1、糖尿病患者健康管理湖北省疾控中心 韓 勝 紅第1頁內(nèi) 容一、概述二、糖尿病危險(xiǎn)原因三、糖尿病危害四、糖尿病健康干預(yù)（一）血糖監(jiān)測（二）生活方式干預(yù)（三）癥狀管理與控制（四）健康教育（五）合理利用醫(yī)療資源第2頁一、概 述 糖尿病是胰島素分泌缺點(diǎn)或/和胰島素作用障礙造成一組以慢性高血糖為特征代謝性疾病。慢性高血糖可造成各種組織，尤其是眼、腎臟、神經(jīng)、心血管長久損傷、功效缺點(diǎn)和衰竭。 第3頁糖尿病經(jīng)典癥狀三多一少4第4頁二、糖尿病危險(xiǎn)原因（一）遺傳原因 研究發(fā)覺單卵雙生子患2型糖尿病一致性達(dá)90%以上，而且2型糖尿病有顯著家族和種族聚集現(xiàn)象。第5頁 （二）環(huán)境原因 （1）不合理膳食，飲食中高脂肪、膽

2、固醇飲食破壞了胰島素生成，是糖尿病主要危險(xiǎn)原因之一。（2）肥胖或超重，肥胖是II型糖尿病獨(dú)立危險(xiǎn)原因。（3）妊娠糖尿病。（4）缺乏活動，久坐少動輕易造成機(jī)體對胰島素敏感性下降。（5）吸煙為糖尿病主要危險(xiǎn)原因。第6頁（6）不合理用藥，能夠引發(fā)II型糖尿病藥品包含噻嗪類利尿劑、類固醇類藥品。（7）精神長久高度擔(dān)心，造成腎上腺素分泌過多，從而引發(fā)血糖、血壓連續(xù)增高，影響胰島功效而增加糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。（8）高血壓是影響糖尿病發(fā)生主要危險(xiǎn)原因。第7頁（一）糖尿病高危人群界定重點(diǎn)篩查人群年紀(jì) 45 歲者，尤其是45歲伴超重(BMI 24)年紀(jì)小于 45 歲，伴有其它危險(xiǎn)原因者肥胖 (BMI 28)2 型糖

3、尿病者一級親屬高危種族有巨大兒(出生體重4Kg)生產(chǎn)史或妊娠糖尿病史高血壓(血壓140/90mmHg)HDL-C 35mg/dL(0.91mmol/L) 及 TG 250 mg/dL (2.75mmol/L)糖耐量受損及/或空腹血糖受損史8第8頁高危人群管理（1）開展健康教育活動，宣傳糖尿病預(yù)防等相關(guān)知識，讓高危人群知曉本身存在糖尿病危險(xiǎn)原因，了解危險(xiǎn)原因和疾病關(guān)系。（2）為高危人群提供合理膳食、運(yùn)動、控制體重、戒煙等生活方式指導(dǎo)。（3）血糖監(jiān)測9第9頁篩查方法空腹血漿葡萄糖（FPG） 空腹血漿葡萄糖(FPG)水平7.0mmol/L是診療糖尿病指標(biāo)。假如FPG7.0mmol/L并高度懷疑糖尿病

4、，要進(jìn)行OGTT確診。口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）晨79時(shí)開始，受試者空腹取血后，口服溶于200300ml水內(nèi)無水葡萄糖75g, 如用1分子水葡萄糖則為82.5g；兒童則予每千克體重1.75g，總量不超出75g，糖水在5分鐘內(nèi)服完。從服第一口糖開始計(jì)時(shí)，2小時(shí)取血。10第10頁糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)靜脈血漿葡萄糖水平mmol/L(mg/dL)1.糖尿病癥狀（經(jīng)典癥狀包含多飲、多尿和不明原因體重下降）加 (1)隨機(jī)血糖（指不考慮上次用餐時(shí)間，一天中任意時(shí)間血糖）或11.1(200) (2)空腹血糖（空腹?fàn)顟B(tài)指最少8小時(shí)沒有進(jìn)食熱量）或7.0(126) (3)葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖11.1(200)2.

5、無糖尿病癥狀者，需另日重復(fù)檢驗(yàn)明確診療11第11頁三、糖尿病危害（1）大血管病變：大、中動脈硬化， 引發(fā)高血壓；高血脂；冠心病、心肌梗塞；缺血性或出血性腦血管疾病、腎動脈硬化、肢體動脈硬化（肢體外周動脈硬化常以下肢動脈病變?yōu)橹鳎憩F(xiàn)為下肢疼痛、感覺異常和間歇性跛行，嚴(yán)重供血不足可造成肢體壞疽。）第12頁（2）微血管病變： 糖尿病腎病和視網(wǎng)膜病變?yōu)槌Ｒ姟５?3頁（3）神經(jīng)病變：以末梢神經(jīng)炎為常見，通常為對稱性，下肢較上肢嚴(yán)重，病情進(jìn)展遲緩。先出現(xiàn)肢端感覺異常，分布如襪套或手套感，伴麻木、針刺、灼熱，時(shí)伴痛覺過敏。 后期運(yùn)動神經(jīng)受累，可見神經(jīng)麻痹引發(fā)運(yùn)動障礙，局部肌肉可萎縮。自主神經(jīng)病變也常見，如

