1、城鄉居民健康檔案管理服務規范培訓材料1版1城鄉居民健康檔案管理服務規范培訓材料1版1案例分享一位61歲的老大娘因血壓升高，頭暈耳鳴來到社區衛生服務中心看病經過詢問得知她是8個月前來到在本轄區居住的女兒家幫助帶外孫案例分享一位61歲的老大娘因血壓升高，頭暈耳鳴來到社區衛生服按照服務規范要求，應該為其提供什么公共衛生服務項目 ？城鄉居民健康檔案管理服務規范培訓材料1版1為其建立健康檔案 納入高血壓患者健康管理 城鄉居民健康檔案管理服務規范培訓材料1版1提綱 居民健康檔案概述 居民健康檔案管理服務 居民健康檔案的基本結構與內容 三一二提綱 居民健康檔案概述 居6 以個人健康為核心，動態測量和收集生命

2、全過程的各種健康相關信息，滿足居民個人和健康管理需要建立的健康信息資源庫。一、居民健康檔案的概述 定義8一、居民健康檔案的概述 定義7包涵四個要素貫穿整個生命過程涵蓋各種健康相關因素以個人健康為核心信息多渠道動態收集出生死亡9包涵四個要素貫穿整個涵蓋各種以個人信息多渠道出生死亡8建立社區居民健康檔案，能夠了解社區居民的健康狀況；掌握社區居民主要健康問題和流行病學特征；為篩選高危人群，開展疾病管理，采取針對性預防措施奠定基礎。一、居民健康檔案的概述 建檔的目的10一、居民健康檔案的概述 建檔的目的為居民提供便捷、有效和連續性衛生服務，提高工作效率和資源利用效率滿足居民的預防、醫療、保健、康復、健

3、康教育、生育指導等“六位一體”的衛生服務需求 一、居民健康檔案的概述 建檔的目的為居民提供便捷、有效和連續性衛生服務，提高工作效率和資源利用通過衛生服務獲得居民健康信息，并及時進行健康評估，為決策管理部門完善社區健康保障體系提供理論依據是衛生管理機構制定區域衛生規劃、衛生服務計劃，進行衛生服務效果、效益評價的依據一、居民健康檔案的概述 建檔的目的通過衛生服務獲得居民健康信息，并及時進行健康評估，為決策管理 2002年美國、澳大利亞等國家提出了衛生保健全面信息化發展戰略、將發展電子化健康檔案作為衛生信息化發展的重要方向國外現狀一、居民健康檔案的概述 國內外現狀國外現狀一、居民健康檔案的概述200

4、4年、美國布什總統提出通過電子健康檔案(Electronic Health Records,EHR) 可以避免嚴重的醫療差錯、降低醫療成本、提高醫療服務質量、 促進健康信息.國外現狀國外現狀促進城鄉居民逐步享有均等化的基本公共衛生服務 中共中央 國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見(2009年3月17日)國內現狀促進城鄉居民逐步享有均等化的基本公共衛生服務國內現狀2009年開始，逐步在全國統一建立居民健康檔案并實施規范管理 國務院醫藥衛生體制改革近期重點實施方案(20092011年)國內現狀2009年開始，逐步在全國統一建立居民健康檔案并實施規范管理大多數地方的健康檔案只注重形式，不注重內涵；

5、只注重數量，不注重質量。無法滿足居民連續性、綜合性、協調性整體性人性化和個性化的衛生服務需求。一、居民健康檔案的概述 目前存在的不足大多數地方的健康檔案只注重形式，不注重內涵；只注重數量，不注居民建檔積極性不高、信息利用不充分死檔管理：多數單位都是檔案建立起來就存在檔案柜里，或錄入計算機后就沒有去管理采集難、動態難、共享難仍是社區衛生服務中心推廣健康檔案的三道坎。一、居民健康檔案的概述 目前存在的不足居民建檔積極性不高、信息利用不充分一、居民健康檔案的概述17二、健康檔案管理服務 服務對象 轄區內常住居民， 包括居住半年以上的戶 籍及非戶籍居民 19二、健康檔案管理服務 服務對象主要分為兩大類

