1、產程的觀察及處理第一頁，共四十六頁。正常分娩定義與分類定義：妊娠滿28周196天及以上，胎兒及其附屬物從臨產開始到全部從母體娩出的過程稱為分娩分類早產：28 36周末足月產：37周 41周末過期產：42周及以上第二頁，共四十六頁。決定分娩的因素產力:將胎兒及其附屬物從宮腔內逼出的力 量包括：子宮收縮力簡稱宮縮腹壁肌及膈肌收縮力統稱腹壓肛提肌收縮力第三頁，共四十六頁。子宮收縮力：臨產后的主要產力，貫 穿于分娩全過程，特點為：節律性：不隨意、有規律的陣發性收縮伴疼痛對稱性：兩側宮角起搏點-宮底中線-宮體-宮頸極性：宮底2倍強度于子宮下段縮復作用：宮腔縮小，宮頸管消失第四頁，共四十六頁。子宮收縮力第

2、五頁，共四十六頁。子宮收縮力子宮收縮力的極性：正常宮縮起自兩側宮角部受起搏點控制，以微波形式向宮底中線集中，左右對稱，再以2cm/s速度向子宮下段擴散，約需15秒均勻協調地擴展整個子宮第六頁，共四十六頁。腹壁肌及膈肌收縮力：第二產程重要輔助力量，第三產程可迫使已剝離的胎盤娩出肛提肌收縮力：第二產程協助胎頭內旋轉、仰伸及娩出，第三產程協助胎盤娩出第七頁，共四十六頁。產道： 胎兒娩出的通道產道是胎兒娩出的通道，分為骨產道真骨盆:骨盆入口平面;中骨盆平面;骨盆出口平面;骨盆軸與骨盆傾斜度.軟產道兩局部:子宮下段、宮頸、陰道和盆底軟組織構成的彎曲通道子宮下段形成;宮頸的變化;骨盆底、陰道和會陰的變化第

3、八頁，共四十六頁。胎兒：胎兒大小、胎位及有無畸形胎兒大小：決定分娩難易的重要因素之一 胎頭顱骨：由兩塊頂骨、額骨、顳骨及一塊枕骨構成。顱骨間縫隙為顱縫，包括矢狀縫、冠狀縫、人字縫、顳縫、額縫。顱縫交界處較大空隙為囟門，有前囟大囟門，及后囟小囟門第九頁，共四十六頁。精神心理因素：分娩是持續而強烈的應激分娩是生理現象，又是持久而強烈的應激源產婦情緒改變心率加快、呼吸急促、肺內氣體交換缺乏子宮收縮乏力，產程延長 產婦體力消耗過多，神經內分泌發生變化胎兒窘迫耐心撫慰，鼓勵孕婦進食教會孕婦掌握分娩時必要的呼吸技術和軀體放松技術開展陪伴分娩Doula制度第十頁，共四十六頁。枕先露分娩機制銜接 (engag

4、ement) 下降 (descent) 俯屈 (flexion) 內旋轉 (internal rotation) 仰伸 (extention) 復位(restitution)及外旋轉(external rotation)胎兒娩出第十一頁，共四十六頁。先兆臨產假臨產 (false labor) 胎兒下降感lightening見紅show第十二頁，共四十六頁。臨產的診斷規律且逐漸增強的子宮收縮，持續30秒或以上，間歇56分鐘同時伴進行性宮頸管消失，宮口擴張和胎先露部下降第十三頁，共四十六頁。總產程及產程分期總產程total stage of labor即分娩全過程。第一產程 (first stag

5、e of labor)： 宮頸擴張期。初產婦1112小時，經產婦68小時。第二產程 (second stage of labor)： 胎兒娩出期。初產婦不超過2小時，經產婦不超過1小時。第三產程 (third stage of labor)： 胎盤娩出期。不超過30分鐘。第十四頁，共四十六頁。第一產程處理第十五頁，共四十六頁。第一產程觀察及處理 規律宮縮：產程開始時，出現伴有疼痛的子宮收縮，習稱“陣痛宮口擴張：臨產后規律宮縮的結果胎頭下降程度：決定能否經陰道分娩的重要觀察工程胎膜破裂：羊膜腔內壓力增加到一定程度時，前羊水囊胎膜自然破裂，多發生在宮口近開全時 第十六頁，共四十六頁。1：子宮收縮產

6、程中必須連續定時觀察并記錄宮縮規律性、持續時間、間歇時間，強度，注意子宮形狀、壓痛，及時發現先兆子宮破裂前驅病癥。胎兒監護儀描記宮縮曲線是反映宮縮的客觀指標.但因是儀器，會因一些因素影響其準確性臨產開始時30/5-6強度較弱25-30mmHg 隨著產程進展，50-60/2-3，強度增強40-60mmhg，宮口近開全時1/1-2，第二產程強度可到達 100-150mmhg。第十七頁，共四十六頁。2：胎心胎心監測是產程中極重要的觀察指標.120-160次/分。潛伏期：1-2小時聽取胎心一次并記錄，每次聽診1分鐘，在宮縮間歇期。活潑期：一次宮縮后，至少30分鐘一次并記錄。第二產程：10-15分鐘一次

