1、 質量風險管理標準管理程序目的：建立公司內質量風險管理程序，標準產品生命周期中質量風險的評估、控制與審核操作行為，降低產品的質量風險。范圍：用于公司所有產品的質量風險評估、控制與審核管理。職責：質量部負責組織進行質量風險評估、控制與審核協調、管理等相關事宜，各職能部門負責配合本制度的實施。程序：1定義：質量風險：是一個系統化的過程,是對產品在整個生命周期過程中,對風險的識別、衡量、控制以及評價的過程。質量風險管理：是對藥品整個生命周期進行質量風險的識別、評估、控制、溝通、回憶的系統過程，運用時可采用前瞻或回憶的方式。產品生命周期：產品從開始研發經上市直至產品廢止的所有階段。質量風險管理程序質量

2、風險管理的程序主要為以下階段：風險識別；二風險分析；三風險評估；四風險控制；五風險溝通；風險審核；七風險回憶。風險識別風險識別是風險管理過程的第一步，為質量風險管理程序中后續步驟提供了根底。風險識別是指系統地利用各種信息和經驗，確認人員、儀器設備、工藝、分析方法、物料、廠房和公用系統等影響因素中存在的風險。這里所說的信息，包括歷史數據，理論分析，成型的意見，以及影響決策的一些利害關系等。通常需要考慮的風險包括：對患者的風險；產品不符合標準要求的風險；法規不符合的風險等。在此階段還應確定風險管理小組人員組成及職責。風險分析分析已經識別的風險，進而確定風險發生的可能性、危害的嚴重性及其可測量性，對

3、其進行深入的描述。風險發生的可能性是指風險發生的概率，危害的嚴重性是指風險可能導致的后果，可測量性是指風險能否及時發現。在進行風險分析時，需要針對不同的風險工程，選擇不同的分析工具。風險評估在進行風險評估時，需要針對不同的風險工程，選擇不同的分析工具。根據確定的風險標準，對已經識別并分析的風險進行評價，即通過評價風險的嚴重性和可能性從而確認風險的等級，以便于最后做出是否對該風險采取措施的決定。風險評估的結果既可以是一種風險的定量評價，也可以是風險范圍的定性描述。風險控制風險控制是指為了降低或接受風險所做的決定，目的在于用有效的手段將風險降低到一個可以接受的水平。風險控制包括風險降低和風險接受。

4、風險降低：針對風險評估的結果，當風險超過了可接受的水平時，所應采取的降低風險的措施，具體包括：降低危害的嚴重性和可能性，或者提高發現質量風險的能力。在實施風險降低措施過程中，風險降低的一些方法有可能將新的風險引入到系統中，或者提高其他現有風險的嚴重性，或者顯著提高其他已存在風險發生的可能性。因此，應當在措施實施后重新進行風險評估，以確認和評價在執行了降低風險的程序后，任何可能的風險變化。風險接受：在實施了降低風險的措施后，確定可接受的風險的最低限度。風險接受可以是接受剩余風險的正式決定，或是在不清楚剩余風險的情況下做出的被動決策。對于某些類型的風險，即使最好的質量風險管理手段也不能完全消除風險

5、，因此在綜合考慮各個方面的因素后付出的本錢、效果、剩余風險的危害性、剩余風險發生的可能性等，做出接受風險的決定。在這種情況下，我們可以認為已采取了最正確的質量風險管理策略并且質量風險也已經降低到了可以接受的水平，不需采取更嚴格的措施。風險溝通在風險管理程序實施的各個階段，質量風險管理負責人和相關部門應該對風險管理的進程和信息進行交換和共享，即進行風險溝通。通過風險溝通，能夠促進風險管理的實施，使各方掌握更全面的信息從而調整或改進措施及其效果。這里所說的信息，包括質量風險的存在、性質、形式、可能性、嚴重性、可接受性、控制、處理、可探測性其他方面。風險管理過程的任何階段都可以進行溝通，但不是每項風

