1、重癥醫學(Intensive Care Unit，ICU）成都市第五人民醫院重癥醫學科 陳燕春 具體內容一 重癥醫學的相關內容二 危重癥患者的觀察和治療護理要點三 應急預案的處理程序（脫管和停電）四 危重病人的搶救制度 一 重癥醫學的相關內容重癥醫學的涵義 是以救治各類重癥及多系統功能衰竭患者為主的診療體系，它集中必要的儀器和設備，集中多科專家及經過專門訓練的護士，對各科急危重癥病人集中加強治療和護理。ICU的各種儀器設備床旁多功能監護儀、呼吸機、除顫儀、臨時起搏器、輸液泵、急救車、機械震蕩排痰儀、氣壓治療儀、床邊B超、床邊X線機、 PICCO 、血液凈化等ICU的各種儀器設備ICU的各種儀器

2、設備接受新病員是的準備 二 危重癥患者的觀察 治療護理要點ICU護士素質標準扎實的操作動手能力非語言交流能力敏銳精細的觀察力有效獲取知識的能力突出的應變能力情緒的調節與自控能力2）血壓 正常成人安靜狀態下收縮壓90-140mmHg，舒張壓60-90mmHg，脈壓差30-40mmHg. 體位影響：立位坐位 臥位 部位影響：右上肢左上肢1020mmHg，下肢上肢2040mmHg。測量時袖帶寬度要合適，太窄測得數偏高，太寬測得數偏低。纏繞過緊測得數偏低，過松測得數偏高3）呼吸正常成人呼吸頻率16-18次/分，節律規則。1）頻率異常呼吸過快：24次/分，見于發熱、疼痛、甲亢等，T升高10C，呼吸頻率增

3、加3-4次/分，心率增加10次/分。 呼吸過緩：12次/分，見于顱內高壓、巴比妥類藥物中毒等。2）深度異常深度呼吸是一種深而大的呼吸，見于糖尿病酮癥酸中毒。淺快呼吸是一種淺表而不規則的呼吸，見于呼吸肌麻痹、瀕死的病人。3）節律異常潮式呼吸見于中樞神經系統疾病及巴比妥類藥物中毒等。間斷呼吸：有規律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間斷幾秒后又開始呼吸，常在臨終時發生。4）呼吸困難吸氣性呼吸困難：常見于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。呼氣性呼吸困難常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。混合性呼吸困難常見于重癥肺炎，廣泛性肺纖維化、肺不張、大量胸腔積液3）氣味 新鮮尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮癥酸中毒時

4、尿有爛蘋果味。4）酸堿反應 正常人尿液呈弱酸性，PH為4.5-7.5。5）尿比重 正常成人尿比重波動在1.015-1.025之間。若尿比重經常波動在1.010左右，提示腎功能嚴重障礙。6）常見的排尿異常尿失禁：外部引流（外接尿套），導尿術。進行必要的膀胱訓練，防止感染。尿潴留：誘導排尿，局部熱敷、按摩，提供隱蔽的排尿環境，必要時行導尿術。留置導尿時必須保持導尿管的通暢和準確記錄尿量病情觀察的內容3-神經系統1）意識狀態的觀察 正常人意識清晰，反應敏捷，思維連貫，語言流暢，動作協調。 當大腦高級神經中樞功能受到損害時，會引起不同程度的意識障礙。根據患者語言反應、睜眼反應、運動反應來區分意識障礙的

5、程度。格拉斯哥昏迷評分法13-15分為輕型顱腦損傷，9-12分為中型顱腦損傷3-8分為重顱腦損傷，8分以下預后較差2）瞳孔的觀察瞳孔的大小與對稱性 正常瞳孔呈圓形，直徑2-5mm，兩側等大等圓，對光反射靈敏。(1)雙側瞳孔散大：可見于顱內壓增高，瀕死狀態、癲癇大發作，阿托品類藥物、CO、CO2中毒，顱腦損傷等。(2)雙側瞳孔縮小：常見于有機磷農藥、氯丙晴、嗎啡中毒等。（使用鎮靜藥物的病員）(3)一側瞳孔散大：常提示同側顱內病變，小腦幕列孔疝的發生。(4)一側瞳孔縮小：同側腦疝發生的早期，動眼神經麻痹。瞳孔的形狀與對光反應 正常瞳孔呈圓形，對光反射靈敏。瞳孔呈橢圓形并散大，常見于青光眼；呈不規則