6、 社區衛生服務機構就診（或參加周期性健康體檢、尋求健康咨詢、指導等）的常住居民。 重點管理人群，以036個月兒童、孕產婦、老年人、慢性病患者等人群為重點 。 服務對象主要分為兩大類 服務對象居民健康檔案內容健康體檢個人基本信息重點人群健康管理記錄其他醫療衛生服務記錄姓名、性別等基礎信息 和既往史、家族史等基本健康信息一般健康檢查生活方式、健康狀況疾病用藥情況、健康評估等0-6歲兒童孕產婦、老年人慢性病和重性精神等重點人群的健康管理記錄包括上述記錄之外的其他接診、轉診、會診記錄等健康個人重點人其他姓名、性別等基礎信息一般健康檢查生活方式、城鄉居民健康檔案服務規范 2009年與2011年比較城鄉居

7、民健康檔案服務規范城鄉居民健康檔案管理服務規范培訓材料1版1城鄉居民健康檔案管理服務規范培訓材料1版1城鄉居民健康檔案管理服務規范培訓材料1版1城鄉居民健康檔案管理服務規范培訓材料1版1城鄉居民健康檔案管理服務規范培訓材料1版1 2012年新增內容檔案管理增加健康檔案的使用 預防接種增加一類疫苗的失效率疑似預防接種異常反應監測 信息化管理以及流動孕產婦的管理行政管理增加對指導中心的考核 2012年新增內容預防接種增加一類疫苗的失效率疑似預防接 如實地記載、不因某種需要而任意改變、具有法律效力 按醫學科學通用規范記錄圖表、文字、計量單位各種資料必須齊全，所記錄的內容必須完整 科學性 完整性 真實

8、性 二、健康檔案管理服 建檔要求 如實地記載、不因某種需要而按醫學科學通用規范記錄圖表 連續性 實用性 設計科學合理，記錄格式要簡潔 明了條理清晰查找方便 每次患病的資料可以累加 從而保持了資料的連續性 二、健康檔案管理服 建檔要求 連續性 實用性 設計科學合理，記錄格式29二、健康檔案管理服務 檔案建立檔案建立的基本原則：自愿與引導相結合 體現健康管理和連續性服務的特點31二、健康檔案管理服務 檔案建立二、健康檔案管理服務 檔案建立途徑患者就診通過入戶服務（調查）疾病篩查健康體檢多元化信息采集方式二、健康檔案管理服務 檔案建立途徑患者就診多31服務流程檔案建立流程圖33服務流程檔案建立流程圖

9、32服務流程檔案管理流程圖34服務流程檔案管理流程圖33健康檔案管理考核指標健康檔案建檔率=建檔人數/轄區內常住居民數100。電子健康檔案建檔率=建立電子健康檔案人數/轄區內常住居民數100。健康檔案規范率=抽查填寫規范的檔案份數/抽查檔案總份數100。健康檔案使用率=抽查檔案中有動態記錄的檔案份數/抽查檔案總份數100。注：有動態記錄的檔案是指1年內有符合各項服務規范要求的相關服務記錄的健康檔案。35健康檔案建檔率=建檔人數/轄區內常住居民數100。2012年電子健康檔案建檔率城鎮居民達90%，農村達80%；2012年城鄉居民規范化電子健康檔案建檔率達80%；健康檔案使用率達50%居民健康檔

10、案全部使用計算機管理2012年考核指標2012年電子健康檔案建檔率城鎮居民達90%，農村達80%；2012年65歲以上老年人規范建檔率80%（中心城區90%）；2012年高血壓患者規范建檔率50%；2012年糖尿病患者規范建檔率40%2012低保人群規范建檔率2012年90%2012年考核指標2012年65歲以上老年人規范建檔率80%（中心城區90361.居民健康檔案封面2.個人基本信息表3.健康體檢表4.重點人群健康管理記錄表（圖、卡）（見各專項服務規范相關表單）4.1 06歲兒童健康管理記錄表4.1.1 新生兒家庭訪視記錄表4.1.2 1歲以內兒童健康檢查記錄表4.1.3 12歲兒童健康檢

