1、肝性腦病Hepatic Encephalopathy概念病因和發病機制臨床表現實驗室和其他檢查診斷和鑒別診斷治療 主要內容 概 念 肝性腦病又稱為肝昏迷（hepatic coma） 是嚴重的肝病引起的以代謝紊亂為基礎的 神經、精神綜合征，其主要的臨床表現為 意識障礙、行為失常和昏迷。 病因和發病機制病因 各型肝硬化 門體分流手術 重癥病毒性肝炎 中毒性肝炎 藥物性肝病 原發性肝癌 妊娠期急性脂肪肝 嚴重膽道感染 主要其次少見 氨中毒學說 假性神經遞質與氨基酸不平衡學說 -氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）復合體學說 胺、硫醇和短鏈脂肪酸的協同毒性作用 星形細胞功能異常學說 其他學說 病因和發

2、病機制 氨的形成 血循環彌散至腸道的尿素和食物中的蛋白質在腸菌的作用下分解生成氨 病因和發病機制 氨中毒學說 （一）NH4NH3H+OH+pH值6 排出體外pH值6 大量入血門-體分流 體循環 中樞神經系統 氨對中樞神經的毒性作用 干擾腦的能量代謝抑制丙酮酸脫氫酶活性影響乙酰輔酶A的生成干擾腦的三羧酸循環NH3 + -酮戊二酸 谷氨酸、谷氨酸 + NH3 谷胺酰胺，谷胺酰胺可導致星形細胞腫脹、腦水腫-酮戊二酸是三羧酸循環重要的中間產物，減少則腦細胞能量供應不足谷氨酸是大腦重要的興奮性神經介質氨還直接干擾神經傳導而影響大腦的功能谷胺酰胺合成酶-酮戊二酸、ATP 病因和發病機制 氨中毒學說 （一）

3、氨中毒的誘發因素上消化道出血：腸腔內血液分解成氨低鉀性堿中毒：細胞外液H+減少，有利于NH3通過血腦屏障低血容量與缺氧：低血容量導致腎前性氮質血癥，使血氨增高 缺氧將氨合成谷氨酸和谷氨酰胺的能力下降，而且對氨 毒性作用的耐受性也下降高蛋白飲食：腸內產氨增多便秘：有利于毒性產物吸收感染：促進組織分解產氨，高熱、脫水、休克造成腎前性氮質血癥及缺氧其他：麻醉、鎮靜、鎮痛、催眠等類藥物抑制大腦呼吸中樞造成缺氧 低血糖導致腦內去氨活動停滯，氨毒性增加 病因和發病機制 氨中毒學說 （一）多巴胺、去甲腎上腺素、谷氨酸、門冬氨酸、乙酰膽堿 病因和發病機制 （二）假性神經遞質與氨基酸不平衡學說-羥酪胺酪 氨 酸

4、酪 胺-羥化酶脫羧酶苯丙氨酸苯乙胺苯乙醇胺假性神經遞質神經傳遞障礙意識障礙、昏迷興奮性神經遞質抑制性神經遞質正常平衡肝衰芳香族氨基酸（AAA）苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸支鏈氨基酸（BCAA） 纈氨酸、亮氨酸、異亮氨酸 病因和發病機制 （二）假性神經遞質與氨基酸不平衡學說BCAA/AAA = 33.5 : 1肝衰胰島素 BCAA進入骨骼肌血中BCAABCAA/AAA1BCAA與AAA競爭通過血腦屏障，AAA假性神經遞質大腦抑制 病因和發病機制 （三） -氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）復合體學說GABA/BZ復合體GABABZ巴比妥類Cl-進入突觸后神經元神經傳導抑制鎮靜安眠藥胺、硫醇和短鏈脂

5、肪酸的協同毒性作用 病因和發病機制 （四）二甲基亞砜肝臭長鏈脂肪蛋氨酸意識模糊定向力喪失昏睡和昏迷肝性腦病細菌甲 基 硫 醇短鏈脂肪酸氨細菌星形細胞功能異常學說 病因和發病機制 （五）肝功能失代償期星形細胞受損氨、神經元內活性谷氨酸谷氨酰胺合成酶活性谷氨酸能突觸異常肝性腦病 病因和發病機制 （六） 其他學說錳離子直接損傷腦組織影響5-羥色胺、去甲腎上腺素、-氨基丁酸導致多巴胺氧化多巴胺減少錐體外系癥狀5-羥色胺降解5-羥基吲哚乙酸睡眠節律紊亂內源性阿片系統-內啡肽神志改變因原有肝病的性質、肝細胞損害的程度以及誘因的不同而不一致 臨床表現急性肝性腦病：見于暴發性肝炎所致的急性肝功能衰竭，誘因不明

6、 顯，起病數日即昏迷甚至死亡，可無前驅癥狀慢性肝性腦病：門體分流性肝性腦病，由于門體分流和慢性肝衰所 致，常見于肝硬化和（或）門體分流手術后，以反 復意識障礙為突出表現，常有誘因亞臨床或隱性肝性腦病：無肝性腦病表現，腦電圖、特殊智力定量 檢查、誘發電位異常 臨床表現 分類 根據意識障礙程度、神經系統表現和腦電圖（EGG）改變，分為四期一期（前驅期）：輕度性格改變和行為失常，應答尚準確，但吐字不 清或緩慢。可有撲翼樣震顫。EGG輕度改變或正常二期（昏迷前期）：嗜睡、晝睡夜醒，定向力喪失，以意識錯亂、理 解力、計算力下降，行為失常。存在撲翼樣震顫， 有明顯的神經系統體征。EGG有特征性異常 臨床表

