1、11 盆腔炎性疾病第1頁盆腔炎性疾病是常見女性上生殖道感染性疾病，若未及時處理或處理不徹底，將嚴重影響婦女生殖健康。盆腔炎性疾病多發生在性活躍期、有月經婦女，初潮前、無性生活和絕經后婦女極少發生盆腔炎性疾病，即使發生也經常是鄰近器官炎癥擴散。盆腔炎性疾病若未能得到及時、徹底治療，可造成不孕、輸卵管妊娠、慢性盆腔痛，炎癥重復發作，從而嚴重影響婦女生殖健康，且增加家庭和社會經濟負擔。2第2頁33盆腔炎性疾病盆腔炎性疾病 （Pelvic Inflammatory Disease ，PID）女性上生殖道一組感染性疾病包含子宮內膜炎（endometritis）輸卵管炎(salpingitis)輸卵管卵巢

2、膿腫 （tubo-ovarian abscess,TOA）盆腔腹膜炎(peritonitis)炎癥可局限于一個部位，也可累及多部位，以輸卵管炎，輸卵管卵巢炎最常見第3頁生殖道自然防御功效女性生殖道解剖、生理、生化免疫學特點含有比較完善自然防御功效，以抵抗感染發生，健康婦女陰道內雖有些微生物存在，但通常保持生態平衡狀態，并不引發炎癥兩側大小陰唇自然合攏，遮掩陰道口，尿道口，因為盆底肌作用，陰道口閉合，陰道前后壁緊貼，可預防外界污染，陰道正常微生物群尤其是乳桿菌，可抑制其它細菌生長，另外陰道分泌物可維持巨噬細胞活性，預防細菌侵入陰道粘膜4第4頁宮頸口內緊閉，宮頸管粘膜為分娩粘液單層高柱狀上皮所覆蓋

3、，粘膜形成皺襞，嵴突或陷窩，從而增加粘膜表面積，宮頸管分泌大量粘液形成膠凍狀粘液栓，成為上生殖道感染機械屏障，粘液栓內含乳鐵蛋白，溶菌酶，可抑制病原體侵入子宮內膜。育齡婦女子宮內膜周期性剝脫也是消除宮腔感染有利條件，輸卵管粘膜上皮細胞纖毛向宮腔方向擺動以及輸卵管蠕動都有利阻止病原體侵入，輸卵管液與子宮內膜一樣，含有乳鐵蛋白、溶菌酶5第5頁生殖道免疫系統，生殖道粘膜如宮頸和子宮聚集有不一樣數量淋巴組織及散在淋巴細胞，包含T細胞，B細胞。另外中性粒細胞，巨噬細胞、補體以及一些細胞因子，均在局部有主要免疫功效，發揮抗感染作用。當自然防御功效遭到破壞，或肌體免疫功效降低、內分泌發生改變或外源性病原體侵

4、入，均可造成炎癥發生。6第6頁7病原體7外源性病原體性傳輸疾病病原體，如淋病奈瑟菌、沙眼衣原體、支原體（包含人型支原體、生殖支原體、解脲支原體）等內源性病原體來自借居于陰道內微生物群，包含需氧菌及厭氧菌，多為混合感染，主要需氧菌及兼性厭氧菌有金葡均、溶血性鏈球菌、大腸埃希均；厭氧菌有脆弱類桿菌，消化球菌，消化鏈球菌。往往是二者同時合并存在盆腔炎性疾病第7頁8感染路徑8沿生殖道粘膜上行性蔓延淋病奈瑟菌、沙眼衣原體及葡萄球菌沿此路徑擴散是非妊娠期、非產褥期歐恩強感染主要路徑炎癥經黏膜上行蔓延盆腔炎性疾病第8頁99盆腔炎性疾病經淋巴系統蔓延產褥感染、流產后感染及放置宮內節育器后感染主要傳輸路徑鏈球菌