7、并記錄.對于有高危的孕婦或胎兒:使用持續胎心監護，第一產程15分鐘記錄一次，第二產程5分鐘記錄一次，有特殊情況隨時記錄。第十八頁，共四十六頁。3：宮口擴張及胎頭下降宮口擴張曲線將第一產程分為潛伏期和活潑期：潛伏期：出現規律宮縮至宮口擴張3cm。平均8小時，最大時限16小時活潑期：宮口擴張3cm10cm。需4小時，最大時限為8小時。活潑期又分為3期：加速期：宮口擴張3cm至4cm，約需1小時30分鐘；最大加速期：宮口擴張4cm至9cm，約需2小時；減速期：宮口擴張9cm至10cm，約需30分鐘。第十九頁，共四十六頁。胎頭下降曲線：以胎頭顱骨最低點與坐骨棘平面關系標明胎頭下降程度。五分法：坐骨棘水

8、平為“0，水平以上為“-，水平以下為“+。先露為+5時在陰道口可以看到胎頭。潛伏期胎頭下降不明顯，活潑期胎頭下降加快，平均0.86cm/h。第二十頁，共四十六頁。4：胎膜破裂立即聽胎心，觀察羊水性狀和流出量同時記錄破膜時間第二十一頁，共四十六頁。5：精神撫慰孕婦精神狀態密切關系到宮縮和產程進展，助產士應耐心講解分娩是生理過程，指導掌握有效的呼吸技術和軀體放松技術，開展家庭式產房，允許家人丈夫或有經驗的人員陪伴分娩Doula制度，精神上的鼓勵、心理上的撫慰、體力上的支持, 消除其緊張焦慮情緒，取得孕婦信任，使之與助產士密切合作，以便能順利平安度過分娩全過程。第二十二頁，共四十六頁。6.血壓產程中

9、每隔4小時測量一次并記錄。初次評估須有血壓記錄情況。假設有血壓升高孕婦，根據其情況增加測量次數并詢問自覺病癥妊高癥孕婦根據妊高癥護理常規測量血壓。第二十三頁，共四十六頁。7：飲食與活動：鼓勵孕婦少量屢次進食攝入足夠水分鼓勵自由體位和病室活動臨產早期，無特殊情況，孕婦不需臥床采取孕婦自覺的舒適臥位，盡量減少長時間仰臥位第二十四頁，共四十六頁。8：排尿與排便鼓勵每24小時排尿一次，防止膀胱充盈影響宮縮及胎先露下降情況。肥皂水灌腸：初產婦4cm，經產婦2cm，無禁忌癥者。第二十五頁，共四十六頁。9：肛門檢查內容：宮頸軟硬度、薄厚、宮口擴張情況、是否破膜、骨盆大小、確定胎方位及胎先露情況。潛伏期2-4

10、小時一次、活潑期每小時一次并記錄，經產婦、宮縮頻、強者根據情況間隔縮短。第二十六頁，共四十六頁。10：陰道檢查在需要獲取有用信息時做陰道檢查。適用于肛查不清、宮口擴張及胎頭下降程度不明、疑有臍帶先露或臍帶脫垂、輕度頭盆不稱經試產4小時產程進展緩慢者。 陰道檢查的內容1：羊水：胎膜破裂后立即聽取胎心，觀察液體顏色，性質，量，是否有胎 脂，胎糞。2：宮頸：了解宮頸軟硬度，長度，擴張情況及宮頸相對于先露部和陰道的位置。3：先露部：確定先露部，最好能同時確定胎方位。4：胎頭位置：先露部進入產道下降的程度，如果胎頭骨盆中位置較高坐骨棘水平以上，應測試宮底壓力對胎頭下降的影響。5：骨盆結構：重新檢查對角徑

11、，坐骨棘，骨盆側壁和骶骨，判斷骨盆是否寬敞。第二十七頁，共四十六頁。第二產程觀察及處理未破膜者人工破膜產婦有排便感，不自主地向下屏氣胎頭撥露胎頭著冠胎頭、肩和胎體相繼娩出第二十八頁，共四十六頁。產程觀察與處理密切監測胎心：每1015分鐘聽一次胎心，發現胎心減慢，立即行陰道檢查，盡快結束分娩 指導產婦屏氣：產婦正確反復的屏氣動作，能加速產程進展接產準備：初產婦宮口開全、經產婦宮口擴張4cm且宮縮規律有力時，作好接產準備第二十九頁，共四十六頁。第三十頁，共四十六頁。接產會陰撕裂誘因：會陰水腫、會陰過緊缺乏彈性、恥骨弓過低、胎兒過大、胎兒娩出過快接產要領：保護會陰并協助胎頭俯屈，讓胎頭以最小徑線枕下

