1、處方書寫規(guī)范廣州市天河區(qū)新塘醫(yī)院醫(yī)務(wù)部目的此次培訓(xùn)根據(jù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、藥品管理法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例等有關(guān)法律、法規(guī)，目的是規(guī)范處方管理，提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全。定義處方是指由注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師(以下簡稱醫(yī)師)在診療活動(dòng)中為患者開具的、由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員(以下簡稱藥師)審核、調(diào)配、核對(duì)，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。處方包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)病區(qū)用藥醫(yī)囑單。原則醫(yī)師開具處方和藥師調(diào)劑處方應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則。 處方藥應(yīng)當(dāng)憑醫(yī)師處方銷售、調(diào)劑和使用。 重點(diǎn)1. 必須是由取得執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師開具的處方方可調(diào)劑； 2. 處

2、方包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)病區(qū)用藥醫(yī)囑單； 3. 處方藥應(yīng)當(dāng)憑醫(yī)師處方進(jìn)行銷售、調(diào)劑和使用。處方類型醫(yī)療處方的類型可分為普通處方、急癥處方、兒科處方、麻醉藥品、第一類精神藥品處方、第二類精神藥品處方和病室處方。費(fèi)別 自費(fèi) 公費(fèi) 保險(xiǎn) 其他 急 診 處方/ ID號(hào)：XXXXXX 機(jī)構(gòu)名稱急診處方箋 姓名 性別 年齡 科別 病房 床號(hào) 診斷 門診號(hào)/住院號(hào)： R 當(dāng) 日 有 效 醫(yī) 師 （簽章） 年 月 日 審核 調(diào)配 核對(duì) 發(fā)藥 藥費(fèi): 元 角 分 費(fèi)別 自費(fèi) 公費(fèi) 保險(xiǎn) 其他 普 通 處方/ ID號(hào)：XXXXXX 機(jī)構(gòu)名稱處 方 箋 姓名 性別 年齡 科別 病房 床號(hào) 診斷 門診號(hào)/住院號(hào)： R 當(dāng) 日

3、有 效 醫(yī) 師 （簽章） 年 月 日 審核 調(diào)配 核對(duì) 發(fā)藥 藥費(fèi): 元 角 分 費(fèi)別 自費(fèi) 公費(fèi) 保險(xiǎn) 其他 兒 科 處方/ ID號(hào)：XXXXXX 機(jī)構(gòu)名稱兒科處方箋 姓名 性別 年齡 科別 病房 床號(hào) 診斷 門診號(hào)/住院號(hào)： R 當(dāng) 日 有 效 醫(yī) 師 （簽章） 年 月 日 審核 調(diào)配 核對(duì) 發(fā)藥 藥費(fèi): 元 角 分 醫(yī)療證編號(hào) 普 通 處方/ ID號(hào)：XXXXXX 機(jī)構(gòu)名稱醫(yī)保處方箋（正/副聯(lián)） 姓名 性別 年齡 科別 病房 床號(hào) 診斷 門診號(hào)/住院號(hào)： 工作單位 R 當(dāng) 日 有 效 醫(yī) 師 （簽章） 年 月 日 審核 調(diào)配 核對(duì) 發(fā)藥 藥費(fèi): 元 角 分 處方書寫規(guī)則（一）處方記載的患

4、者一般項(xiàng)目應(yīng)清晰、完整，并與病歷記載相一致。（二）每張?zhí)幏街幌抻谝幻颊叩挠盟?。（三）處方字跡應(yīng)當(dāng)清楚，不得涂改。如有修改，必須在修改處簽名及注明修改日期。（四）處方一律用規(guī)范的中文藥品通用名或英文名稱書寫。醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)或醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名或用代號(hào)。書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。（五）年齡必須寫實(shí)足年齡，嬰幼兒寫日、月齡。必要時(shí)，嬰幼兒要注明體重。（六）西藥、中成藥，中藥飲片要分別開具處方。西藥、中成藥處方，每一種藥品須另起一行。每張?zhí)幏讲坏贸^五種藥品。處方書寫規(guī)則（七）中藥飲片處方的書寫，一般應(yīng)當(dāng)按照“君、

5、臣、佐、使”的順序排列；煎劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上角，并加括號(hào)，如布包，先煎，后下等；對(duì)飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應(yīng)當(dāng)在藥品名稱之前寫明。（八）藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名，以表明并非寫錯(cuò).否則藥品調(diào)配人員有權(quán)拒絕調(diào)配。（九）為便于藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員審核處方，醫(yī)師開具處方時(shí)，除特殊情況外必須注明臨床診斷。（十）開具處方后的空白處畫一斜線以示處方完畢。處方書寫規(guī)則（十一）藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（g）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml

6、）為單位；國際單位（IU）、單位(U)；中藥飲片以克（g）為單位。劑量小數(shù)點(diǎn)必須標(biāo)準(zhǔn)，小數(shù)點(diǎn)前如無整數(shù)，必須加零，如0.3.（十二）片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)注明含量；中藥飲片以劑為單位。（十三）為保證安全用藥，必須寫明劑型。一種藥品名稱和劑型的中外文不得混用。處方正文書寫格式Rp（請(qǐng)?。盒蛱?hào) 劑型藥物通用名全名 藥品規(guī)格數(shù)量 用法：使用方式 使用劑量 給藥次數(shù)輸液處方Rp（請(qǐng)?。┬蛱?hào) 劑型藥物全名 藥品規(guī)格數(shù)（總）量Sig.(用法) 使用方式 使用劑量 滴速 給藥次數(shù)注意事項(xiàng)處方藥物必須按