5、、大腸埃希菌，厭氧菌多沿此路徑蔓延感染路徑炎癥經淋巴系統蔓延第9頁1010血行性播散結核桿菌感染主要路徑為結核菌感染主要路徑感染路徑炎癥經血行傳輸盆腔炎性疾病第10頁1111直接蔓延腹腔其它臟器感染后，直接蔓延到內生殖器，如闌尾炎可引發右側輸卵管炎感染路徑盆腔炎性疾病第11頁12高危原因12年紀性活動下生殖道感染子宮腔內手術操作后感染性衛生不良鄰近器官炎癥直接蔓延盆腔炎性疾病再次急性發作盆腔炎性疾病第12頁13病理改變13子宮內膜炎及子宮肌炎 輸卵管炎、輸卵管積膿、輸卵管卵巢膿腫 盆腔腹膜炎 盆腔結締組織炎 敗血癥及膿毒血癥 Fitz-Hugh-Curtis 綜合征 盆腔炎性疾病第13頁炎癥經

6、子宮內膜向上蔓延，首先引發輸卵管粘膜炎，輸卵管粘膜腫脹、間質水腫及充血、大量中性粒細胞侵潤，嚴重者輸卵管上皮發生退行性變或成片脫離，引發輸卵管粘連造成輸卵管管腔及傘端閉鎖，若有膿液積聚于管腔內則形成輸卵管積膿。淋病奈瑟菌及大腸埃希菌、類桿菌以及普雷沃菌，除直接引發輸卵管上皮損傷外，其細胞壁脂多糖等內毒素引發輸卵管纖毛大量脫落，造成輸卵管運輸功效減退、喪失。因衣原體熱休克蛋白與輸卵管熱休克蛋白有相同性，感染后引發交叉免疫反應可損傷輸卵管，造成嚴重輸卵管粘膜結構及功效破壞，引發廣泛粘連14第14頁病原體經過宮頸淋巴播散，經過宮旁結締組織，首先侵及漿膜層，病變以輸卵管間質炎為主，其管腔常可因肌壁增厚

7、受壓變窄，但仍能保持通暢，輕者輸卵管僅有輕度充血、腫脹、略增粗；嚴重者輸卵管顯著增粗、彎曲，纖維素性膿性滲出物增多，造與成周圍粘連卵巢極少單獨發炎，白膜是良好防御屏障，卵巢常與發炎輸卵管傘端粘連而發生卵巢周圍炎，習稱附件炎，炎癥可經過卵巢排卵破壞侵入卵巢實質形成卵巢膿腫，膿腫壁與輸卵管積膿粘連并穿通，形成輸卵管卵巢膿腫，輸卵管膿腫可為一側或兩側，約半數是在可識別急性盆腔炎首次發病后形成，另一部分是一再急性發作或重復感染而形成，輸卵管卵巢膿腫多位于子宮后方或子宮、闊韌帶后葉及腸管間粘連處，可破入直腸或陰道。15第15頁16臨床表現16因炎癥輕重及范圍大小而不一樣輕者無癥狀或癥狀輕微常見癥狀為下腹

8、痛、發燒、陰道分泌物增多若病情嚴重可有寒戰、高熱及消化系統癥狀因為感染病原體不一樣，臨床表現也有差異全身檢驗盆腔檢驗盆腔炎性疾病第16頁PID診療面臨問題1、臨床診療常不準確診療有癥狀PID陽性預測值（PPV）為65%90%（腹腔鏡金標準），一部分人群（性活躍年輕婦女、性病門診）PPV高。腹腔鏡診療受限腹腔鏡診療有一定優勢，用于診療較重輸卵管炎效果很好，并可進行病原學診療。但其缺點是不輕易接收，輕輸卵管炎不敏感，而且內膜炎無法診療。沒有任何單一病史、體征或試驗室檢驗既敏感又特異。17第17頁（附腹腔鏡診療PID標準:輸卵管表面顯著充血、輸卵管壁水腫、輸卵管傘端或漿膜面有膿性滲出物。腹腔鏡診療準

