1、個案查房七個案護理查房1.查房主題2.查房目的3.病情介紹4.護理診斷5.護理措施6.討論護士長講話：查房主題及目的： 今天，我們組織進行一次個案查房。查房的主題是：阻塞性黃疸、胰胰頭腫瘤患者圍手術期的護理。根據該患者的一些情況我們進行一次個案查房，讓大家學習一下此類手術患者的護理。下面請責任護士介紹病人情況及所制定的護理計劃：病史簡介：現病史：患者，某，女，50歲，患者于二十天前無明顯誘因出現上腹部脹痛不適，進食后癥狀略有加重，腹部脹痛，無明顯節律性，無惡心嘔吐，無嘔血黑便，無噯氣返酸，無便秘腹瀉，病人經自我觀察后癥狀無明顯緩解，于當地醫院就診，擬診為胃炎，給予抗炎治療，效果欠佳，一周前患者

2、出現皮膚鞏膜黃染，遂至南通市第三人民醫院就診，查上腹部：肝外阻黃，梗阻部位位于胰頭鉤突部，考慮胰頭癌可能性大伴肝內外膽管及胰管擴張，膽囊炎。彩超提示：肝內外膽管擴張，胰頭低回聲，肝囊腫，膽囊壁毛糙。擬診為“1、阻塞性黃疸：胰頭腫瘤 2、子宮切除術后”于2012-05-07步行入院。既往史：否認肝炎、結核、瘧疾病史，否認高血壓、心臟病史，否認糖尿病、腦血管疾病、精神疾病史，既往三年前曾在我院行子宮切除術。過敏史：有青霉素過敏史，否認食物過敏史，預防接種史不詳。家族史：否認家族性遺傳病史。病史簡介：患者入院時，神志清楚，精神可，食欲、睡眠欠佳，大便正常，小便深黃，患者對自己的病情缺乏了解，家庭支持

3、尚好。入院時護理體檢：T：37.1 P：80 次/分 R：18次/分 Bp：120/80 mmHg 全身皮膚黃染，鞏膜黃染。實驗室檢查：谷丙轉氨酶：258U/L，總膽紅素：310.1umol/L。醫囑予護肝、退黃對癥支持治療。05-10上午-胰十二指腸切除術。術中出血約700ml，未輸血，術畢返回病房，術后胃管、十二指腸營養管、尿管、深靜脈導管各一根，腹腔引流管兩根均在位通暢。予心電監護、吸氧、預防感染、抑制胃液、胰液分泌、護肝、止血等綜合治療。05-14 開始自空腸營養管內注入流質飲食。05-15 拔除尿管，尿管拔出后自解尿液。05-17 拔除胃管，經十二指腸營養管進食。05-21 出現膽漏

4、。05-23 出現胰漏現兩根腹腔引流管持續引流中。病史簡介：2012-05-07一、焦慮【相關因素】與擔心危及生命有關。【護理目標】患者2日內，患者主訴焦慮感減輕，信心增強。【護理措施】 1、介紹病區的環境，住院規則，管床醫生及護士的姓名，同病房室友。 2、多與患者接觸和交流，了解患者心理狀態及日常生活所需，建議家屬陪伴。 3、盡量解答患者問題，耐心、語氣平和。鼓勵患者提問相關疾病的問題，盡量解答。 4、通過連續性護理與病人建立良好的護患關系。 5、鼓勵患者和醫生共同討論疾病的治療問題。 6、與患者家屬共同做好患者心理護理，經濟上得到支持， 減少其焦慮情緒。 【護理評價】05-09評價：患者能

5、表達內心感受，積極的配合治療。 下面向大家匯報病人住院期間所定的護理計劃： 2012-05-07二、疼痛【相關因素】與腫瘤侵犯組織有關。【護理目標】患者一周內主訴疼痛感減輕，舒適 感增加。【護理措施】1、評估患者疼痛的性質、部位和程度。2、滿足患者的基本需求。3、幫助患者取舒適體位，屈膝彎背側臥位或半坐臥位。4、每2小時協助翻身拍背，以增加舒適感。5、保持室內安靜整潔，減少刺激，減少探視。6、必要時遵醫囑使用止痛劑。【護理評價】05-14患者疼痛感減輕，舒適感增加。三、有皮膚受損的危險【相關因素】與血中膽汁酸蓄積，刺激神經末梢致皮膚瘙癢有關【護理目標】患者住院期間皮膚完好。【護理措施】1、評估

