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文檔簡介

PAGE PAGE 1文件編號：XXSPS-06-ZD01-001版 本：1.0檔案編號：勞動者個人職業健康監護檔案單位：姓名：性別： 建檔時間： 勞動者個人信息卡檔案號：姓名性別照片籍貫婚姻文化程度嗜好參加工作時間身份證號職業史及職業病危害接觸史起止時間工作單位工種接觸職業病危害因素防護措施年月日至年月日年月日至年月日年月日至年月日年月日至年月日既往病史疾病名稱診斷時間診斷醫院治療結果備注年月日年月日年月日年月日職業病診斷職業病名稱診斷時間診斷醫院診斷級別備注年月日年月日年月日年月日注：本表出自職業衛生檔案管理規范（安監總廳安健2013171號）職業健康檢查情況表上 崗 前 檢 查 情 況檢查日期結 論檢查機構在 崗 期 間 檢 查 情 況檢查日期結論檢查機構復查項目復查結論復查機構離 崗 時 檢 查 情 況檢查日期結論檢查機構作業場所職業病危害因素檢測情況表作業場所名 稱檢測日期檢測結論檢測機構復測日期復測結論復測機構職業病診療情況表診 斷 情 況診斷日期職業病種類診斷機構治 療 情 況治療日期病 情處 方治療機構主治醫師

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