6、險的接受都需要進行溝通。風險審核應對風險管理過程進行審核，并考慮與風險相關的新的知識和經驗。風險審核的頻率應基于風險的水平。風險回憶質量風險的決定或行動基于當時的條件下做出，質量風險管理的結果應根據新知識、新環境而更新，因此應對質量風險進行回憶。回憶的頻率應根據風險控制工程及水平確定。常用的風險管理工具各種定性、半定量或定量的風險管理工具。例如：專家意見、失敗模式與影響分析FMEA、失敗模式與影響和關鍵點分析FMECA、危害分析和關鍵控制點HACCP、過失樹狀分析FTA、初步危害源分析PHA等。附錄2是風險評估工具【失敗模式與影響分析FMEA】的一個例如。質量風險管理的運用質量體系、各個流程程

7、序的生命周期中，應當貫徹質量風險管理的理念。對于偏差、內審缺陷項、客戶投訴、不良趨勢或者其它不符合項，如果QA認為有必要，可以應用風險評估工具，進行風險分析。對于新產品、新工藝，如果有必要，可以執行風險分析。其它QA認為有必要的場合。風險管理記錄風險分析和風險管理，可以記錄在相關活動的報告中，例如偏差調查報告、年度質量回憶報告，等等。這些報告的審核和批準，遵循相關程序的規定。如果有必要針對某個活動起草專門的質量風險評價和或管理報告，應有唯一標識的文件編號，編碼原那么如下：文件名稱：質量風險管理方案及報告文件編碼：PR-編碼釋義：PR質量風險管理的縮寫：公司及各單位代碼，年份及順序號質量風險管理

8、的關閉是以風險的最終接受為結點，即確認風險消除或風險降低至可接受水平。質量風險管理活動如需變更要經批準并作變更記錄。制定依據：根據中國GMP(2023版)、ICHQ9制定本制度。標準藥品質量風險管理。附錄1：質量風險管理程序流程圖附錄2：風險評估工具【失敗模式與影響分析FMEA】的一個例如附錄1：質量風險管理程序流程圖風險溝通啟動質量風險管理程序風險評估風險識別風險分析風險評價不可接受風險控制風險減小風險接受質量風險過程結果/輸出風險審核審核事件溝通； 溝通結果附錄2：風險評估工具【失敗模式與影響分析FMEA】的一個例如風險評估體系的定義：采用RPN方法。RPN值=風險影響程度Sx風險出現概率

9、Ox不可探測度DS、O和D的分值定義。分值影響程度S1對成品質量根本沒有負面影響，同時對工藝穩固性根本沒有負面影響，同時對質量體系的穩固性的負面影響輕微。2對成品質量根本沒有負面影響，同時對工藝穩固性根本沒有負面影響，同時對質量體系的穩固性有較低負面影響。4對成品質量沒有實質性負面影響，同時對工藝穩固性可能有一定負面影響，或者對質量體系的穩固性有一定負面影響。8對成品質量可能有負面影響，或者對工藝可能有關鍵負面影響，或者對質量體系的穩固性有關鍵負面影響。分值出現概率O不可探測度D1很少出現優選定量計算風險的概率，定義為不高于1%；如果無法定量計算風險的概率，定義為出現頻次平均每年約1-2次錯誤

10、非常明顯，一旦出錯，錯誤顯而易見，或者操作無法進行下去。2偶爾出現優選定量計算風險的概率，定義為約1-3%；如果無法定量計算風險的概率，定義為出現頻次平均每季度約1-2次錯誤明顯，可以在操作中、或者使用前/使用后檢查中發現，或者在每批進行的QC檢測中發現。3有一定出現概率優選定量計算風險的概率，定義為約4-8%；如果無法定量計算風險的概率，定義為出現頻次平均每月約1-2次可以被QA/部門日常檢查發現，或者被周期性的QC檢測發現。4出現概率較高概率或者出現頻次高于以上的風險幾乎不可能被日常檢查或者檢測發現。風險控制目標RPN值應控制在18以下，如有可能，應盡量降低RPN值，最正確值在12以下。如

