1、循環(huán)系統(tǒng)合理用藥 合理用藥就是以當(dāng)代藥物和疾病的系統(tǒng)知識和理論為基礎(chǔ)，安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)厥褂盟幬铩?近年來,隨著人們自我保健意識的增強(qiáng)和藥物品種的迅猛增加,濫用藥物造成的嚴(yán)重?fù)p害屢有報(bào)道。 衛(wèi)生部曾公布數(shù)字顯示，我國每年因藥物不良反應(yīng)死亡20余萬人，其中因?yàn)E用抗生素死亡人數(shù)達(dá)到9萬人。而同期，歐盟因?yàn)E用抗生素死亡人數(shù)為1萬。 降血壓藥物治療目前全國高血壓病人數(shù)已超過2億。根據(jù)2002年全國營養(yǎng)與健康調(diào)查，我國高血壓控制率僅為6%。如何正確有效控制血壓已成為重大的公共衛(wèi)生問題。高血壓防治指南及一系列大規(guī)模臨床試驗(yàn)為高血壓治療提供了合理的治療方案 。抗高血壓藥物不合理應(yīng)用是高血壓控制率低下原

2、因之一。 常見不合理應(yīng)用范疇常用降壓藥種類的臨床選擇特殊人群降壓治療中華心血管病雜志 2011;39:579-616常用的各種降壓藥中國高血壓指南2010：聯(lián)合降壓方案中華心血管病雜志 2011;39:579-616.明確優(yōu)化的聯(lián)合治療方案的推薦提出固定配比復(fù)方是治療的新趨勢三藥聯(lián)合推薦：A+C+D 同類降壓藥物的不同藥品不宜聯(lián)合應(yīng)用，這樣配伍療效不互補(bǔ)，副作用反而增加。 如兩種CCB聯(lián)合應(yīng)用。使用復(fù)方制劑的同時(shí)，不合理地加用其中的組分藥物，造成重復(fù)用藥。比如在使用含噻嗪類利尿劑的復(fù)方制劑基礎(chǔ)上進(jìn)一步加用噻嗪類利尿劑，有可能因使用較大劑量的噻嗪類利尿劑出現(xiàn)較嚴(yán)重的不良反應(yīng)。 避免同類降壓藥物聯(lián)

3、合 患者，女性，42歲，發(fā)現(xiàn)血壓升高5年，波動(dòng)于140-160/80-110mmHg。近2年服用：珍菊降壓片 1粒，po.，tid，吲噠帕胺2.5mg，po.，qd。反復(fù)雙下肢乏力半年，查血鉀最低3.0mmol/l。分析：復(fù)方降壓藥中，新型的固定低劑量復(fù)方制劑多是以利尿劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合用藥，我國傳統(tǒng)的復(fù)方降壓制劑中，也大多含有利尿劑的成分，如：珍菊降壓片每片含氫氯噻嗪5mg。在使用這些復(fù)方制劑的同時(shí)，再加用利尿劑，則會加重低血鉀等藥物不良反應(yīng)。 診治經(jīng)過：排除繼高。停用珍菊降壓片，在服用吲噠帕胺2.5mg，po.qd基礎(chǔ)上，加用厄貝沙坦150mg po.qd，二周后血壓降至140/85mmHg，

4、血鉀3.8mmol/l。病例3噻嗪類利尿劑 ：血脂代謝：對血脂的影響主要是升高總膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇的水平，應(yīng)用第一年中會升高5%7%；血糖代謝：噻嗪類利尿劑在長期治療中可使新發(fā)糖尿病增加3%4%。ACCOMPLISH研究也對利尿劑提出了尖銳的挑戰(zhàn)。 對利尿劑及阻滯劑認(rèn)識不足（1） 快速性心律失常（竇性心動(dòng)過速、房顫）冠心病（心絞痛、心梗后）慢性心衰；交感神經(jīng)活性增高，如伴焦慮、緊張交感神經(jīng)活性增高：圍手術(shù)期高血壓；高循環(huán)動(dòng)力狀態(tài)，如甲亢。應(yīng)選用無內(nèi)在擬交感活性、 1受體選擇性較高或兼有受體阻滯的受體阻滯劑。阻滯劑適應(yīng)人群 對合并以下情況的高血壓患者具有不可替代的地位 2009年-阻滯劑