6、患者皮膚瘙癢的程度和患者接受指導的能力。2、講解皮膚瘙癢的原因和預防方法，強調其重要性，使患者能正確對待。3、給患者提供自護皮膚的方法：（1）給患者穿棉質寬松內衣（2）修剪指甲清潔雙手（3）切忌抓撓皮膚，禁用肥皂及過燙熱水擦洗（4）告訴患者晚上睡覺可戴上手套（5）用柔軟的毛巾，輕擦全身，并適當使用潤膚劑（6）忌用氧化氫膠布，油膏等。4、影響睡眠者，必要時使用鎮靜劑。【護理評價】四、知識缺乏【相關因素】與缺乏手術相關知識有關【護理目標】患者三日內能說出手術相關注意事項。【護理措施】 1、評估患者文化程度及接受能力。 2、用通俗易懂的語言向患者講解手術方式、過程，術前準備。 3、講解術后可能留置的

7、各引流管的目的、意義及保護方法。 4、教會患者術后的正確體位。 5、教會患者正確床上翻身、活動，正確咳嗽咳痰的方法。 6、告知其術后監測生命體征、吸氧的目的。 【護理評價】05-09患者能說出手術相關注意事項。 2012-05-10五、舒適狀態的改變【相關因素】與管道留置牽拉有關【護理目標】患者一周內自覺舒適度增加。【護理措施】1、向病人說明術后留置引流管的原因、目的和意義以及需要留置的時間等,取得病人的配合 2、妥善固定好引流管,并保持在位通暢 。3、指導患者使用放松療法來轉移注意力。4、告知病人變換體位時,妥善固定管道，以減少牽拉引 起的不適，有計劃地進行各項護理操作，避免反復多次不良刺激

8、 。5、改變體位和姿勢，促進舒適感6、保持病室的安靜，創造良好的診療和護理的環境。【護理評價】05-17患者舒適度增加。六、潛在并發癥：出血【護理目標】患者術后發生出血能得到及時處理。【護理措施】 1、評估患者肝功能及凝血功能情況。 2、告知患者避免精神緊張，劇烈活動，防止出血。 3、術后嚴密監測生命體征，嚴密觀察病情及引流液的性 質和量，如有異常立即匯報醫生配合處理。 4、術后第二天給予半臥位，但避免過早下床活動，以免出血。 5、如有大出血情況時，應配合醫生搶救。 6、嚴格遵醫囑執行補液、抗感染、止血治療。 7、給予心理護理，使其保持心情愉快。【護理評價】七、潛在并發癥：吻合口瘺【護理目標】

9、住院期間嚴密觀察病情，發現吻合口瘺及時報告醫生處理【護理措施】1、評估引起吻合口瘺的危險因素。2、密切觀察有無發熱、腹痛等吻合口瘺的現象。3、向患者及家屬講解留置導管重要性，如不慎滑出及時與醫護人員聯系。4、密切觀察并記錄引流液的顏色、性狀、量，如有異常及時通知醫生。5、一旦發生吻合口瘺，立即匯報醫生，及時處理。【護理評價】05-21患者發生吻合口瘺，根據醫囑給予相關處理。八、潛在并發癥：感染【護理目標】患者住院期間發生感染征象時能得到及時的發現和處理。【護理措施】 1、評估患者易感染的原因。 2、監測生命體征及化驗結果的變化。 3、講解限制陪客探視的意義，防止交叉感染。 4、觀察切口敷料、引

10、流管周圍皮膚的情況，如有滲血、滲液及時匯報醫生換藥。 5、遵醫囑正確使用抗生素。 6、嚴格執行無菌技術操作規范。【護理評價】2012-05-20九、體溫過高【護理目標】患者體溫保持在正常值。【護理措施】1、患者臥床休息，減少活動，協助病人日常生活。2、降溫處理：根據病人的具體情況選擇合適的降溫方法，及時測量體溫并記錄，以便觀察降溫的效果。3、監測體溫、脈搏、呼吸，每4h1次。4、保持室內空氣新鮮，每日開窗通風2次，每次15-30min，并注意保暖。4、給予清淡易消化的高能量、高蛋白質的流質飲食，以補充高消耗。5、出汗后及時擦干汗水，并隨時更換汗濕的衣、被服；清潔全身皮膚，并鼓勵病人多飲水以預防大汗脫水而發生低血容量性休克。6、口腔護理，多漱口。因高熱病人唾液分泌減少，有利于細菌生長。【護理評價】05-23患者體溫正常，測體溫36.6。 2012-05-21十 并發癥：吻合口漏【護理目標】患者住院期間發現的吻合口瘺能及時得到處理。【護理措施】1、評估引起吻合口瘺的危險因素。2、密切觀察有無發熱、腹痛等吻合口瘺的現象。3、向患者及家屬講解留置導管重要性，如不慎滑出及時與醫護人員聯系。4、密切觀察并記錄引流液的顏色、性狀、量，如有異常及時通知醫生。【護理評價】2012-05-21十一、焦慮【相關因素】與擔心危及生命有關。【護