1、運行病歷質量控制評價要點與 經 驗 交 流寧夏醫科大學附屬醫院醫務處 遲 明 偉醫療質量的重要性醫療質量重 要 性2.一切醫療工作的中心 1.醫院生存和發展的基礎 醫療文書質量關鍵環節病歷的作用及其重要性A.處理醫療糾紛時的原始證據B.提供教學與科研的原始資料 C.評價科室乃至醫院醫療質量的依據 D.醫保醫療付費時的憑據我院病歷質量控制的現狀 2010年我院依據病歷書寫基本規范（2010年版）、電子病歷基本規范（試行）、寧夏回族自治區實施細則,針對終末病歷、運行病歷、病歷內涵質量不同的質量控制特點，分別制定了相應的評價標準。將評價結果，以績效考核的形式，與科室經濟利益掛鉤。 對病歷中是否能反映

2、專業技術水平所采取的管理辦法。成立老專家質量咨詢監督小組 ，開始評價運行病歷質量各科室指定12名高年資醫師充當病歷質檢員質量控制辦公室開始了嚴格意義上的運行病歷質量控制 200420062009 我院病歷質量控制的現狀病案室專人負責終末病歷質量控制，重點控制病歷形式完整。如病歷首頁填寫是否完整；入院記錄、手術記錄、歷次病程、出院記錄、各類告知書等是否完整，有無缺失以及各級醫師簽名是否完善，如發現缺陷及時通知臨床科室相關人員加以完善。 運行病歷質量控制標準 2終末病歷質量控制 1大量的復制粘貼以致造成病歷書寫的不客觀、不真實。1一般采用拼音輸入法錄入內容，但因醫務人員對錄入內容 不仔細審閱，在病

3、歷中出現大量同音異形字。 2違背電子病歷管理 “采用數字認證技術識 別操作人員身份，并設 置相 應權限”的要求，下級醫師濫用上級醫師權限登錄系統。 4 醫務人員規避系統審 核在書寫時效內創建空白模塊。3實行電子病歷后運行病歷質量控制必要性的分析 存現的問題運行病歷質量控制要點 原則完 整及 時規 范真 實客 觀準 確控制要點一：客觀 真實 準確 二、醫務人員不能偽造、篡改病歷、不得“隨意”完善病歷 。 修改方法要規范影響病歷真實性的三大硬傷原始記錄要有體現1223三大硬傷（1）采用刮、粘、涂、貼、描的方法修改病歷。（2）病歷缺頁、缺資料。（3）重抄病歷、“完善”病歷。案例一永遠打不贏的官司 處

4、理糾紛投訴程序電子病歷獲取信息的便捷 “隨意”完善病歷123自掘“陷阱”的悲哀4控制要點二：及時 “及時”無法用“一個”具體的時間來要求，依據病歷書寫規范中對具體文書書寫的時間要求來完成相應的文書即可。特定文件制作時間的要求：對入院記錄、首次病程記錄、術前討論、手術記錄、搶救記錄等各項記錄的書寫均有時限要求。病歷質量控制存在的問題 存在的問題部分病歷質檢員未能積極有效的開展工作。 個別上級醫師對輪轉、進修、實習醫師的帶教、指導不及時、管理不嚴格對病歷書寫質量重視不足, 重臨床輕記錄, 質量安全意識薄弱。 臨床一線醫務人員對病歷質量控制意識淡漠。 職能部門人員在病歷質量控制方面專業水平還有差距，有待進一步提高。運行病歷質量控制方面擬開展工作 加強各級人員管理，責任到人 4各類診療技術開展人員權限審核。 1將有安全隱患的病人作為監控的重點 2定期舉辦專題講座強化培訓 3完善質量監管5定期舉辦病歷展評 6 醫療質量監控工作任重而道遠 醫療質量監控是一項長期而艱巨的工作, 必須長抓不懈。加強運行病歷的質量監控, 及時發現和糾正存在問題。根據不同階段, 存在不同缺陷,