5、在心血管疾病應(yīng)用專家共識注意盡量選用無內(nèi)在擬交感活性、1受體選擇性較高、或兼有受體阻斷作用的阻滯劑。后者不同于傳統(tǒng)非選擇性阻滯劑，對糖、脂代謝、以及外周血管影響相對較小，可以較安全、有效地應(yīng)用于糖尿病合并高血壓患者。阻滯劑與其它藥物的合用在降血壓治療中具有重要意義 。在無心力衰竭、心肌梗死的高血壓患者，應(yīng)避免大劑量阻滯劑與噻嗪類利尿劑的單獨(dú)聯(lián)合，以減少引起糖、脂代謝紊亂的可能性。對代謝綜合征和易患糖尿病、且無心力衰竭或心肌梗死或快速性的心律失常（如竇性心動(dòng)過速、心房顫動(dòng)）的高血壓患者，以及60歲以上的老年患者，不推薦阻滯劑作為初始治療選擇。 中國專家共識與推薦 2009年-阻滯劑在心血管疾病應(yīng)

6、用專家共識患者男性，47歲，發(fā)現(xiàn)血壓升高6年，長期服用卡托普利25mg，po.，bid，尼群地平10mg，po.，qd，每天上午測血壓均控制在140/90mmHg以下。近期心超提示左室肥厚，24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測示24小時(shí)平均血壓144/96mmHg，夜間平均血壓139/94mmHg，晝夜節(jié)律消失，血壓波動(dòng)大，上午8點(diǎn)至11點(diǎn)血壓在115-135/70-85mmHg之間，其他時(shí)間的血壓（尤其是夜間血壓及清晨血壓）均控制不佳。分析：1、動(dòng)態(tài)血壓較之診所血壓的優(yōu)勢之一即能觀察24小時(shí)的血壓變化情況，發(fā)現(xiàn)隱蔽性高血壓，該患者服用的均為中短效藥物，每次至診所就診時(shí)均在降壓藥物作用達(dá)峰時(shí)間，故診所血壓正常

7、，但由于藥物作用維持時(shí)間短，且服藥次數(shù)不足，血壓波動(dòng)大，夜間血壓及清晨血壓控制不佳，造成了左室肥厚等靶器官損害。2、使用這些中短效降壓藥物每日至少服藥2-3次，血壓可相對控制平穩(wěn)。對于該患者，應(yīng)盡可能選用長效藥物。 案例5平穩(wěn)和緩的降壓是管理血壓的最佳方式（降壓速度切勿超之過急） 除非高血壓急癥（血壓突然升高伴嚴(yán)重的癥狀，或由于血壓急劇的顯著升高導(dǎo)致了靶器官損害的發(fā)生），需快速降壓到安全水平 。觀察長效降壓藥物的最大療效量需要2-4周的時(shí)間 對降壓達(dá)標(biāo)方式認(rèn)識不足誤區(qū)：降壓達(dá)標(biāo)越快越好？ 降壓達(dá)標(biāo)越低越好？患者男性，76歲，因胸痛2小時(shí)來醫(yī)院急診就診。追問病史，患者長期未曾測量血壓，2天前，偶

8、測血壓210/110mmHg，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，醫(yī)生予三種降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用，且劑量較大，今晨感頭暈不適，測血壓110/60mmHg，之后于摒大便時(shí)突發(fā)劇烈胸痛、面色蒼白、大汗。120急救車上測血壓66/40mmHg,即刻查心電圖及心肌蛋白提示急性前壁心梗，行急診PTCA術(shù)后病情好轉(zhuǎn)。分析：這樣的案例并不罕見，強(qiáng)烈警示我們降壓不能操之過急，尤其是對于老年高血壓患者，過快降壓會導(dǎo)致重要臟器的灌注不足，誘發(fā)心腦血管事件。降壓藥物的應(yīng)用宜從小劑量開始，根據(jù)患者的血壓變化情況，逐漸滴定藥物的劑量，在幾周或2-3個(gè)月內(nèi)將血壓控制達(dá)標(biāo)。病例6高質(zhì)量降壓降低整個(gè)動(dòng)脈系統(tǒng)的血壓（中心動(dòng)脈壓vs肱動(dòng)脈血壓）降低24小