7、現 分期三期（昏睡期）：昏睡但能喚醒，常有意識不清及幻覺，理解 力和計算力喪失。撲翼樣震顫存在，肌張力 增高、腱反射亢進、可引出踝陣攣及 Babinski征。EGG異常四期（昏迷期）：神志完全喪失，不能喚醒。淺昏迷、深昏迷。 撲翼樣震顫無法引出，可出現陣發性驚厥、 踝陣攣和喚起過度。EGG明顯異常 臨床表現 分期以上各期的分界不很清楚，前后期臨床表現可有重疊血氨：慢性肝性腦病多，急性多正常血清氨基酸：支鏈氨基酸，游離色氨酸腦脊液：谷氨酰胺和色氨酸腦電圖檢查：節律變慢，由正常的節律（813次/秒）變為節律 （47次/秒），二期肝性腦病出現波（15次/秒）， 三期肝性腦病出現三相波誘發電位：軀體感

8、覺誘發電位（SEP）診斷亞臨床肝性腦病價值較大心理智能測驗：對于診斷早期肝性腦病包括亞臨床肝性腦病最有價 值，常規使用的是數字連接試驗和符號數字試驗 實驗室和其他檢查主要診斷依據嚴重肝病和/或廣泛門體側支循環精神紊亂、昏睡或昏迷有肝性腦病的誘因明顯的肝功能損害或血氨增高，撲翼樣震顫和典型的腦電圖 改變有重要參考價值。心理智能測驗可發現亞臨床肝性腦病 鑒別診斷與精神病和其他可引起昏迷的疾病相鑒別 診斷和鑒別診斷及時控制上消化道出血和感染避免快速、大量排鉀利尿和放腹水糾正水、電解質和酸堿平衡失調禁用巴比妥類、苯二氮卓類鎮靜劑，必要時可用 異丙嗪、撲爾敏等抗組胺藥代替睡眠節奏紊亂者可在睡前口服褪黑素

9、治 療 一、消除誘因調整飲食：開始數日禁食蛋白質，以碳水化合物為主，補充足量 維生素B、C、K及微量元素。神清后逐步增加蛋白質 至0.81.0g/kgd，以植物蛋白為最好清除腸道含氮物質：生理鹽水或弱酸性溶液灌腸、硫酸鎂導瀉口服不吸收雙糖降低結腸pH值：乳果糖、乳梨醇口服分解為乳酸 和醋酸口服抗生素抑制腸道細菌生長：存在爭議調整腸道微生態環境：乳酸桿菌、腸球菌、雙歧桿菌、酪酸桿菌 等，抑制產生尿素酶的細菌并酸化腸道治 療 二、減少腸內毒物的生成和吸收治 療 三、促進氨的代謝清除鳥氨酸門冬氨酸：鳥氨酸增加氨基甲酰磷酸合成酶、鳥氨酸氨基甲酰轉移 酶活性，促進尿素合成。門冬氨酸促進谷氨酰胺合成酶 活

10、性，促進氨的利用而降低血氨鳥氨酸-酮戊二酸： -酮戊二酸增加谷氨酰胺合成酶活性，且能與氨結 合生成谷氨酸谷氨酸鈉或谷氨酸鉀：谷氨酸與氨結合生成谷氨酰胺而降低血氨精氨酸：促進鳥氨酸循環而降低血氨，適用于pH值偏高伴低鉀、低鈉患者苯甲酸鈉：與腸內甘氨酸或谷氨酰胺結合形成馬尿酸而降低血氨苯乙酸鈉：與腸內谷氨酰胺結合形成苯乙酰谷氨酰胺而降低血氨治 療 四、糾正氨基酸代謝紊亂氨基酸混合液（支鏈氨基酸為主）可以糾正氨基酸代謝不平衡，抑制假神經遞質形成，改善患者氮平衡五、GABA/BZ復合受體拮抗劑氟馬西尼阻斷BZ類物質與其受體結合，迅速改善肝性腦病癥狀六、其他治療肝性腦病的藥物L-肉堿、依地酸二鈉、對氨基

11、水楊酸鈉、納絡酮、納曲酮等七、改善腦水腫 甘露醇或高滲葡萄糖脫水八、人工肝九、肝移植治 療 近代人工肝分型分 型主 要 技 術功 能I型 (非生物型)血液透析/濾過血液/血漿灌流解毒功能為主II型 (中間型)血漿置換清除毒性物質補充生物活性物質III型 (生物型)體外生物反應裝置生物合成及轉化IV型 (混合型)III型與 I型, II型的結合兼有I型, III型功能非生物型人工肝The Metabolic Mass Hypothesis基于代謝物質假說對衰竭的肝臟提供暫時的代謝支持, 部分替代肝功能The Toxin Hypothesis基于毒素假說利用有效的血液凈化手段, 清除肝衰竭體內蓄積的相關毒素102 103 104 105 106 血 液 濾 過 血 液 灌 流 血 漿 置換 血 液 透 析 清 除 方 法血液凈化清除物質分子量范圍不同血液凈化手段清除物質各有側重膜孔徑0.040.05 , MW1 500D膜孔徑0.10 , MW5 000D膜孔徑0.2006.0 , MW3 000 000D重肝及肝性腦產生相關 毒素水溶性毒素(小分子物質)NH3 , GABA白蛋白結合毒素 (大分子物質)硫醇, 酚類, 吲哚類假性神經傳導介質(苯乙醇胺)芳香族氨基酸, 中鏈飽和脂肪酸大量膽紅素蓄積膽紅素, 膽汁酸潛在的