1、有機磷中毒（敵百蟲）護理目標1掌握有機磷中毒的病因 2掌握有機磷中毒的臨床表現 3掌握有機磷中毒的護理措施、治療及急救原則。4學會查看膽堿酯酶和動脈血氣重點分析內容1有機磷中毒的臨床表現2該病人存在的護理問題及相關護理措施3有機磷中毒的急救原則4有機磷中毒的健康宣教擬定的問題1中間綜合征的定義？2有機磷中毒的病因？3有機磷中毒的臨床表現？4膽堿能的分級？5如何做到現場急救？患者的病史 患者，女性，62歲，既往有高血壓病史5年余，未規則服藥，血壓控制情況不詳，否認糖尿病、肝病、腎病、肝病、心臟病史。 因”自將敵百蟲（粉末）塞入陰道后2天”入院?；颊?天前因陰道不適自將敵百蟲塞入陰道治療后出現出汗

2、、流涎、腹痛及肌肉抽搐等不適，無發汗、腹瀉、黑便、胸悶、腹痛、神志不清、大小便失禁，于當地醫院予“阿托品針3mg、氯解磷定1mg”及補液治療后于2012.2.21日轉我院治療，急診予陰道沖洗后，擬定“有機磷中毒（敵百蟲）”予留觀。急診繼續予長托寧針抗膽堿及氯解磷定是膽堿酯酶復活及補液對癥治療。期間患者突發胸悶、呼吸費力，經吸氧不能糾正，考慮“中間綜合征”，故予氣管插管及機械通氣等處理，經上述處理后，患者生命體征尚穩定，末次復查膽堿酯酶876U/L。因患者仍無法脫機，為求進一步治療，急診擬“有機磷中毒（敵百蟲）高血壓”收住我科 . 體格檢查 體溫36.3 ，脈搏79次/分，呼吸15次/分，氣管插

3、管接機械通氣下SPO2約98%，血壓109/65mmHg，力月西鎮靜下Ramsay評分5分，皮膚、鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，約3mm，對光鈍，鎖骨上淺表淋巴結未及，兩側呼吸音稍粗，未聞及明顯干濕羅音，心律尚齊，腹平軟，壓痛、反跳痛不配合，移動性濁音陰性，腸鳴音無亢進，雙下肢無浮腫，腋下無明顯出汗，未見肌肉震顫。輔助檢查2012.2.21全腹CT示：所示腹腔內諸小腸腸腔積液擴張，盆腔少量積液，生化：肌酸激酶2318U/L,CK-同工酶141U/L，膽堿酯酶：413U/L.初步診斷有機磷中毒（敵百蟲）中間綜合征高血壓診療計劃1ICU單元治療，特級護理，心電監護，機械通氣。2完善各項檢查，如血常

4、規，血生化，血氣分析等，監測膽堿酯酶。3潘妥洛克針抑酸，氨溴索化痰，氯解磷定膽堿酯酶付能吉，以及補液支持等治療。4嚴格觀察神志瞳孔變化，全身出汗以及肌肉震顫等情況。5病情危重，告知家屬，病情匯報尤榮開主任醫師，視病情變化及時調整醫囑。 治療經過 2012-2-23 9:30 患者力月西作用下呈鎮靜狀態，GCS評分2+1+5=8分，經口氣管插管接呼吸機輔助通氣呼吸平穩，末梢氧飽和度94-100%。查體：患者鎮靜狀態，晨測體溫38.0（腋溫），皮膚、鞏膜無黃染，晨測體溫38 ，全身無明顯出汗，未見肌顫，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，光反射遲鈍，雙肺呼吸音粗，未聞及散在明顯干濕羅音，腸鳴音正常，予

5、瑞先鼻飼。2012-2-24 9:35 患者力月西作用下呈鎮靜狀態，鎮靜評分4分，經口氣管插管接呼吸機輔助通氣呼吸平穩，末梢氧飽和度95-100%。體溫36.9-38 ,血壓99-133/60-80mmHg,查體：全身無明顯出汗，未見肌顫，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，光反射可，雙肺呼吸音粗，未聞及散在明顯干濕羅音。 2012-3-3 8:50患者意識清，吸氧下飽和度為97%，呼吸28次/分，體溫不高，血壓可。2012-3-4 9:04患者神志清，焦慮不安，昨血壓、心率、呼吸基本穩定，痰多，訴有口渴，昨氣管導管培養到大腸埃希菌和陰溝腸桿菌，藥敏提示前者特治星耐藥，后者特治星敏感，患者血象及C