9、時(shí)血壓（晨峰血壓、血壓變異）不宜太低，不宜太快（應(yīng)遵循個(gè)體化原則）多重危險(xiǎn)因素干預(yù)（降脂、降糖、戒煙）如何從多個(gè)途徑降低高血壓患者的總體心血管風(fēng)險(xiǎn)？病例7 患者男性，56歲，高血壓、2型糖尿病，有腦梗塞病史，甘油三酯1.6mmol/l，總膽固醇5.1mmol/l，低密度脂蛋白膽固醇3.2mmol/l。處方：依那普利10mg，po.，qd，氨氯地平5mg，po.，qd， 二甲雙胍250mg，po.，tid,格列奇特80mg，po.，bid,血壓、血糖均控制達(dá)標(biāo)。分析：該患者合并有多種心血管危險(xiǎn)因素，作為腦血管病的二級預(yù)防，還應(yīng)當(dāng)加用他汀類降脂藥和阿司匹林，盡管化驗(yàn)單顯示血脂均在實(shí)驗(yàn)室正常值范圍內(nèi)

10、，但因其有糖尿病，低密度脂蛋白膽固醇應(yīng)進(jìn)一步降至2.1mmol/l以下。 Shanghai Institute of HypertensionShanghai Institute of Hypertension高血壓治療的合理用藥小劑量：初始較小有效治療劑量，逐步增加劑量。藥物的安全性和患者的耐受性很重要。盡量應(yīng)用長效制劑：建議一天一次給藥而有持續(xù)24小時(shí)降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生。聯(lián)合用藥：2級以上高血壓為達(dá)到目標(biāo)血壓常需聯(lián)合治療。對血壓160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小劑量兩種藥聯(lián)合治療，或用小劑量固定復(fù)方制劑。個(gè)體化

11、：根據(jù)患者具體情況和耐受性及個(gè)人意愿或長期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物。(在達(dá)到140/90mmHg以下后，進(jìn)一步降低血壓應(yīng)堅(jiān)持個(gè)體化原則，充分考慮患者疾病特征及降壓方案的組成等）中華心血管病雜志 2011;39:579-616降壓藥物應(yīng)用的基本原則選擇降壓治療流程圖BDAC確診高血壓血壓120ms 是 癥狀持續(xù)存在 否 LVEF正常上限10倍）7例高齡（77、71、85、80、78、74、84歲）、1例腎病綜合征8例患者均采用40mg/d劑量治療6例好轉(zhuǎn)或治愈，2例死亡70歲以下患者無一例報(bào)告、20mg/d治療無一例告別、其他他汀類治療無一例報(bào)告提示：70歲以上老年患者，慎用辛伐他汀40

12、mg他汀類與貝特類合用的注意事項(xiàng)為減少骨骼肌病變發(fā)生的危險(xiǎn)，建議： 避免用于存在肌病高危因素的患者 為使non-HDL-C 達(dá)標(biāo)，可先單獨(dú)用他汀類 他汀類和貝特類均采用最低有效劑量 晨起服貝特，晚間服他汀 教育患者認(rèn)識肌病的癥狀 如有肌肉癥狀，并CK正常上限5倍應(yīng)停藥 肝酶升高超過正常上限3倍應(yīng)停藥抗血小板與抗凝治療藥物阿司匹林的獲益遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于風(fēng)險(xiǎn)He J, et al. JAMA 1998;280:19305 14心血管事件/每1000名患者1210864202總死亡率心血管性死亡心梗總卒中缺血性卒中出血獲益風(fēng)險(xiǎn)16個(gè)試驗(yàn)55,462名患者以及108次出血性卒中發(fā)作進(jìn)行了分析。阿司匹林平均劑量