9、確，并能直接采取感染部位分泌物做細菌培養，但臨床應用有一定不足。）PID診療延遲，造成后遺癥PID癥狀及體征為靜止性或隱匿性，使得做出正確診療比較困難，造成診療及治療延遲，繼而造成一系列后遺癥產生，即使輕微甚至亞臨床PID也會如此。故及時地診療及治療PID顯得尤為主要。18第18頁1919診療標準美國疾病控制中心推薦盆腔炎性疾病診療標準意在對年輕女性腹痛或有異常陰道分泌物或不規則陰道流血者，提升對盆腔炎性疾病認識對可疑患者做深入評定，及時治療，降低后遺癥發生最低標準子宮頸舉痛或子宮壓痛或附件區壓痛 附加標準體溫超出38.3（口表）子宮頸或陰道異常黏液膿性分泌物陰道分泌物0.9%氯化鈉溶液涂片見

10、到大量白細胞紅細胞沉降率升高血C-反應蛋白升高試驗室證實子宮頸淋病奈瑟菌或衣原體陽性盆腔炎性疾病第19頁2020診療標準特異標準子宮內膜活檢組織學證實子宮內膜炎陰道超聲或核磁共振檢驗顯示輸卵管 增粗，輸卵管積液，伴或不伴有盆腔 積液、輸卵管卵巢腫塊，或腹腔鏡檢 查發覺PID征象 盆腔炎性疾病第20頁21PID診療 最低診療標準提醒在性活躍年輕女性或者含有性傳輸疾病高危人群，若出現下腹痛，并可排除其它引發下腹痛原因，婦科檢驗符合最低診療標準，即可給予經驗性抗生素治療附加標準可增加診療特異性 特異標準基本可診療PID 盆腔炎性疾病第21頁22判別診療22急性闌尾炎輸卵管妊娠流產或破裂卵巢囊腫蒂扭轉

11、或破裂盆腔炎性疾病第22頁23治療23廣譜抗生素早用主要為抗生素藥品治療，必要時手術治療抗生素治療標準廣譜經驗及時個體化在盆腔炎性疾病診療48小時內及時用藥將顯著降低后遺癥發生盆腔炎性疾病第23頁2424門診治療患者普通情況好，癥狀輕，能耐受口服抗生素，并有隨訪條件慣用藥品頭孢類：頭孢曲松鈉、頭孢西丁鈉喹諾酮類：氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星治療盆腔炎性疾病第24頁2525住院治療：患者普通情況差，病情嚴重，伴有發燒、惡心、嘔吐有盆腔腹膜炎輸卵管卵巢膿腫門診治療無效不能耐受口服抗生素診療不清治療盆腔炎性疾病第25頁2626住院治療：支持療法抗生素治療頭霉素類或頭孢菌素類藥品克林霉素與氨基糖苷類

12、藥品聯合方案青霉素類與四環素類藥品聯合方案喹諾酮類藥品與甲硝唑聯合方案當前因為耐喹諾酮類藥品淋病菌株出現，先不作為首選藥品治療盆腔炎性疾病第26頁莫西沙星治療PID新型喹諾酮類莫西沙星不但對革蘭陽性、革蘭陰性菌含有抗菌活性，而且對于非經典病原體及厭氧菌也含有很好活性，加之其盆腔組織穿透力較強，對于治療各種病原體感染盆腔炎含有很好優勢。一項多國家、多中心、前瞻性、隨機、雙盲、平行組、非劣效性研究，比較了莫西沙星單藥治療和氧氟沙星加甲硝唑聯合治療女性無并發癥PID有效性和安全性。13個國家住院女性患者共接收14天治療：口服莫西沙星400mg每日一次（n=384）；或口服氧氟沙星400mg每日兩次，

13、同時口服甲硝唑500mg每日兩次（n=365）。結果莫西沙星組與對照組治療成功率相當，在治愈訪視（27第27頁test-of-cure，TOC，治療后524天，主要療效終點）中，在PP人群中莫西沙星臨床治愈率是90.2%(248/275)，氧氟沙星聯合甲硝唑臨床治愈率是90.7%(262/275)(95%可信區間：5.7%4.0%)。在MBV人群中莫西沙星和對照藥品TOC細菌學治療成功率分別為87.5% (49/56) 和82.1% (46/56) (95%可信區間: -8.3%18.8%)。莫西沙星治療沙眼衣原體和淋病奈瑟菌細菌學治療成功率分別為88.5% (23/26)和100% (13/