6、RP升高，故肺部感染明確?；颊吣蛄可?，訴有口渴，考慮容量不足，囑患者多飲開水補充血容量。2012-3-5 9:09患者神志清，焦慮不安，昨無創呼吸機輔助通氣下，飽和度基本維持在96%以上，血壓、心率、呼吸基本正常，痰多，訴有口渴，今嘗試無創脫機治療。2012-3-6 8:27患者意識清，仍有焦慮，自訴呼吸費力，昨夜見無創通氣下末梢氧飽和度維持在95%以上，心率、血壓平穩，于2012-3-6轉出。P2 護理診斷：2-22清除呼吸道無效 相關問題：與氣管插管及呼吸肌無力有關 預期目標：保持呼吸道通暢，呼吸平穩無誤吸。護理措施： 1.給予呼吸機氣道濕化輔助通氣。2.及時吸痰(Q2H),必要時用NS濕

7、化吸痰 。 3.定時翻身拍背(Q2H),或者一天多次胸部中頻治療 。 4.遵醫囑給予氨溴索化痰。 護理評價：2-29患者能有效排除痰液， 保持呼吸道通暢。 P1護理診斷：2-22低效型呼吸型態 相關問題：與中毒導致呼吸肌無力有關 預期目標：患者呼吸平穩 護理措施： 1.遵醫囑予呼吸機輔助通氣。 2.遵醫囑給藥，改善呼吸肌麻痹狀況。 3.密切觀察患者的呼吸及SPO2的狀況,病情穩定時可考慮撥出氣管插管, 恢復自主呼吸。護理評價；3-6患者拔除無創呼吸機。P6護理診斷：2-25語言溝通障礙 相關問題：與氣管插管致聲帶發音障礙有關。 預期目標：能和患者進行簡單的溝通 護理措施：1.根據病人需要給與紙

8、筆、圖畫板。 2.教給病人簡單的手語 3.以熱情和藹的態度耐心與病人進行交流。 護理評價：2-29患者能夠進行簡單的交流。 P7護理診斷：3-4 恐懼 相關問題：與患者對病情的擔憂及無家屬陪伴有關。 預期目標：患者的恐懼情況有所緩解 護理措施：1. 跟病人講解病情狀況。 2. 操作時動作要輕柔，熟練。 3. 讓病人家屬及時給予心里安慰。 護理評價：3-6患者焦慮癥狀有所緩解。P8護理診斷：3-1潛在并發癥：非計劃性拔管 相關問題：與氣管插管造成的不適及焦慮有關 預期目標：患者 沒有自行拔管 護理措施：1. 用約束帶限制病人的拔管行為，并要及時觀察腕部的血運情況。 2.向病人解釋插管的重要性。

9、3.管道要安置妥當。 護理評價：3-1患者沒有自行拔管。中間綜合征的定義：中間綜合征（IMS）多發生于中毒后24-96h（或2-7天），在膽堿能危象和遲發性多神經病之間，故稱中間綜合征。 表現以肌無力最為突出表現，為抬頭困難、肩外展及髖屈曲困難；眼外展及眼球活動受限，眼瞼下垂，睜眼困難，可有復視；顏面肌、咀嚼肌無力、聲音嘶啞和吞咽困難；呼吸肌麻痹則有呼吸困難、頻率減慢、胸廓運動幅度逐漸變淺，進行性缺氧致意識障礙、昏迷以至死亡。遠端肢體肌力、肌張力正常，無肌顫。在進行性缺氧發生之前意識正常，無感覺障礙。當呼吸肌麻痹時，大多數患者膝反射和跟腱反射減退或消失。全血或紅細胞膽堿酯酶活性明顯低于正常。該

10、綜合征一般持續2-20天，個別可長達1個月。此類病變主要見于經口中毒的重癥患者，多見于含二甲氧基的化合物，如倍硫磷、樂果、氧樂果等。 反跳是指出現急性有機磷中毒病情緩解后27天突然病情反復，表現為面色蒼白、大汗、肌顫、瞳孔縮小、胸悶、血壓升高、心率減慢、肺部出現濕羅音等，而無顱神經麻痹表現。“反跳”的機制：目前不很清楚，可能與洗胃不徹底，殘留毒物連續吸收，阿托品減量太快或停藥過早，復能劑用量不足或超大量用藥，短期內輸入大量葡萄糖液稀釋了血中有活性的膽堿酯酶及阿托品濃度以及農藥在體內氧化后毒性加劇等有關 ，治療以加大阿托品用量為主， ；猝死可能系有機磷對心臟的第期毒性作用，心肌纖維受到強烈而不均