11、查記錄表4.1.4 3-6歲兒童健康檢查記錄表4.2 孕產婦健康管理記錄表4.2.1 第1次產前隨訪服務記錄表4.2.2 第25次產前隨訪服務記錄表4.2.3 產后訪視記錄表4.2.4 產后42天健康檢查記錄表4.3 預防接種卡4.4 高血壓患者隨訪服務記錄表4.5 2型糖尿病患者隨訪服務記錄表4.6 重性精神疾病患者管理記錄表4.6.1 重性精神疾病患者個人信息補充表4.6.2 重性精神疾病患者隨訪服務記錄表5.其他醫療衛生服務記錄表5.1 接診記錄表5.2 會診記錄表6. 居民健康檔案信息卡三、居民健康檔案基本結構與內容381.居民健康檔案封面4.3 預防接種卡三、居民健康檔案37編碼統一

12、為17位，第一段為6位數字，表示縣及縣以上的行政區劃，統一使用中華人民共和國行政區劃代碼（GB2260）；第二段為3位數字，表示鄉鎮(街道)，按照國家標準縣以下行政區劃代碼編碼規則（GB/T10114-2003）編制；第三段為3位數字，表示村民委員會或居民委員會，根據當地有關部門確定的編碼規則進行編制；第四段為5位數字，表示居民個人序號，由建檔機構根據建檔順序編制。在填寫健康檔案的其他表格時，必須填寫居民健康檔案編號，但只需填寫后8位編碼。建檔居民的身份證號作為統一的身份識別碼，為在信息平臺下實現資源共享奠定基礎。居民健康檔案封面39編碼統一為17位，第一段為6位數字，表示縣及縣以上的行政38

13、40394140填表說明1本表用于居民首次建立健康檔案時填寫。如果居民的個人信息有所變動，可在原條目處修改，并注明修改時間。2性別：按照國標分為未知的性別、男、女及未說明的性別。3出生日期：根據居民身份證的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）順序填寫，如19490101。4工作單位：應填寫目前所在工作單位的全稱。離退休者填寫最后工作單位的全稱；下崗待業或無工作經歷者須具體注明。5聯系人姓名：填寫與建檔對象關系緊密的親友姓名。記錄居民個人相對不變化的基本信息個人基本信息表42填表說明記錄居民個人基本信息表416民族：少數民族應填寫全稱，如彝族、回族等。7血型：在前一個“”內填寫與AB

14、O血型對應編號的數字；在后一個“”內填寫是否為“RH陰性”對應編號的數字。8文化程度：指截至建檔時間，本人接受國內外教育所取得的最高學歷或現有水平所相當的學歷。9藥物過敏史：表中藥物過敏主要列出青霉素、磺胺或者鏈霉素過敏，如有其他藥物過敏，請在其他欄中寫明名稱，可以多選。個人基本信息表436民族：少數民族應填寫全稱，如彝族、回族等。個人基本4210既往史：包括疾病史、手術史、外傷史和輸血史。（1）疾病 填寫現在和過去曾經患過的某種疾病，包括建檔時還未治愈的慢性病或某些反復發作的疾病，并寫明確診時間，如有惡性腫瘤，請寫明具體的部位或疾病名稱。如有職業病，請填寫具體名稱。對于經醫療單位明確診斷的疾