12、前囟徑在宮縮間歇時緩慢通過陰道口接產步驟：正確掌握分娩機轉，按接產操作規程娩出。第三十一頁，共四十六頁。第三十二頁，共四十六頁。會陰切開會陰切開指征：會陰過緊或胎兒過大，或母兒有病理情況急需結束分娩者會陰切開術包括：會陰后-側切開術會陰正中切開術第三十三頁，共四十六頁。第三產程觀察及處理胎盤剝離征象：宮體變硬呈球形，宮底升高達臍上陰道口外露的臍帶自行延長陰道少量流血接產者用手掌尺側在產婦恥骨聯合上方輕壓子宮下段時，宮體上升而外露的臍帶不再回縮第三十四頁，共四十六頁。協助胎盤娩出：胎盤于胎兒娩出后5-15分鐘自然娩出，注意胎盤剝離征象，如無不要過早壓迫子宮和牽拉臍帶，以免胎盤剝離不全或殘留。檢查

13、胎盤胎膜：假設有殘留可行徒手入宮腔取出殘留組織或大號刮匙清宮假設僅有少許胎膜殘留，可給予子宮收縮劑待其自然排出 檢查軟產道預防產后出血：正常分娩出血量多不超過300ml第三十五頁，共四十六頁。第四產程觀察及處理胎盤娩出后2小時為第四產程。產婦第四產程產房留觀，測體溫、脈搏、呼吸、血壓，注意保暖。觀察宮底高度、收縮強度，按壓宮底，壓出宮腔積血，觀察陰道出血量和性質。注意觀察產婦有無便意等自覺病癥，即使發現陰道壁血腫及會陰部血腫。關注產婦需要，做好生活護理。做好新生兒早接觸早吸吮工作。第三十六頁，共四十六頁。產程曲線異常潛伏期延長:臨產規律宮縮開始至宮口擴張3cm.初產婦潛伏期正常約8小時，最大時

14、限16小時，超過16小時稱為潛伏期延長。活潑期延長：從宮口擴張3cm開始至宮口開全成為活潑期，初產婦活潑期正常約4小時，最大時限8小時，假設超過8小時，而宮口擴張速度初產婦初產婦1.2cm/h，經產婦1.5cm/h，成為活潑期延長。活潑期停滯：進入活潑期后，宮口不再擴張到達2小時以上，成為活潑期停滯。第三十七頁，共四十六頁。第二產程延長：初產婦超過2小時，經產婦超過1小時尚未分娩，成為第二產程延長。第二產程停滯：第二產程達1小時胎頭下降無進展，成為第二產程停滯。胎頭下降延緩：活潑期晚期及第二產程，塔頭下降速度初產婦1cm/h，經產婦2cm/h。胎頭下降停滯：活潑期晚期胎頭停留在原處不下降達1小

15、時以上。滯產：總產程超過24小時，成為滯產。第三十八頁，共四十六頁。第三十九頁，共四十六頁。產程延長影響：孕婦疲乏無力、腸脹氣、排尿困難、脫水、酸中毒、低鉀血癥、膀胱陰道瘺或尿道陰道瘺、感染、產后出血。 新生兒產傷增多，易發生胎兒窘迫。第四十頁，共四十六頁。產程延長處理首先尋找原因： 子宮收縮乏力：調整孕婦狀態，進食，補充營養水分，糾酸，補鉀，補充鈣劑，排尿。人工破膜：3cm，無頭盆不稱，已銜接。應用縮宮素：0.5%縮宮素根據宮縮調節至40-60/2-3，強度50-60mmHg。654-2，地西泮第四十一頁，共四十六頁。產道異常骨產道入口狹窄：臨界性狹窄和絕對狹窄。中骨盆狹窄：銜接正常，下降受

16、阻于中骨盆。出口狹窄：第二產程停滯，繼發性宮縮乏力。軟產道外陰異常：會陰堅韌、外陰水腫、外陰瘢痕陰道異常：橫隔、縱隔、陰道囊腫和腫瘤宮頸異常：宮頸外口黏合、宮頸水腫、宮頸、堅韌、宮頸瘢痕、宮頸癌、宮頸肌瘤、子宮下段異常第四十二頁，共四十六頁。胎位異常持續性枕后位、持續性枕橫位活潑期可側臥位，俯臥位，宮縮弱可加強宮縮，推動胎兒內旋轉。第二產程胎頭到達坐骨棘水平或水平以下，可先行徒手轉臺位。第三產程預防產后出血，檢查軟產道。第四十三頁，共四十六頁。異常分娩產程觀察注意點在異常分娩試產過程中，應密切觀察孕婦全身情況，安撫孕婦，解除焦慮情緒，補充營養，水分電解質，注意排便情況。密切觀察胎心及羊水情況。胎心率變快、變慢或不規律，重度變異減，晚期減速，變異減小，是胎兒窘迫的表現，應立即匯報醫生并處理。試產過程中嚴密觀察產力、胎心、宮口擴張和胎先露下降等情況。發現有潛伏期及活潑期延長、宮口擴張延緩或停滯、胎頭下降延