6、形，常見于虹膜粘連。瞳孔對光反應消失，常見于危重、瀕死或深昏迷病人。 神經系統病變的病員必須每小時觀察瞳孔情況，有異常要及時通知醫生處理病情觀察的內容4-皮膚病員從院外及它科轉入時做好皮膚的交接并及時做好記錄已有皮膚問題時要填寫好壓瘡登記表及危險因素評估表并簽名（院外的由家屬簽，它科的由交接的且有證的護士簽）對于高危病員要在入院第一時間填寫危險因素評估表并請家屬簽名（由當班護士來完成）。每班認真做好皮膚的交接，有問題及時匯報，并分析原因病情觀察的內容4-皮膚觀察的重點壓瘡易發部位采血部位血壓袖帶的部位約束帶處置胃管鼻翼處氣管切開頸部固定帶處長期潮濕的會陰部及腋下ICU中需掌握的特殊監測和護理技

7、術有創血流動力學監測及相關管道的護理顱內壓監測人工氣道的護理（氣管插管口腔護理、吸痰護理血液灌流及血液濾過治療機械震蕩排痰儀和氣壓治療儀用藥的安全（二）中心靜脈壓/CVP (Central Venous Press）代表右心房或上下腔靜脈靠近右心房處的壓力。通過將靜脈導管插管至接近右心房的上腔或下腔靜脈測得。是反映循環血量及右心功能的重要指標。 正常值為：512H2O CVP 意義正常值及臨床意義：CVP正常值512cmH20。（1）CVP15-20cmH20提示右心功能不良或血容量超負荷。 CVP結合其它血流動力學參數綜合分析，在臨床麻醉和ICU中，對病人右心功能和血容量變化的評價有很高的參

8、考價值（三） 漂浮導管（Swan-Ganz導管） 頂端帶氣囊的漂浮導管采用血流導向經右頸內靜脈或右鎖骨下靜脈 右心系統 肺動脈 Swan-Ganz導管監測(A)導管進入右心房，顯示右心房波形右心房（RAP）正常值： 06mmHg反映：靜脈血容量、上下腔靜脈及右房壓力和右心室充盈壓變化意義：升高 右心衰、心臟壓塞、肺動脈高壓、 三尖瓣狹窄或關閉不全。降低 血容量不足Swan-Ganz導管監測（B）導管進入右心室，收縮壓增高右心室（RVP）正常值： 1525/06mmHg反映：SBP-右室前負荷 DBP-右室充盈壓意義：SBP升高 肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄。DBP升高 右心衰、心臟壓塞Swan-G

9、anz導管監測(C)導管進入肺動脈，舒張壓上升，收縮壓基本不變肺動脈壓（PAP）正常值： 1530/612mmHg反映：右室收縮期壓力（肺小A和毛細血管流量和梗阻）意義：升高 肺動脈高壓、左心衰降低 肺動脈瓣狹窄Swan-Ganz導管監測(D)肺動脈嵌頓，出現PAWP波形肺毛細血管楔壓（PCWP）正常值： 612mmHg反映： 左室舒張功能意義：升高 左心衰、二尖瓣狹窄、血容量過多降低 血容量不足心排出量測定(cardiac output)CO: 單位時間心臟射血量,反映心泵功能。正常值：靜息時46L/min反映：左心功能意義： 升高血容量過多 降低血容量減少、心肌收縮力減弱中心靜脈管路的護理

10、3M透明敷貼和無菌紗布顱內壓監測正常成人平臥時的顱內壓為1015mmHg（1.332kPa）顱內壓1520 15mmHg （22.7kPa）為輕度增高，20 40mmHg（2.75.3kPa）為中度增高，40mmHg（5.3kPa）為重度增高人工氣道的護理-氣管插管口腔護理1）評估患者的意識、口腔情況；檢查氣囊的充盈情況及氣管插管深度2）徹底清潔口腔3）妥善固定（棉帶和絹絲膠布固定） 人工氣道的護理吸痰護理采用一次性吸痰包取替了吸痰盤操作中嚴格無菌技術，保持持吸痰管的手是無菌的，觀察痰液的量、性狀、顏色等。氣道的濕化方法：1 呼吸機濕化罐的溫度以3237為 宜2 濕紗布覆蓋法3 氣管內滴注法4

