1、黃疸鑒別及診斷程序孝感市中心醫院病 史 摘 要 患者 女 48歲因“皮膚瘙癢5年，尿黃、皮膚黃染進行性加重3年，納差腹脹半年余” 入院患者于5年前無明顯誘因出現皮膚輕度瘙癢，于外院就診予以“VitB及魚肝油丸口服”治療，癥狀無明顯好轉，因患者無其它不適故未予以進一步檢查及治療。于3年前無明顯誘因漸出現尿黃及皮膚、鞏膜黃染，于當地醫院查“ALT 88U/L，T-BIL 45.3umol/L，D-BIL 27.8umol/L ”，以“黃疸型肝炎”住院治療，入院后查“甲、乙、丙、庚型肝炎病毒標志物均為陰性”，予以護肝、降黃等治療 后“ALT”降至正常，黃疸稍減輕后出院，后繼續服用降黃、護肝藥物治療，

2、黃疸無明顯消退。于1年前無明顯誘因出現尿色加深，皮膚瘙癢、黃染明顯加重，伴有腹脹、納差，查“ALT 160U/L，T-BIL 234.3umol/L，D-BIL 190.4umol/L”，于外院按“膽汁淤積型肝炎”住院治療，予以護肝、降黃等治療后，因黃疸消退不明顯而予以口服“強的松 40mg Qd”，半月后漸減量，于2月后改為“強的松 10mg Qd”， 2月后患者黃疸仍無 明顯好轉患者遂改服中藥活血降黃治療，服藥后漸出現腹脹、納差、乏力，皮膚鞏膜黃染加重，為進一步明確診斷及治療來我院。既往史：否認“肝炎、結核病”病史，無“血吸蟲疫水”接觸史。無化學藥物接觸史及服用避孕藥物史。體 格 檢 查T

3、 36.8，P 88次/分，R 18次/分，BP 14.8/9.8KPa。發育正常，營養中等，皮膚暗黃色，干燥無光澤，前胸及四肢可見皮膚抓痕，肝掌（），未見蜘蛛痣，鞏膜深度黃染，心肺無明顯異常，腹部略膨隆，全腹無壓痛及反跳痛，肝肋下4cm，脾肋下6cm，質硬，邊緣較鈍，移動性濁音（），雙下肢輕度浮腫，病理反射未引出。血常規 WBC 3.8109/L，Hb 120g/L，PLT 76109/L尿常規 尿膽原陰性，尿膽紅素（）糞常規 正常肝功能 ALT 160U/L，T-BIL 321.4umol/L，D-BIL 254.2umol/L，TP 69.2g/L，ALB 32.8g/L，ALP 450

4、U/L，GGT 280U/L，T-CHOL 6.8mmol/L，TG 2.1mmol/L輔 助 檢 查血RF（），抗核抗體（），抗線粒體抗體（）甲、乙、丙、戊、庚型肝炎病毒標志物均為陰性胃鏡：食管靜脈I度曲張，慢性淺表性胃炎B超：肝臟腫大，膽囊大小正常，肝內外膽管未見明顯擴張，門脈內徑1.2cm，脾厚4.8cm輔 助 檢 查治 療 措 施低脂肪、高熱量、高蛋白飲食；補充脂溶性維生素。利膽降黃治療：思美泰、熊去氧膽酸等。護肝治療：甘利欣等；免疫抑制劑治療：強的松、硫唑嘌呤、環孢素等。晚期患者可行肝移植治療以提高患者生存率。 黃疸診斷及鑒別診斷定 義黃疸是由于血清中膽紅素升高致使皮膚、粘膜和鞏膜發

5、黃的癥狀和體征。黃疸不是一個獨立疾病，而是多種疾病的一種癥狀和體征：多見于肝、膽系、胰腺及血液系統的某些疾病，但其它系統疾病也可出現。膽紅素正常代謝過程膽紅素代謝的檢驗血清總膽紅素、結合膽紅素、非結合膽紅素參考值：STB：3.417.1umol/LCB：06.8umol/LUCB：1.710.2umol/L 黃疸的分類溶血性黃疸肝細胞性黃疸阻塞性黃疸膽紅素代謝功能缺陷所致的黃疸判斷有無黃疸及其程度隱性黃疸：17.134.2umol/L輕度黃疸：34.2171umol/L中度黃疸：171342umol/L重度黃疸：342umol/L黃疸疾病的分類阻塞性黃疸肝內阻塞性黃疸肝內淤膽毛細膽管炎性病毒性