7、照輸液、肌注、口服、外用的順序進(jìn)行開具。急診應(yīng)使用急診處方，如使用普通處方則須在右上角注明“急”字。遵循抗生素分級(jí)管理使用規(guī)定，必須合理使用抗生素。抗生素使用醫(yī)師必須注明“皮試”或者“續(xù)用”，未注明的處方藥劑科有權(quán)退回，凡做皮試的藥物操作護(hù)士需要注明皮試結(jié)果并簽名，陽性者還需注明藥物批號(hào)。每張?zhí)幏皆瓌t上只能開具一種抗生素，非必要時(shí)杜絕三種抗生素聯(lián)用。處方的調(diào)劑1.從事處方調(diào)劑的人員必須取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職稱任職資格。2.藥師在執(zhí)業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得處方調(diào)劑資格。藥師簽名或者專用簽章式樣應(yīng)當(dāng)在本機(jī)構(gòu)留樣備查。3.負(fù)責(zé)處方審核、評(píng)估、核對(duì)、發(fā)藥以及安全用藥指導(dǎo)的人員應(yīng)具有藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格；藥

8、士只可從事處方調(diào)配工作。4.藥師應(yīng)當(dāng)憑借醫(yī)師處方調(diào)劑處方藥品，非經(jīng)醫(yī)師處方不得調(diào)劑。5.藥師應(yīng)當(dāng)認(rèn)真逐項(xiàng)檢查處方前記、正文和后記書寫是否清晰、完整，并確認(rèn)處方的合法性。審方審核內(nèi)容包括：1.規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗(yàn)及結(jié)果判定。2.處方用藥與臨床診斷的相符性。3.劑量、用法的正確性。4.選用劑型與給藥途徑的合理性。5.是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象。6.是否有潛在的臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌。7.其他用藥不適宜的情況。審方藥師經(jīng)處方審核后，認(rèn)為存在用藥不適宜時(shí)，或抗菌藥物有越級(jí)處方時(shí)，應(yīng)當(dāng)告知處方醫(yī)師，請(qǐng)其確認(rèn)或者重新開具處方。藥師發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不合理用藥或者用藥錯(cuò)誤，應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)劑，及

9、時(shí)告知處方醫(yī)師，并應(yīng)當(dāng)記錄，按照有關(guān)規(guī)定報(bào)告。不規(guī)范處方（一）處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng)，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)的；（二）醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；（三）藥師未對(duì)處方進(jìn)行適宜性審核的（處方后記的審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及核對(duì)發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）；（四）新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；（五）西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；（六）未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的；（七）藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的；（八）用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的；不規(guī)范處方（九）處方修改未簽名并注明

10、修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；（十）開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；（十一）單張門急診處方超過五種藥品的；（十二）無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長處方用量未注明理由的；（十三）開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定的；（十四）醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的;（十五）中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。用藥不適宜處方（一）適應(yīng)證不適宜的；（二）遴選的藥品不適宜的；（三）藥品劑型

11、或給藥途徑不適宜的；（四）無正當(dāng)理由不首選國家基本藥物的；（五）用法、用量不適宜的；（六）聯(lián)合用藥不適宜的；（七）重復(fù)給藥的；（八）有配伍禁忌或者不良相互作用的；（九）其它用藥不適宜情況的。超常處方1.無適應(yīng)證用藥；2.無正當(dāng)理由開具高價(jià)藥的；3.無正當(dāng)理由超說明書用藥的；4.無正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開具2種以上藥理作用相同藥物的。本院舉例本院舉例本院舉例本院舉例本院舉例本院舉例抗生素分級(jí)管理為提高細(xì)菌性感染的抗菌治療水平，保障患者用藥安全及減少細(xì)菌耐藥性，預(yù)防和糾正不合理應(yīng)用抗菌藥現(xiàn)象，根據(jù)國家抗生素使用指導(dǎo)原則將抗生素分三級(jí)管理：分級(jí)原則1、非限制使用處方醫(yī)師開具。2、限制使用主治以上醫(yī)師

12、開具。3、特殊使用副主任醫(yī)師以上開具?？股胤旨?jí)管理分級(jí)管理辦法1、非限制使用的抗菌藥物：指經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。如青霉素、氯霉素、先鋒5號(hào)等；2、限制性使用的抗菌藥物：是相對(duì)于非限制抗菌藥物來說的。在療效、安全、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響等方面存在一定的局限性，藥品價(jià)格也相對(duì)較高，這類抗菌藥物應(yīng)控制使用。如三代的頭孢類抗生素。3、特殊性使用的抗菌藥物：是指不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)，以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥性而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的；新上市的抗菌藥物，其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的；價(jià)格昂貴的藥品?？股胤旨?jí)管理以下為特殊使用的抗菌藥物：（1）第四代頭孢菌