11、勻的交感刺激，表現為Q-T間期延長，尖端扭轉型室性心動過速等。連續心功能監測，給予能量合劑、肌苷及腎上腺皮質激素等可以預防，猝死出現后應立即進行心肺復蘇，絕不能放棄 。有機磷中毒的病因：有機磷農藥可因食入、吸入或經皮膚吸收而中毒。小兒中毒原因多為：誤食被有機磷農藥污染的食物（包括瓜果、蔬菜、乳品、糧食以及被毒死的禽畜、水產品等）；誤用沾染農藥的玩具或農藥容器；不恰當地使用有機磷農藥殺滅蚊、蠅、虱、蚤、臭蟲、蟑螂及治療皮膚病和驅蟲，母親在使用農藥后未認真洗手及換衣服而給嬰兒哺乳；用包裝有機磷農藥的塑料袋做尿墊，或用噴過有機磷農藥的田頭砂土填充土包褲代替尿墊等；兒童亦可由于在噴過有機磷農藥的田地附

12、近玩耍引起吸入中毒。 診斷依據： 1.病史確定有接觸食入或吸入有機磷殺蟲劑歷史。 2.中毒癥狀出現中毒癥狀其中以大汗、流涎、肌肉顫動、瞳孔縮小和血壓升高為主要癥狀。 確定有接觸食入或吸入有機磷殺蟲劑歷史。 皮膚接觸農藥吸收致中毒者起病稍緩慢，癥狀多不典型，須仔細詢問病史，全面體檢有無皮膚紅斑水皰，密切觀察臨床演變協助診斷。 3.嘔出物或呼出氣體有蒜臭味。 4.實驗室檢查：血液膽堿酯酶活性測定顯著低于正常。 5.有機磷化合物測定將洗胃洗出的胃內容物、嘔吐物或排泄物作有機磷分析。 1.中國的農藥分類：有機磷農藥是農業常用的殺蟲劑，對人體有一定的毒性，目前國內生產的農藥有幾十種，按其毒性分三大類：（

13、1）劇毒類：對硫磷(parathion1605）、內吸磷（1059）、甲拌磷(thimet）。 （2）高毒類：甲基對硫磷、敵敵畏(dichlorphos）、樂果(rogor）（中度毒性）、 樂果敵百蟲(dipterex）（中度毒性）等。 （3）低毒類：馬拉硫磷(karbofos）、敵百蟲、樂果。 2.進入人體途徑：有機磷可經消化道、呼吸道或皮膚3個途徑進入人體，也有二次中毒。可為單獨、家庭或集體中毒。 （1）從消化道途徑進入機體：誤食被農藥污染的食物；乳母在噴灑農藥后未洗手，換衣服就給嬰兒哺乳，造成嬰兒中毒；自殺或投毒。 （2）經皮膚吸收：用有機磷殺蟲劑滅虱、蚤噴灑時污染了皮膚或黏膜。 （3）

14、吸入途徑：兒童在剛噴灑過農藥的田里玩耍；在農藥倉庫中停留均可中毒。 急性有機磷中毒發病時間與毒物品種、劑量和侵入途徑密切相關。經皮膚吸收中毒，一般在接觸26d扣發病，口服毒在10min至2h內出現癥狀。一旦中毒癥狀出現后，病情迅速發展。1、毒蕈堿樣癥狀這組癥狀出現最早，主要是副交感神經末梢興奮所致，類似毒蕈堿作用，表現為平滑肌痙攣和腺體分泌增加。臨床表現先有惡心、嘔吐、腹痛、多汗、尚有流淚、流涕、流涎、腹瀉、尿頻、大小便失禁、心跳減慢和瞳孔縮小。支氣管痙攣和分泌物增加、咳嗽、氣急，嚴重患者出現肺水腫。2、中樞神經系統癥狀中樞神經系統受乙酰膽堿刺激后有頭暈、頭痛、疲乏、共濟失調、煩躁不安、詭妄、

