、聯系方式以及投訴電話，同時公布上級部門投訴電話。2、有完整的投訴登記，體現投訴處理的全過程。3、規范投訴處理程序?！綛】符合“C”，并建立健全投訴檔案，包括書面、音像檔案資料?！続】符合“B”，并定期對投訴資料進行歸類整理、分析，提出改進建議提供給相關管理部門和科室。1、投訴登記和檔案。2、投訴接待室對投訴情況定期整理、匯總分析并提交主管部門和相關科室的資料?，F場查看醫療投訴管理部門地點、接待時間、聯系方式以及投訴電話、上級部門投訴電話等公示情況。2.7.3 根據患者和醫務人員投訴，持續改進醫療服務。2.7.3.1 根據患

39、者和員工的投訴，持續改進醫療服務?！綜】1、建立患者及員工投訴渠道。2、有完整的投訴登記，體現投訴處理的全過程。3、根據投訴情況改進醫療服務質量，提高管理水平。【B】符合“C”，并將投訴與績效考核、醫師考核和職能部門工作評價相結合?！続】符合“B”，并通過投訴管理，提高患者和員工對醫療服務和醫院管理的滿意率。完整的投訴登記。查看院長接待日、內部網站、意見箱、意見簿等員工建議渠道及投訴及時處理情況。2.7.4 對員工進行糾紛防范及處理的專門培訓。2.7.4.1 對員工進行糾紛防范及處理的專門培訓，有記錄。【C】對員工進行糾紛防范及處理的專門培訓，有完整相關資料（每年至少一次）?！綛】符合“C”，

40、并開展典型案例教育?！続】符合“B”，并有培訓效果評價。1、糾紛防范、處理及典型案例教育培訓資料。2、職能部門對培訓的效果評價記錄。八、就診環境管理評審標準評審要點評審方法評審結果查閱資料訪談與追蹤實地查看與考核2.8.1 為患者提供就診接待、引導、咨詢服務。2.8.1.1 為患者提供就診接待、引導、咨詢服務。【C】1、有咨詢服務臺，專人服務，相關人員應熟知各服務流程。2、有醫院就診指南。3、有醫院建筑平面圖。4、有清晰、易懂的醫院服務標識。 5、有說明患者權利的圖文介紹資料。 6、有殘疾人無障礙設施及輔助用輪椅、推車等設備，標志醒目。7、有為老年人、有困難的患者提供導醫和幫助的服務。 8、有提供飲水、電話、健康教育宣傳等服務的設施。9、有衛生、清潔、無味、防滑的衛生間，包括專供殘疾人使用的衛生設施。 10、有適宜的供患者停放車輛的區域。 11、有通暢無障礙的救護車通道。 12、有電梯服務管理人員。13、有預防意外事件的措施與警示標識。14、醫院工作人員佩戴標識規范，易于患者識別。【B】符合“C”，并1、實行“首問負責制”。2、職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施【】符合“”，并持續改進有成效。職能部門督查、反饋、整改及效果評價記錄。訪談咨詢臺工作人員，熟悉服務流程和落實“首問負責制”的情況?，F場查看【C】標準中所有內容落實情況