15、病都應以一級及以上醫院的正式診斷為依據，有病史卡的以卡上的疾病名稱為準，沒有病史卡的應有證據證明是經過醫院明確診斷的。可以多選。（2）手術 填寫曾經接受過的手術治療。如有，應填寫具體手術名稱和手術時間。（3）外傷 填寫曾經發生的后果比較嚴重的外傷經歷。如有，應填寫具體外傷名稱和發生時間。（4）輸血 填寫曾經接受過的輸血情況。如有，應填寫具體輸血原因和發生時間。個人基本信息表4410既往史：包括疾病史、手術史、外傷史和輸血史。個人4311家族史：指直系親屬（父親、母親、兄弟姐妹、子女）中是否患過所列出的具有遺傳性或遺傳傾向的疾病或癥狀。有則選擇具體疾病名稱對應編號的數字，沒有列出的請在 “ ”上

16、寫明。可以多選。12生活環境：農村地區在建立居民健康檔案時需根據實際情況選擇此項。個人基本信息表4511家族史：指直系親屬（父親、母親、兄弟姐妹、子女）中健康體檢表健康體檢包括：一般健康檢查生活方式健康狀況及其疾病用藥情況健康評價等健康體檢表健康體檢包括：45健康體檢表47健康體檢表464847打*為選做項查體有選擇性臟器功能 49打*為選做項查體臟器功能 48輔助檢查有選擇性50輔助檢查有選擇性49指曾經出現或一直存在，并影響目前身體健康狀況的疾病。可以多選。51指曾經出現或一直存在，并影響目前身體健康狀況的疾病。可以50住院治療情況 主要用藥情況 非免疫規劃預防接種史 健康評價健康指導52

17、住院治療情況填表說明1本表用于居民首次建立健康檔案以及老年人、高血壓、2型糖尿病和重性精神疾病患者等的年度健康檢查2表中帶有*號的項目，在為一般居民建立健康檔案時不作為免費檢查項目，不同重點人群的免費檢查項目按照各專項服務規范的要求執行填表說明1本表用于居民首次建立健康檔案以及老年人、高血壓、3一般狀況體質指數=體重（kg）/身高的平方（m2）。老年人生活自理能力評估：65歲及以上老年人需填寫此項，詳見老年人健康管理服務規范附表。老年人認知功能粗篩方法：告訴被檢查者“我將要說三件物品的名稱（如鉛筆、卡車、書），請您立刻重復”。過1分鐘后請其再次重復。如被檢查者無法立即重復或1分鐘后無法完整回憶

18、三件物品名稱為粗篩陽性，需進一步行“簡易智力狀態檢查量表”檢查。老年人情感狀態粗篩方法：詢問被檢查者“你經常感到傷心或抑郁嗎”或“你的情緒怎么樣”。如回答“是”或“我想不是十分好”，為粗篩陽性，需進一步行“老年抑郁量表”檢查。3一般狀況534生活方式體育鍛煉：指主動鍛煉，即有意識地為強體健身而進行的活動。不包括因工作或其他需要而必須進行的活動，如為上班騎自行車、做強體力工作等。鍛煉方式填寫最常采用的具體鍛煉方式。吸煙情況：“從不吸煙者”不必填寫“日吸煙量”、“開始吸煙年齡”、“戒煙年齡”等。飲酒情況：“從不飲酒者”不必填寫其他有關飲酒情況項目。“日飲酒量”應折合相當于白酒“兩”。白酒1兩折合葡

19、萄酒4兩、黃酒半斤、啤酒1瓶、果酒4兩。職業暴露情況：指因患者職業原因造成的化學品、毒物或射線接觸情況。如有，需填寫具體化學品、毒物、射線名或填不詳。554生活方式545臟器功能視力：填寫采用對數視力表測量后的具體數值，對佩戴眼鏡者，可戴其平時所用眼鏡測量矯正視力。聽力：在被檢查者耳旁輕聲耳語“你叫什么姓名”（注意檢查時檢查者的臉應在被檢查者視線之外），判斷被檢查者聽力狀況。運動功能：請被檢查者完成以下動作：“兩手觸枕后部”、“撿起這支筆”、“從椅子上站起，行走幾步，轉身，坐下。”判斷被檢查者運動功能。565臟器功能556查體如有異常請在橫線上具體說明，如其他淋巴結部位、個數；心臟雜音描述；肝