13、273mg/day，平均治療時(shí)間37個(gè)月 胃腸道刺激癥狀是阿司匹林最常見的不良反應(yīng)Am J Cardiol. 2002 Oct 1;90(7):760-2. 發(fā)生率(%)顱內(nèi)出血消化道出血消化不良/惡心/嘔吐腹瀉皮疹中性粒細(xì)胞減少癥阿司匹林325mg/d阿司匹林+PPI明顯降低潰瘍復(fù)發(fā)率CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2006;4:860865阿司匹林+PPI氯吡格雷復(fù)方性潰瘍累積發(fā)生率（%）阿司匹林+PPI組治療52周，復(fù)發(fā)性潰瘍的累積發(fā)生率為 013.6%P=0.0190170例服用小劑量阿司匹林（2002.9-2005.1）發(fā)生潰瘍出血的

14、患者，隨機(jī)分為兩組：ASA100mg/d+PPI20mg/d，n=86；CLO75mg/d, n=84。隨訪時(shí)間：52周華法林治療的注意點(diǎn)出血風(fēng)險(xiǎn)增高，須仔細(xì)評估效益/風(fēng)險(xiǎn)；與患者、家屬溝通共同承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)；定期復(fù)查INR（穩(wěn)定后每月至少一次）；能夠保證服藥的依從性；無上述條件建議不予華法林抗凝治療INR：個(gè)體化，通常維持1.7-2.5，高齡老人1.6-2.0非瓣膜性房顫患者卒中危險(xiǎn)分層CHADS: Cardiac Failure, Hypertension, Age, Diabetes, Stroke（doubled）CHADS2 風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn) 得分CHADS2評分既往卒中或TIA年齡75歲 高血壓

15、糖尿病 心力衰竭2 1 11 12006 ACC/AHA/ESC. J. Am. Coll. Cardiol. 2006;48;149-246卒中一級預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)評估CHADS2評分及抗栓藥物選擇抗心律失常藥物的合理應(yīng)用抗心律失常藥物的副作用臟器毒性作用 胺碘酮（肺纖維化、甲狀腺功能異常）致心律失常作用（proarrhythmia） I類抗心律失常藥物 （奎尼丁）室性心律失常的治療對策I類：顯著增加器質(zhì)性心臟病病人的死亡風(fēng)險(xiǎn)。II類：降低MI后和CHF病人的猝死和總死亡率，為惡性室律失常一級預(yù)防的首選藥物。用于先天性長QT病人的扭轉(zhuǎn)性室速或室顫，常與起搏聯(lián)合使用IV類：維拉帕米可用于QT正常、由配

16、對間期短的室性早搏起始的多形性室速、左室特發(fā)性室速或右室流出道室速胺碘酮可減少心肌梗死后和慢性心力衰竭病人的猝死風(fēng)險(xiǎn)，但對所有原因死亡的降低不顯著，胺碘酮是阻滯劑之外唯一能夠減少心肌梗死后和慢性心力衰竭病人猝死風(fēng)險(xiǎn)的抗心律失常藥物。胺碘酮和索他洛爾可作為無條件接受ICD惡性室性心律失常二級預(yù)防的藥物對心功能差的老年病人首選胺碘酮，心功能好的年輕病人可用索他洛爾。III類抗心律失常藥物 良性室性心律失常的治療對策多無直接相關(guān)的癥狀一般不必使用抗心律失常藥物或射頻充分向病人說明預(yù)后良好，解除心理緊張。癥狀明顯時(shí)，應(yīng)在解釋的基礎(chǔ)上首選阻滯劑，也可用心律平、慢心律、莫雷西嗪等一般不宜使用有臟器毒性或不良反應(yīng)的藥物，如奎尼丁、索它洛爾和胺碘酮。治療后果的評價(jià)以癥狀減輕或消失為判斷標(biāo)準(zhǔn)室性心律失常的治療對策急性心肌梗死：早期常規(guī)使用利多卡因可增加總死亡率；對于導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的頻發(fā)室早或非持續(xù)性室速，可臨時(shí)靜脈應(yīng)用利多卡因；再灌注時(shí)出現(xiàn)的室性早搏和加速性室性自主心律大多為一過性，一般不必使用抗心律失常藥物；胺碘酮用于心力衰竭有效治療室上性和室性早搏（I/A）臨床上唯一的無負(fù)性肌力作用的抗心律失常藥物，在心衰和AF患者，即使左房增大，也可以恢復(fù)并維持竇性心律。可以提供電復(fù)律的成功率心力衰竭患者常規(guī)使用胺碘酮（III