1、第九章 重癥監測治療與復蘇Intensive Care and Resuscitation主講：胡可錦2011-03-11第一節 重癥監測治療概述危重監護醫學(Critical Care Medicine)的定義是最大限度地確保病人的生存及隨后生命的質量而采取及時的高質量的和大量的一種醫學監護模式。 已發展成為一門新的學科。擁有高尖科技和貴重的醫療儀器設備；有熟練地掌握這些現代儀器設備的專門醫療技術人員隊伍。其任務是救治極危重的患者。 具體收治對象創傷、休克、感染引起多系統器官功能衰竭病人。心肺腦復蘇術后需要對其進行長時間監護者。嚴重的多發復合傷病人。理化因素導致的危急病癥，如中毒、溺水、觸電

2、、蛇蟲咬傷以及中暑的病人。有嚴重并發癥的心肌梗死、嚴重心律失常、嚴重心力衰竭病人。各種術后重癥病人或者年齡較大，術后有可能發生意外的高危病人?？傊?危重癥監護醫學是目前醫學界最新學科，重癥監護病房已成為醫院中不可缺少的治療單位?！氨O護”是重癥監護病房工作的精髓，集中處理危重患者的任務，決定了它的多專業性。規范化管理對重癥監護病房發展有十分重要意義。 ICU的分類常見的重癥監護病房分類有呼吸監護病房(RICU)、冠心監護病房或心臟監護病房(CCU)、外科監護病房(SICU)和內科監護病房(MICU)。外科按專業需要分有神經外科監護病房、心臟外科監護病房、外傷監護病房、小兒兒科監護病房和器官移植監

3、護病房等等。在少于200張病床的小型醫院中，一般只有中心性的重癥監護病房 重癥監護室（ICU）一般綜合ICU醫生與床位的比例要求應達到1.52:1；護士于床位比例為34：1.重癥監護設備與技術概述80年代就有學者估計在美國每年200萬死亡者中大約有1/3是死亡在“他的真正死亡時間到來”之前，而且其中的1/3可以通過復蘇改進的現代急癥醫學而得救。以“復蘇”概念作基礎的危重癥救治，包含有“緊急或即時的復蘇”到“延長或強化的復蘇”的過程。這需要一系列生命支持技術：延長氣管內插管或切開術、胸外心臟按壓術、心臟除顫術、心電監測、起搏器、床邊心導管術、血氣分析、先進的人工呼吸機等等。 重癥監護設備與技術（

4、2）除顫儀重癥監護設備與技術（4）人工呼吸機重癥監護設備與技術（5）血液透析儀重癥監護設備與技術（6）臨時起搏器及床旁心導管術重癥監護設備與技術（7）自動微量注射泵第二節 心肺腦復蘇一、概 述（2）心肺腦復蘇（cardio pulmonary cerebral rescusitation,CPCR）是現場救治心臟驟停最為有效的手段。定義：研究心跳呼吸驟停后由于缺血缺氧所造成的機體組織細胞和器官衰竭的發生發展機制及阻斷并逆轉其發展過程的方法。病例一病例三患者李漢波，男性，51歲，曾有胃切除史。近一天自覺左側胸痛，呈發作性，約15分鐘前無明顯誘因下突發暈厥一次，約兩分鐘后蘇醒，蘇醒后神志清楚，出冷

5、汗，四肢乏力，自覺左側肩背部疼痛并放射至手指，發病后未治療。接受任務后12 分鐘到達現場。體格檢查：BP：130/80mmHg，P：81次/分，R：18次/分，心律齊整，未聞及明顯雜音，雙肺呼吸音清，中上腹可見一胃切除術后疤痕，四肢肌力正常，未引出病理反射。查ECG示竇性心律，V1-V6導聯ST-T改變，其中V2-V5導聯ST段向下壓低較明顯。立即予以吸氧，開放靜脈通道，途中心電監護，離開現場到達醫院時間為7分鐘，途中患者神志清楚，胸痛緩解，到達醫院時，心電監護突然顯示為室顫，患者表現為阿斯綜合征（雙眼上翻，全身抽搐，面赤）。即刻在1分鐘內完成除顫，能量100J，ECG示VF轉復為竇性心律。即