11、果采取措施后，風險被消除，那么不再計算RPN值。如果有無法控制在18以內的風險，應提請質量會議，審核決定如何控制到18以下，或者是否接受該風險。上述風險評價體系開發過程的描述影響程度賦值表的開發影響程度包括三個維度：成品質量，工藝穩固性，質量體系穩固性。某個風險，如果同時對不同維度都有影響，那么取影響最高的維度的賦值。下表是非限制性的舉例。-1248成品質量-成品包裝方面，有不影響產品質量、客戶使用和運輸平安的缺陷。成品質量不合格。出現可能影響客戶使用產品的缺陷。如污染、穩定性下降、說明書錯誤、容易在運輸過程中受損，等等。工藝穩固性對工藝沒有實質性影響的儀器故障或設備故障生產、物流、維護方面的

12、次要偏差或者法規檢查次要缺陷上游工藝參數超標，但是沒有導致中間體不合格生產、物流、維護方面的主要偏差或者法規檢查主要缺陷中間體不合格趨勢分析中發現的中間體質量下降生產、物流、維護方面的關鍵偏差或者法規檢查關鍵缺陷工藝驗證失敗趨勢分析中發現的成品質量明顯下降質量體系穩固性SOP描述不夠明確，但是不會導致操作失誤筆誤或者沒有實質影響的數據轉抄錯誤檢測、質量體系或其它GMP相關過程的次要偏差或者法規檢查次要缺陷沒有遵守SOP的非關鍵條款數據完整性控制方面的次要缺陷檢測、質量體系或其它GMP相關過程的主要偏差或者法規檢查主要缺陷數據完整性缺乏控制，但是沒有影響數據有效性檢測、質量體系或其它GMP相關過

13、程的關鍵偏差或者法規檢查關鍵缺陷數據完整性控制方面的關鍵缺陷數據造假出現概率和不可探測度賦值表的開發使用業內常用的賦值表。風險控制目標的開發根據S、O、D的賦值規定，RPN可能有4x4x4個結果。如下表。SODRPN是否接受？依據？1111是1122是1133是1144是1212是1224是1236是1248是1313是1326是1339是13412是1414是1428是14312是14416處在可以承受的邊緣。如果資源允許，應當適當降低。2112是2124是2136是2148是2214是2228是22312是22416處在可以承受的邊緣。如果資源允許，應當適當降低。2316是23212是23

14、318處在可以承受的邊緣。如果資源允許，應當適當降低。23424否2418是24216處在可以承受的邊緣。如果資源允許，應當適當降低。24324否24432否4114是4128是41312是41416是4218是42216是42324否42432否43112是43224否43336否43448否44116處在可以承受的邊緣。如果資源允許，應當適當降低。44232否44348否44464否8118是81216是81324否81432否82116處在可以承受的邊緣。如果資源允許，應當適當降低。82232否82348否82464否83124否83248否83372否83496否84132否84264

15、否84396否844128否風險耐受度從上表可以看出，對于RPN12的風險，都是可以接受的；12以上的RPN是16和18，有的可以接受，有的處在可以承受的邊緣；大于18的RPN值，都是不可以接受的。RPN為16和18的情況：SODRPN是否接受？依據？14416處在可以承受的邊緣。如果資源允許，應當適當降低。22416處在可以承受的邊緣。如果資源允許，應當適當降低。23318處在可以承受的邊緣。如果資源允許，應當適當降低。24216處在可以承受的邊緣。如果資源允許，應當適當降低。41416是42216是44116處在可以承受的邊緣。如果資源允許，應當適當降低。81216是82116處在可以承受的邊緣。如果資源允許，應當適當降低。因此，將風險耐受度定義為“RPN值應控制18，如有可能，應盡量降低RPN值，最正確值12。某些風險控制措施，可以完全消除風險的根源，或者將風險轉移成其它風險。對于這種風險，應該不再計算RPN值。例如，某個工藝中間體有時出現水分超標，分析發現，該中間體下一步工藝還需要投入水，測水分沒有意義；因此，取消中間體的水分檢測，該風險即被消除。再比方，不同產品共生產線有共線污染風險，使用專用生產線后，該共線污染風險被消除。有極少數RPN值超過風險耐受度、但又必須接受的情況。例如，某個產品，上游中間體每一輪