15、抽搐和昏迷。樂果和馬拉硫磷口服中毒后，經急救后臨床癥狀好轉，可在數日至一周后突然再次昏迷，甚至發生肺水腫或突然死亡。癥狀復發可能與殘留在皮膚、毛發和胄腸道的有機磷殺蟲藥重新吸收或解毒藥停用過早或其他尚未闡明的機制所致。治療 ： 接觸中毒者應迅速脫去污染的衣服，用大量的清水反復沖洗皮膚和黏膜。吸入毒氣時應將病人移到空氣清潔的環境，必要時吸氧，有窒息者應行氣管插管和機械通氣。誤服農藥者要及時洗胃。因為有機磷農藥（除敵百蟲外）易在堿性溶液中分解失效，故可用2%4%碳酸氫鈉溶液洗胃，也可用生理鹽水或清水洗胃。由于有機磷農藥中毒時可延長胃排空時間，故洗胃時間不受限制，應反復、多次、徹底的清洗，直至洗出液

16、無味為止。洗胃結束前由胃管內灌入硫酸鎂導瀉，忌用油類瀉藥。重癥病兒應安置在監護病房（室），有專人守護，定時測生命體征，注意瞳孔的變化。 一般護理措施：1. 病情觀察有機磷農藥中毒病情變化快，因此，應密切觀察病情，定時測量生命體征，注意觀察意識、瞳孔和尿量的變化，了解全血膽堿酯酶活力測定的結果，便于掌握治療和護理的效果，并向醫生報告。2. 清除毒物的護理洗胃時應注意觀察洗胃液及腹部情況，洗胃后若保留胃管，遵醫囑定時洗胃，觀察洗胃液有無蒜臭味，向醫生報告，以決定胃管保留時間。噴灑農藥中毒者除脫去衣物用清水沖洗皮膚外，還應注意指甲縫隙、頭發是否清洗過，避免遺留毒物，引起病情反復。 3. 保持呼吸道通

17、暢昏迷者肩部要墊高，以保持頸部伸展，防止舌后墜，定時吸痰，松解緊身內外衣，一旦出現呼吸肌麻痹，應及時報告醫生并準備人工呼吸機。呼吸困難者應持續吸氧。 4. 注意藥物副作用的觀察遵醫囑給予阿托品及膽堿酯酶復活劑，用藥期間要注意其副作用。要觀察阿托品化的表現，注意與阿托品中毒的鑒別。做好給藥、輸液及藥物反應的記錄。5. 做好生活護理并預防感染對昏迷病人要作好口腔、皮膚護理，定時翻身拍背。吸痰是要注意吸痰管一次性操作，定期消毒吸痰管，避免交叉感染。6.加強心理護理有機磷中毒的一個重要原因是病人服毒自殺。所以待病人蘇醒后，醫護人員應針對服毒原因給予安慰，關心體貼病人，不歧視病人，為病人保密，讓家屬多陪

18、伴病人，使病人得到多方面的情感支持。 有機磷中毒急救心進展： 1 呼吸功能的保護呼吸功能的保護包括呼吸道和肺兩方面，主要有早期搶救洗胃時防窒息、肺水腫、防吸入性肺炎和防吸入后肺吸收中毒的發生，應以預防為主，凌永體等5研究發現，對重癥中毒患者在實施氣管插管后再洗胃對呼吸功能的保護有重要意義。其二是后期重癥病人的呼吸道和肺的繼發感染，加強呼吸道管理和預防為主是預防和避免此情況發生的關鍵，對于繼發的肺不張和肺部感染， 纖維支氣管鏡吸痰及灌洗具有良好的診治效果 2呼吸功能衰竭是AOPP死亡的主要原因，無論是周圍性呼吸衰竭、中樞性呼吸衰竭或混合性呼吸衰竭，還是中間綜合征，一旦發生，若不能迅速建立人工氣道進行呼吸支持，病人將迅速出現循環衰竭或多器官功能障礙，因此，我們認為維持患者的呼吸功能不僅是救治AOPP中毒的重要措施，也是解毒藥物發揮療效的基礎 。高全杰等 研究表明機械通氣是支撐患者度過呼吸衰竭難關的基礎， 是急救成功的先決條件。而呼吸功能的支持包括迅速建立通暢的氣道和有效的人工呼吸， 研究發現，在病人呼吸衰竭的早期