6、肝炎、藥物性黃疸、妊娠期特發性黃疸、醇肝綜合癥、良性手術后黃疸、特發性良性復發性肝內淤膽、原發性膽汁性肝硬化肝內機械性梗阻原發性膽汁性肝硬化、Caroli病、肝內膽管結石、華支睪吸蟲病、藍氏賈第鞭毛原蟲性膽管炎、阻塞性黃疸型肝癌黃疸疾病的分類阻塞性黃疸肝外阻塞性黃疸急性梗阻性化膿性膽管炎、膽總管結石、Mirizzi綜合癥、先天性膽總管囊腫、Lemmel癥狀群、胰頭癌、壺腹周圍癌、急慢性胰腺炎、膽總管或肝膽管癌、膽總管腺肌瘤病、原發性膽囊癌、十二指腸球后潰瘍黃疸疾病的分類膽紅素代謝功能缺陷疾病體質性黃疸Gilbert綜合癥、Dubin-Johnson綜合癥、Rotor綜合癥、Crigler-Na

7、jjar綜合癥獲得性膽紅素代謝功能缺陷肝炎后間接膽紅素過高血癥黃疸的診斷與鑒別診斷一、病史年齡與性別兒童、青少年為先天性溶血性和非溶血性黃疸；病毒性肝炎發生于任何年齡；40歲以上警惕癌性阻塞性黃疸。既往史手術史、輸血史、膽石癥。個人史肝炎接觸史、飲酒史、藥物史。家族史家庭成員中有無慢性黃疸史、遺傳性疾病史。黃疸的診斷與鑒別診斷本次黃疸的發生發展情況起病急、緩，持續時間，黃疸深度。發熱情況熱度高低、發熱與黃疸的關系。腹痛及消化道癥狀腹痛性質、與黃疸的關系。尿顏色、糞的色澤變化情況醬油尿、陶土糞。黃疸的診斷與鑒別診斷二、體征皮膚改變：黃疸、皮膚瘙癢等原發病改變肝脾腫大、膽囊腫大、局部包塊等黃疸的診

8、斷與鑒別診斷三、實驗室和其它檢查（一）肝功能試驗膽紅素代謝試驗血清酶學檢查：ALT，AST，ALP，GGT，ADA血漿凝血酶原時間測定血清總膽固醇、膽固醇脂、脂蛋白-X測定 黃疸的診斷與鑒別診斷（二）免疫學檢查（三）血液學檢查（四）腹部超聲檢查（五）X線檢查上消化道鋇餐檢查ERCP、PTC（經皮肝穿膽管造影）黃疸的診斷與鑒別診斷（六）CT檢查及MRI檢查（七）放射性核素檢查（八）肝穿刺活組織檢查（九）剖腹探查黃疸伴隨癥狀與體征與常見疾病肝細胞性黃疸急性起病出現厭油、惡心、納差、乏力、低熱等，肝臟腫大應考慮急性病毒性肝炎；勞累后出現乏力、納差、腹脹、肝脾腫大應考慮慢性病毒性肝炎有慢性肝炎史，伴有

9、貧血、肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹水，應考慮肝硬化有肝炎、肝硬化病史，出現肝區疼痛、肝腫大，消瘦、貧血，血性腹水應考慮肝癌黃疸伴隨癥狀與體征與常見疾病肝細胞性黃疸長期大量飲酒者，腹脹、納差、乏力等癥狀，肝臟腫大，應考慮酒精性肝病近期有特殊用藥史，如利福平、異煙肼、氯丙嗪、四環素等，伴有皮疹、乏力、納差等癥狀，應考慮藥物性黃疸妊娠后期合并高血壓、蛋白尿及皮膚粘膜出血、陰道出血，而膽紅素陰性，應考慮妊娠急性脂肪肝黃疸伴隨癥狀與體征與常見疾病肝細胞性黃疸夏秋季發病，起病急，寒戰、發熱、全身肌肉酸痛，尤其是腓腸肌壓痛明顯，乏力、眼結膜充血，全身淋巴結腫大，肝、肺、腎多系統損害，應考慮鉤體病發熱、咽痛明顯、淺