11、 霧化吸入5 人工鼻人工氣道的護理吸痰護理血液灌流血液灌流技術是將患者血液從體內引到體外循環系統內，通過灌流器中吸附劑吸附毒物、藥物、代謝產物，達到清除這些物質的一種血液凈化治療方法或手段。可與其他血液凈化方式結合形成不同的聯合式血液凈化療方法適應證 1、急性藥物或毒物中毒。（HA230灌流器） 2、尿毒癥，尤其是頑固性瘙癢、難治性高血 壓。（HA130灌流器） 3、重癥肝炎、特別是爆發性肝衰竭導致的肝 性腦病、高膽紅素血癥。 （HA330-灌流器） 4、膿毒癥或系統性炎癥綜合征。（HA330灌流器） 5、銀屑病或其他自身免疫性疾病。（HA280灌流器） 6、其他疾病，如精神分裂癥、甲狀腺危象

12、、 腫瘤化療等。目前科室使用的灌流器血液濾過治療連續性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）是指一 組體外血液凈化的治療技術，是所有連續、緩慢清除水分和溶質治療方式的總稱 。 傳統 CRRT 技術每天持續治療 24 小時，目前臨床上常根據患者病情治療時間做 適當調整。CRRT 的治療目的已不僅僅局限于替代功能受損的腎臟，近來更擴展 到常見危重疾病的急救，成為各種危重病救治中最重要的支持措施之一，與機械 通氣和全胃腸外營養地位同樣重要。（一） 適應證1、腎臟疾病（1） 重癥急性腎損傷（AKI）伴血流動力學不穩定和需要持續清除過多 水或毒

13、性物質，如AKI合并嚴重電解質紊亂、酸堿代謝失衡、心力衰竭、肺水腫 、 腦水腫、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、外科術后、嚴重感染等。（2） 慢性腎衰竭（CRF）合并急性肺水腫、尿毒癥腦病、心力衰竭、血 流動力學不穩定等。2、非腎臟疾病包括多器官功能障礙綜合征（MODS）、膿毒血癥或敗血 癥性休克、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、擠壓綜合征、乳酸酸中毒、急性重 癥胰腺炎、心肺體外循環手術、慢性心力衰竭、肝性腦病、藥物或毒物中毒、嚴 重液體潴留、需要大量補液、電解質和酸堿代謝紊亂、腫瘤溶解綜合征、過高熱等。（二） 禁忌證CRRT無絕對禁忌證，但存在以下情況時應慎用。1、 無法建立合適的血管通路。

14、2、 嚴重的凝血功能障礙。3、 嚴重的活動性出血，特別是顱內出血機械震蕩排痰儀胸部物理治療有效儀器促進痰液引流預防肺部感染，減少抗生素的使用，減少病員的住院時間 ，降低費用。氣壓治療儀預防深靜脈血栓用藥安全ICU用藥特點：1）藥品的種類與規格繁多2）血管活性藥物應用普遍3）注射劑比例高4）新藥、特殊藥多用藥安全措施1）增強法律意識，培養護士的慎獨精神2）嚴格執行規章制度（查對及交接班制度）3）知識的積累，強化安全意識。（收集新要和特殊藥物的說明書，掌握搶救藥物的相關知識）4）運用標識預防用藥錯誤5）加強溝通，正確執行醫囑加強重點時段（夜班、中班和節假日）、重點人群（實習生、進修護士、輪轉護士及

15、新入科護士）的管理各種標識 三 應急預案的處理程序 （脫管和停電）氣管切開使用呼吸機患者脫管的應急預案及程序立即搶救通知醫師根據病情處理氧流量調至100%配合查動脈血氣分析調整呼吸機參數觀察生命體征記錄搶救過程停電和突然停電的應急預案及程序 接到停電通知備好應急燈準備動力電器的應急方案突然停電采取措施保證搶救儀器的運轉開啟應急燈與電工班聯系查詢停電原因加強巡視病房安撫患者防火、防盜使用呼吸機過程中突遇斷電的應急預案及程序突然斷電使用簡易呼吸器通知醫生觀察病情變化立即聯系有關部門盡快恢復通電隨時處理緊急情況遵醫囑給藥來電后重新調整、應用呼吸機準確記錄突然斷電部分有儲電功能的呼吸機繼續使用 四 危重病人的搶救制度 （協作，配合）備用用物搶救車除顫儀呼吸機吸痰用物呼吸囊心電圖機 每班檢查隨時保持備用狀態搶救配合醫護配合：醫生是主體判斷病情，下達醫囑護護配合：由當班帶組助長指揮1）A管床護士：判斷，呼救并按壓2）B同值班護士