20、脾肋下觸診大小等。足背動脈搏動：糖尿病患者必須進行此項檢查。乳腺：主要詢問乳房是否隨月經有周期性疼痛，檢查外觀有無異常，有無異常泌乳及包塊。婦科：外陰 記錄發育情況及婚產式（未婚、已婚未產或經產式），如有異常情況請具體描述。陰道 記錄是否通暢，黏膜情況、分泌物量、色、性狀以及有無異味等。宮頸 記錄大小、質地、有無糜爛、撕裂、息肉、腺囊腫；有無接觸性出血、舉痛等。宮體 記錄位置、大小、質地、活動度；有無壓痛等。附件 記錄有無塊物、增厚或壓痛；若捫及塊物，記錄其位置、大小、質地；表面光滑與否、活動度、有無壓痛以及與子宮及盆壁關系。左右兩側分別記錄。576查體567輔助檢查：該項目根據各地實際情況及

21、不同人群情況，有選擇地開展。空腹血糖：老年人健康體檢、高血壓患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者年度健康檢查時應免費檢查的項目。尿常規中的“尿蛋白、尿糖、尿酮體、尿潛血”可以填寫定性檢查結果，陰性填“”，陽性根據檢查結果填寫“”、“”、“”或“”，也可以填寫定量檢查結果，定量結果需寫明計量單位。血鉀濃度、血鈉濃度為高血壓患者年度健康檢查時應檢查的項目，建議有條件的地區為高血壓患者提供該項檢查。糖化血紅蛋白為糖尿病患者應檢查的項目，建議有條件的地區為糖尿病患者提供該項檢查。眼底、心電圖、胸部X線片、B超結果若有異常，具體描述異常結果。其中B超寫明檢查的部位。其他：表中列出的檢查項目以外的輔助檢

22、查結果填寫在“其他”一欄。587輔助檢查：該項目根據各地實際情況及不同人群情況，有選578中醫體質辨識（有選擇性）該項由有條件的地區基層醫療衛生機構中醫醫務人員或經過培訓的其他醫務人員填寫。體質辨識方法：采用量表的方法，依據中華中醫藥學會頒布的中醫體質分類與判定標準進行測評。根據不同的體質辨識，提供相應的健康指導。598中醫體質辨識（有選擇性） 中醫體質辨識 中醫體質辨識59住院治療情況：指最近1年內的住院治療情況。應逐項填寫。日期填寫年月，年份必須寫4位。如因慢性病急性發作或加重而住院/家庭病床，請特別說明。醫療機構名稱應寫全稱。主要用藥情況：對長期服藥的慢性病患者了解其最近1年內的主要用藥

23、情況，西藥填寫化學名（通用名）而非商品名，中藥填寫藥品名稱或中藥湯劑，用法、用量按醫生醫囑填寫。用藥時間指在此時間段內一共服用此藥的時間，單位為年、月或天。服藥依從性是指對此藥的依從情況，“規律”為按醫囑服藥，“間斷”為未按醫囑服藥，頻次或數量不足，“不服藥”即為醫生開了處方，但患者未使用此藥。非免疫規劃預防接種史：填寫最近1年內接種的疫苗的名稱、接種日期和接種機構。疫苗名稱填寫應完整準確。61住院治療情況：指最近1年內的住院治療情況。應逐項填寫。日其他醫療衛生服務記錄表接診記錄表會診記錄表雙向轉診單居民檔案信息卡其他醫療衛生服務記錄表接診記錄表接診記錄表接診記錄表填表說明1本表供居民由于急性或短期健康問題接受咨詢或醫療衛生服務時使用，應以能夠如實反映居民接受服務的全過程為目的、根據居民接受服務的具體情況填寫。2就診者的主觀資料：包括主訴、咨詢問題和衛生服務要求等。3就診者的客觀資料：包括查體、實驗室檢查、影像檢查等結果。4評估：根據就診者的主、客觀資料作出的初步印象、疾病診斷或健康問題評估。5處置計劃：指在評估