10、表淋巴結腫大、皮疹、血異常淋巴細胞明顯增多，應考慮傳染性單核細胞增多癥黃疸伴隨癥狀與體征與常見疾病肝細胞性黃疸發熱、黃疸、多系統（消化、呼吸、血液、神經系統等）損害表現，要考慮巨細胞性包涵體病有稽留熱、表情淡漠、相對脈緩，肝脾腫大、皮疹時出現黃疸應考慮傷寒性肝炎其他全身性感染性疾病如敗血癥、結核等也可引起黃疸黃疸伴隨癥狀與體征與常見疾病肝細胞性黃疸嚴重右心衰時出現黃疸應考慮心源性黃疸甲亢時出現黃疸應考慮甲亢性黃疸肝炎后出現長期間歇性黃疸，間接膽紅素升高為主，勞累、感染和飲酒可使黃疸出現或加深，無家族史，肝功能正常，肝活檢正常，應考慮肝炎后高膽紅素血癥黃疸伴隨癥狀與體征與常見疾病肝內阻塞性黃疸病

11、毒性肝炎標志物陽性，出現皮膚瘙癢、大便顏色變淺或出現白陶土樣大便，肝脾腫大，應考慮膽汁淤積型病毒性肝炎反復發作數周至數月的黃疸，伴有嚴重皮膚瘙癢，呈自限性，應考慮良性復發性肝內膽汁淤積癥妊娠后期出現黃疸，伴有皮膚瘙癢而全身情況良好，應考慮妊娠肝內膽汁淤積癥黃疸伴隨癥狀與體征與常見疾病肝內阻塞性黃疸有生食或半生食魚、蝦史，發熱、腹痛、黃疸、肝腫大、消化不良或神經衰弱等，應考慮中華支睪吸蟲病近期內有服用氯丙嗪、甲磺丁脲、甲基睪丸酮、磺胺等后出現黃疸，伴有乏力、納差、腹脹、皮膚瘙癢，應考慮藥物引起的肝內膽汁淤積黃疸伴隨癥狀與體征與常見疾病肝內阻塞性黃疸中年婦女，長期阻塞性黃疸，皮膚瘙癢，肝脾腫大，應

12、考慮原發性膽汁性肝硬化男性患者，慢性進行性阻塞性黃疸，肝脾腫大，伴有自身免疫病的表現如潰瘍性結腸炎等，應考慮原發性硬化性膽管炎黃疸伴隨癥狀與體征與常見疾病肝內阻塞性黃疸反復發作的右上腹隱痛或絞痛，呈波動性黃疸，應考慮到肝內膽管結石的可能肝硬化患者發生皮膚瘙癢，大便呈白陶土色，提示阻塞性黃疸的改變時，應考慮肝管內阻塞性肝癌黃疸伴隨癥狀與體征與常見疾病肝外阻塞性黃疸高熱伴有寒戰和右上腹疼痛，全身情況重，甚至出現休克，應考慮重癥膽管炎陣發性右上腹隱痛或絞痛，伴有膽囊腫大，要考慮膽石癥厭食、乏力、消瘦同時伴有上腹部持續性鈍痛，黃疸進行性加重，應考慮胰頭癌上腹或右上腹持續性隱痛，黃疸進行性加重，可伴有上

13、消化道出血、發熱、貧血等，上腹或右上腹可觸及包塊，應考慮壺腹周圍癌黃疸伴隨癥狀與體征與常見疾病肝外阻塞性黃疸10歲以下的兒童出現間歇性腹痛、黃疸和上腹部包塊，發作期伴發熱、惡心、嘔吐等，應考慮先天性膽總管囊腫十二指腸降部后壁潰瘍急性期發生黃疸，應考慮后壁的穿透性潰瘍或局部穿孔影響膽總管使其移位、受壓、狹窄，或乏特氏乳頭水腫、Oddis括約肌反射性痙攣、潰瘍面分泌物阻塞乳頭開口，造成梗阻性黃疸可能黃疸伴隨癥狀與體征與常見疾病肝外阻塞性黃疸有膽道疾病或酗酒史，突發上腹部持續性劇痛、惡心、嘔吐、發熱和腹脹，繼而出現休克、黃疸、多臟器功能衰竭，應考慮急性出血壞死性胰腺炎有膽道疾病或酗酒史，反復發作性上腹痛，消化不良、黃疸、消瘦、腹塊或糖尿病等，應考慮慢性胰腺炎黃疸伴隨癥狀與體征與常見疾病肝外阻塞性黃疸60歲以上