1、十二指腸球部潰瘍穿孔個案查房外十二病區俞麗蒙查房流程護士長主持并作案例簡介責任護士報告病案匯報個案護理計劃床邊查看病人互動護士長做查房小結病情簡介病情簡介23床 朱小平 男 42歲診斷 十二指腸球部潰瘍穿孔住院號 201303342病情簡介患者三小時前無明顯誘因下突然出現上腹疼痛，呈持續性鈍痛，并漸感全腹疼痛，無惡心、嘔吐，無畏寒、發熱，無胸悶、氣急，休息后腹痛無明顯緩解，即來我院急診就診，查腹部CT考慮上消化道穿孔，擬“上消化道穿孔”收住入院。病情簡介生命體征 T：36.6 P：110次/分 R：20次/分 BP：130/100mmHg血常規 白細胞計數 18.45（4.010.0109 /

2、L） 淋巴細胞百分數 6.22（20.0050.00%）心電圖 竇性心動過速治療全麻下行十二指腸球部潰瘍穿孔修補皮管引流術吸氧心電監護胃腸減壓保留導尿腹腔皮管引流護理計劃護理問題1 焦慮、恐懼與擔心手術及預后有關2 引流失效的可能與護理不當有關3 舒適度的改變與疼痛有關4 自理能力下降與手術后傷口疼痛、置 引流管有關5 營養失調-低于機體需要量與禁食、胃腸減壓有關6 體液不足與損傷致腹腔內出血、滲出液、嘔吐有關7 清理呼吸道無效與痰液粘稠、不易咳出有關8 潛在并發癥-腹腔膿腫、感染、休克、腸瘺等與消化道穿孔后并發腹膜炎有關 9 知識缺乏缺乏術后保健康復知識護理措施 術后護理搬運患者至病床，規范

3、交接病情、物品等臥位：麻醉未清醒前取平臥位，頭偏向一側，以防嘔吐物誤吸引起窒息；生命體征平穩后予半臥位監測生命體征：監測P、R、BP、SPO2每小時一次，常規6h后1次/2h4次1次/4h2次根據醫囑給予吸氧管道護理：1、妥善固定，防止引流管自行滑脫，指導病人勿牽拉引流管，翻身時應先將引流管固定穩妥2、標識醒目，上下對應3、保持引流管通暢、有效，避免管道扭曲、折疊、阻塞，定時擠壓引流管4、記錄引流液的色、質、量、性狀，如有異常立即匯報醫生5、定期更換引流袋，嚴格執行無菌操作6、告知患者下床活動時保持腹腔皮管引流袋 低于切口平面 7、告知患者胃管的重要性，切勿自行拔出， 膠布注意正確粘連，確保牢

4、固，每班檢查 胃管安置的長度 飲食護理： 禁食期間由靜脈補充液體和電解質，腸蠕動恢復、拔除胃管后，當天可少量飲水及進食流質，逐漸過渡到普食；少量多餐，少食牛奶、豆類等產氣食物，忌生冷、硬和刺激性食物心理護理：解釋手術的必要性、手術方案及治療過程用熱情的態度，和藹的語言，良好的服務給予安慰和勸導使其了解病情，增加戰勝疾病的信心，以積極配合治療和護理。評價患者焦慮、恐懼心理減輕，配合治療及護理各引流有效，胃腸減壓、保留導尿已停止患者自感舒適，疼痛減輕患者生活能部分自理患者營養均衡患者體液平衡得以維持無并發癥發生患者了解術后康復保健知識床邊查看病人現場健康教育保持樂觀心態，合理休息，適度活動，避免勞

5、累或受涼飲食指導:飲食定時定量，少食多餐，宜清淡、忌過甜，避免生冷、辛辣等刺激性食物，戒煙、限酒保持大便通暢遵醫囑服用助消化藥物遵醫囑復診，如有腹脹、反酸、噯氣、惡心嘔吐等及時就診互動 出現潰瘍大出血時要做哪些方面的病情觀察？觀察患者體溫、心率、呼吸、血壓，根據患者病情調整監測間隔時間觀察神志變化了解嘔血和黑便情況并記錄，判斷出血量觀察皮膚顏色和溫度注意有無周圍循環衰竭癥狀，如頭暈、心悸、口渴和暈厥等癥狀觀察有無便意和腸鳴音亢進等便血先兆記錄每小時尿量觀察紅細胞、血紅蛋白和紅細胞容積值的變化監測中心靜脈壓 如何估計潰瘍出血量？出血量大于51ml，糞便隱血試驗陽性每天出血量50100ml可引起黑便胃內積血250300ml可引起嘔血一次出血量超過400500ml，可出現全身癥狀，如頭暈、心悸、出冷汗、乏力等短期內出血量超過1000ml或患者全血量的20%，可出現周圍循環衰竭的癥狀，如心率增快、血壓下降 如何鑒別胃潰瘍與十二指腸潰瘍？胃潰瘍一般于進餐后0.51