6、刻患者抽搐停止，約2秒鐘后神志恢復正常，無不適主訴。入院后未再發室顫，出院預后良好。一、概 述（3）CPCR預后基礎 心肺復蘇預后關鍵 腦復蘇一、概 述（5）1意識喪失或對刺激反應消失（無運動體征？） 2頸動脈、股動脈搏動消失、心音消失；3短陣抽搐（10s內） 或嘆息樣呼吸（2030s） 如不能緊急恢復血液循環，很快就呼吸停止； 4瞳孔散大（3060s后），對光反射減弱至消失5心電圖表現（三種類型）：心臟驟停的判斷10s ?一、概 述（6）按心電圖表現，心臟驟停有如下三種類型：心臟停搏心電機械分離心室顫動正常心臟搏動心臟驟停一、概 述（7）安全時限 心臟停搏后大腦未出現不可逆損傷的時間。有關動

7、物實驗表明：大腦缺血缺氧時10-15s: 神經功能喪失30s: 內源性葡萄糖就降到正常的25,1min:完全消失5min: 所有的能量貯備全部耗竭心臟驟停1min:延髓麻痹而呼吸驟停；4min:則腦損害不可逆； 說明有效復蘇必須盡快啟動，不應晚于4分鐘。黃金時間二、初級復蘇（2）A：暢通氣道2005年國際心肺復蘇指南推薦手法適用所有年齡段仰頭抬頦法注意：1.病人仰臥置于硬板床上；2.清除口鼻異物、分泌物；3.檢查呼吸 “一看二聽三感覺”二、初級復蘇（3）B：人工呼吸 要點：1.試吹氣2次，觀察通氣情況；2.持續時間1s、2s？3.頻率：1416次/min（45S一次）新指南：1012次/min

8、（56S一次）4.按壓與吹氣15：2 新指南：30：2附：簡易呼吸器法提高通氣效率，減少疾病傳播機會二、初級復蘇（3）C：建立循環（胸外心臟按壓）支點要點：1.擊拳？2.按壓位置：胸部胸骨下切跡 （胸口劍突處）上兩指胸骨正中部位或胸部正中乳頭連線水平（1歲以上）3.按壓頻率：100次/分4.按壓深度：4-5cm （成人）、2-3cm （1-8歲）、1-2cm（1歲以內）5.5個CPR后評估伸直心臟按壓有效的標志出現頸、股動脈波動發干的皮膚轉為紅潤測到血壓散大的瞳孔開始縮小，甚至出現自主呼吸，表迷你國大腦血流灌注已建立。附錄像：心肺復蘇操作三、二級復蘇（1）二級復蘇高級生命支持（ALS）除顫人工

9、起搏建立人工氣道、靜脈通道復蘇藥物的使用ALS是BLS的延續，可以補救BLS的部分無效操作，提高復蘇成功率。 三、二級復蘇（2）除顫（1） 要點：1.BLS：檢查仍無呼吸、脈搏，考慮除顫2.心室顫動除顫；電-機械分離不除顫3.盡早進行（院內3分鐘內到位），每晚一分鐘生存率下降7%；4.不一定需連接心電圖，現代除顫器裝有經電極板的監測心律功能，所以已無必要盲目除顫；5.除顫一次，連續進行5個CRP循環，評估節率6.方法：胸外除顫與開胸除顫。附：自動體外除顫器 （AED）自動體外除顫器（Automated External Defibrillator）發達國家：全國范圍內的一些公共場所如學校、旅館、飯店、超市、社區中心、商業建筑和家庭裝備了AEDs；我國：極少三、二級復蘇（3）除顫（2）錄像三、二級復蘇（4）建立呼吸通道推薦在BLS和ALS中使用100%濃度氧氣三、二級復蘇（5）復蘇藥物腎上腺素（首選藥物）阿托品利多卡因溴芐胺碳酸氫鈉氯化鈣擴容藥物1.首選靜脈給藥2.不推薦心內注射3.可反復使用三、二級復蘇（6）二級復蘇錄像四、后期復蘇（1）后期復蘇后期生命支持（PLS）治療原發病維持有效循環維持有效呼吸糾正內環境紊亂防治療腦缺氧、腦水腫防治腎衰四、后期復蘇（2）腦復蘇的措施： 1.脫水, 常用甘露醇2.降溫 降至32343.大劑量