14、13) ，對照藥品對這兩種細菌細菌學治療成功率分別為85.7% (18/21)和81.8% (18/22) 。莫西沙星發生藥品相關不良反應頻率顯著低于對照藥品，二組發生頻率分別為22.5% (85/378) 和30.9% (112/363) (P = 0.01)。28第28頁研究提醒，在無并發癥盆腔炎患者中，莫西沙星每日一次單藥治療與氧氟沙星加甲硝唑每日兩次聯合治療方案相比，二者臨床學療效相當，而且前者細菌學療效更加好，細菌學轉陰率更佳，發生不良反應和藥品相關不良反應頻率也更低。莫西沙星因為其抗菌譜廣、優異抗菌活性及良好安全性，徹底去除常見致病菌，快速治愈急性盆腔炎，降低復發和轉為慢性。成為治

15、療盆腔炎性疾病最新選擇之一29第29頁3030手術治療：主要用于治療抗生素控制不滿意輸卵管卵巢膿腫或盆腔膿腫。手術指征有：藥品治療無效膿腫連續存在膿腫破裂手術范圍應依據病變范圍，年紀，普通狀態等全方面考慮。標準以切除病灶為主，年輕婦女盡可能保留卵巢功效，年紀較大、雙附件所累或重復發作可行全宮雙附件切除中藥治療 銀翹解毒湯 安宮牛黃丸或紫血丹治療盆腔炎性疾病第30頁隨訪：對于抗生素治療患者，應在72小時內隨診，明確無臨床情況改進，患者在治療后72小時內臨床癥狀應改進，如體溫下降，腹部壓痛、反跳痛減輕，宮頸舉痛，子宮壓痛，附件區壓痛減輕。若此期間癥狀無改進，需深入檢驗，重新評定，必要時腹腔鏡或手術

16、探查，對沙眼衣原體以及淋病奈瑟菌感者，可在治療4-6周復查病原體。31第31頁性伴侶治療對PID患者出現癥狀前60日內接觸過性伴進行檢驗和治療。這種檢驗和評價是必要，因為患者有再感染危險，而且其性伴很可能感染淋病及沙眼衣原體且常無癥狀。不論PID患者分離病原體怎樣，均應提議對其性伴侶進行性傳輸疾病檢測和治療。另外，在女性PID患者治療期間應防止無保護屏障（避孕套）性交。32第32頁盆腔炎性疾病后遺癥若盆腔炎性疾病未得到及時正確診療或治療，可能會發生盆腔炎性疾病后遺癥，既往稱慢性盆腔炎，主要病理改變為組織破壞、廣泛粘連、增生幾瘢痕形成，造成：輸卵管阻塞、輸卵管增粗；輸卵管卵巢粘連形成輸卵管卵巢腫

17、塊；若輸卵管傘端閉鎖、漿液性滲出物聚集形成輸卵管積水或輸卵管積膿或輸卵管卵巢膿腫膿液吸收，被漿液性滲出物代替形成輸卵管積水貨輸卵管卵巢囊腫；盆腔結締組織表現為主、骶韌帶增生、變厚，若病變廣泛，可使子宮固定33第33頁34后遺癥34不孕多需要輔助生育技術幫助受孕盆腔炎性疾病后不孕發生率為20-30%異位妊娠盆腔炎性疾病后異位妊娠發生率是正常婦女810倍盆腔炎性疾病第34頁35后遺癥35慢性盆腔痛尚無有效治療方法，對癥處理或給予中藥、理療等綜合治療文件報道約20%急性盆腔炎發作后遺留慢性盆腔痛，慢性盆腔痛常發生在盆腔炎性疾病急性發作后4-8周盆腔炎性疾病重復發作抗生素藥品治療基礎上可依據詳細情況，選擇手術治療輸卵管積水者需行手術治療盆腔炎性疾病第35頁婦科檢驗若為輸卵管病變，則在子宮一側或兩側觸到呈條索裝增粗輸卵管，并有輕度壓痛，若為輸卵管積水或輸卵管卵巢囊腫，則在盆腔一側或兩側觸及囊性腫物，活動多受限，若為盆腔結締組織病變，子宮