1、 疾病相關知識問題討論病史介紹主訴:1小時余前在騎摩托車時不慎摔傷，當即感頭痛，面部疼痛，伴頭面部出血，量較大。一開始自述左眼無光感，后又訴有光感，不能辨認手指數。既往史帕金森綜合癥病史20余年。左側股骨頸骨折1年無煙酒等不良嗜好已婚現病史1患者，徐維正，男，79歲，因咳嗽，咳痰5天，腹瀉，四肢浮腫2天于7月12號收入肺病科，晚17時出現神志不清，皮氧下降50-60%，請我科醫生會診，對癥處理，氣管插管，為進一步治療收入我科。2T38.4 P109 R18 BP 12979 患者神志不清，雙側瞳孔對等0.25對光反應存在，兩肺呼吸音粗，全身消瘦明顯，四肢浮腫，尾骶部大腿根部多發度褥瘡，入科后于

2、重癥監護特級護理，機械通氣，抗炎.防止感染，褥瘡換藥對癥治療313號 ：T36-37神志不清，流質飲食，能全力500鼻飼，排空好，血壓8050于使用去甲腎4+多巴酚丁胺20 .14號輸血漿400毫升， 置右股靜脈 體內深度15,15號停用升壓藥，18號輸紅懸2單位，19號輸血漿200毫升，無不良反應，自備白蛋白。化驗：血氣血氣PHPO2PCO2HCO2LAE7-137.5027627.92.41.317-157.4941.230.11.897-167.5455734.930.51.567-187.54952.936321.557-19227.5327.44232.4-73.160.449.62

3、831.71.74-1.30化驗：血常規血氣WBCRBCHGB白蛋白肌酐7-133.122.928117.4367-144.462.9882397-154.192.9781257-184.032.496919307-22疾病相關知識2、皮褶厚度（skinfold thickness）反映皮下脂肪含量三頭肌皮褶厚度（TSF） triceps skinfold thickness測量方法：肩胛骨肩峰至尺骨鷹嘴連線中點以上2cm，以皮褶厚度計測量參考值：男性8.3mm，女性15.3mm 低于90%為異常3、上臂圍（AC）和上臂肌圍（AMC）反映體內蛋白質貯存水平，與血清白蛋白相關上臂圍：上臂自然下垂

4、，取上臂中點，用軟尺測量上臂肌圍（arm muscle circumference） AMC(cm)AC(cm)3.14TSF(cm)AMC參考值：男24.8cm, 女21.0cm, 90%為異常營養不良的判斷蛋白質-能量營養不良的判斷（體重、CHI及其他人體測量指標）蛋白質營養不良的判斷（血清白蛋白、免疫功能）混合型營養不良的判斷（骨骼肌與內臟蛋白質均）其他綜合判斷（簡易評定、營養評定指數） 營養不良理想體重在營養不良病人中能量消耗應按理想體重計算營養的配置喂養管的護理患者的護理評估患者情況，確定合理的營養方案掌握腸內營養開始時間選擇合適的臥位口腔護理保持鼻腔的通暢準確記錄出入量注意營養液的

5、濃度與總量應逐漸增加調解營養液的輸注速度腸內營養的護理腸內營養的護理 時間（h) 速度（ml/h) 滴數/min第1天 06 25 10 624 50 15 第2天 06 75 25 612 100 35 1224 100 35第3天 100 35第4天 100 40嚴重營養不良患者的腸內營養方案National Pressure Ulcer Definition 壓瘡定義壓瘡是皮膚或皮下組織由于壓力，或復合有剪切力或/和摩擦力作用而發生在骨隆突處的局限性損傷有很多相關因素或影響因素與壓瘡發生有關但這些因素所起的重要性有待于探索 Would Council of Enterostomal Th

6、erapists Journal，2007,27(3):30-31臨床護理工作中常見的皮膚問題壓瘡分期判斷標準期期期期可疑的深部組織損傷（SDTI）難以分期的深部壓瘡（Unstagebal）期(Stage )在骨隆突處的皮膚完整伴有壓之不褪色的局限性紅斑受損部位與周圍相鄰組織比較，有疼痛、硬塊、表面變軟、發熱或者冰涼股骨大轉子期壓瘡期(Stage) 部分皮層缺失表現為一個淺的開放性潰瘍伴有粉紅色的傷口床（創面）無腐肉也可能表現為一個完整的或破裂的血清性水皰背部期壓瘡背部期壓瘡期(Stage) 全層組織缺失可見皮下脂肪暴露但骨頭、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在但組織缺失的深度不明確可能包含有潛行和隧

7、道清創前難以分期清創后期壓瘡期(Stage)全層組織缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露傷口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潛行或隧道尾骶部期壓瘡（肌腱、骨外露）骨、肌腱外露、有腐肉和焦痂Braden評分表 4-23分表示潛在壓瘡危險，16分表示病人處于危險中預防潮濕的誤區使用烤燈等使皮膚干燥組織細胞代謝及需氧量增加進而造成細胞缺穴、甚至壞死。 涂抹凡士林等油性劑無透氣性，亦無呼吸功能，其水分蒸發量維持在一個較低水平上，遠低于正常皮膚的水分蒸發量，導致皮膚浸漬。期壓瘡的敷料選用1.改善局部供血供氧。2.減少摩擦，減輕局部壓力。3.吸收皮膚分泌物，保持皮膚的PH值。4.維持適宜溫度。透明貼潰瘍貼滲液吸收貼皮膚保護膜期壓瘡的敷料選用1.未破的小水皰（直接小于5mm）2.大水皰（直接大于5mm）3.真皮層受損，滲液多的4.小潰瘍 -期壓瘡的敷料選用性存在硬痂-可外科清創或水膠體敷料蓋于傷口上（24-48h可使痂皮軟化）。滲液多，黃色壞死組織覆蓋的傷口水凝膠（清創）+泡沫敷料；美鹽或藻酸鹽等吸收敷料+紗布或泡沫類敷料或泡沫銀敷料（疑有或已經存有感染的傷口）。紅色期