6、出汗異常、血壓及心率改變、尿失禁或尿潴留、腹瀉或便秘以及陽痿等。第14頁 （4）糖尿病足：糖尿病患者因末梢神經(jīng)病變，下肢動脈供血不足以及感染等原因，引發(fā)足部疼痛、皮膚深潰瘍、肢端壞疽等。（5）糖尿病骨病 骨質(zhì)疏松（6） 其它：白內(nèi)障、胃輕癱、性功效障礙、膀胱病變第15頁四、糖尿病健康干預(yù)（一）糖尿病患者監(jiān)測（二）生活方式干預(yù)（三）癥狀管理與控制（四）健康教育（五）合理利用醫(yī)療資源第16頁（一）糖尿病患者監(jiān)測糖尿病自我管理日常生活自我管理糖尿病血糖監(jiān)測糖尿病并發(fā)癥自我監(jiān)護(hù)心理狀態(tài)自我調(diào)整17第17頁血糖監(jiān)測糖化血紅蛋白(HbA1c)長久控制血糖最主要評定指標(biāo)血糖自我監(jiān)測適合用于全部糖尿病患者尿糖

7、自我監(jiān)測受條件所限無法作血糖時(shí)，也能夠采取尿糖測定18第18頁血脂監(jiān)測血壓監(jiān)測：眼底檢驗(yàn)：尿蛋白檢驗(yàn)心電圖檢驗(yàn)：第19頁（二）生活方式干預(yù)(1)飲食控制：是治療糖尿病基礎(chǔ)。飲食控制目標(biāo)是既降低碳水化合物攝入，以減輕胰島細(xì)胞負(fù)擔(dān)，減輕體重，又到達(dá)合理膳食，確保生命活動需要。(2)運(yùn)動療法：是肥胖型糖尿病（胰島素抵抗伴有胰島素分泌不足 型）主要基礎(chǔ)治療伎倆，可改進(jìn)胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗。肌肉運(yùn)動10分鐘能夠使得糖利用增加15倍第20頁飲食控制標(biāo)準(zhǔn)控制總熱量攝入，合理均衡各種營養(yǎng)物質(zhì)目標(biāo)取得并維持理想血糖水平降低心血管危險(xiǎn)原因，包含血脂異常和高血壓提供均衡營養(yǎng)膳食維持合理體重：超重患者：在3-

8、6個(gè)月期間減輕5%10%消瘦患者：恢復(fù)理想體重并長久維持21第21頁膳食指導(dǎo)主要內(nèi)容平衡膳食總熱量平衡結(jié)構(gòu)平衡食物多樣化特殊膳食降低食鹽攝入嚴(yán)格限制飲酒增加蔬菜水果攝入增加魚、豆、奶攝入22第22頁糖尿病管理：指南飲食治療標(biāo)準(zhǔn)脂肪：不超出30%碳水化合物：55%-60%蛋白質(zhì)：15%-20%23第23頁膳食指導(dǎo)控制總熱量糖尿病人每日攝入總熱量應(yīng)比正常人少500千卡左右。總熱量攝入多少應(yīng)依據(jù)每個(gè)人情況詳細(xì)計(jì)算。計(jì)算方法是先算標(biāo)準(zhǔn)體重，標(biāo)準(zhǔn)體重(kg)=身高（cm）-105，理想體重=標(biāo)準(zhǔn)體重10%；超出標(biāo)準(zhǔn)體重20%為肥胖，低于標(biāo)準(zhǔn)體重20%為消瘦；再依據(jù)成人糖尿病患者每日熱能供給量表計(jì)算每日所

9、需熱量。 24第24頁膳食指導(dǎo)25第25頁舉例 患者趙某某，男性，55歲，身高175cm,體重88kg，職業(yè)是會計(jì)，計(jì)算其每日所需總熱量。 第一步計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)體重：175-105=70（kg），實(shí)際體重88kg，超出標(biāo)準(zhǔn)體重20%，屬肥胖，職業(yè)會計(jì)屬輕體力勞動。 第二步計(jì)算每日所需熱量：按照上表，每日應(yīng)攝入熱能標(biāo)準(zhǔn)為2025 kcal /（kg/d），則天天所需總熱量=70（2025）kcal/（kg/d）=14001750 kcal。膳食指導(dǎo)26第26頁其它鹽食鹽攝入量限制在天天6g以內(nèi)，尤其是高血壓病人限制攝入含鹽量高食物，比如加工食品，調(diào)味醬等盡可能選擇含鹽量低食品飲酒限制飲酒量，不超出12

10、份標(biāo)準(zhǔn)量/日一份標(biāo)準(zhǔn)量為285ml啤酒，375ml生啤，100ml紅酒或30ml白酒，約含10g酒精酒精可誘發(fā)磺脲類或胰島素治療病人出現(xiàn)低血糖戒煙27第27頁糖尿病患者運(yùn)動治療作 用: 胰島素敏感性 血糖 體重方 法: 鍛煉累計(jì)30分鐘/天 中等強(qiáng)度2次/周,注意事項(xiàng): 運(yùn)動項(xiàng)目因人而異. 注意調(diào)整進(jìn)食及藥品，以防低血糖. 注意防護(hù)，防止損傷, 尤其是腳.第28頁最輕度運(yùn)動散步購物做家務(wù)連續(xù)30分鐘，消耗90千卡熱量29第29頁輕度運(yùn)動太極拳體操連續(xù)20分鐘，消耗90千卡熱量30第30頁中等強(qiáng)度運(yùn)動騎車登山遲緩運(yùn)動連續(xù)10分鐘，消耗90千卡熱量31第31頁強(qiáng)度運(yùn)動跳繩游泳連續(xù)運(yùn)動5分鐘，消耗9

11、0千卡熱量32第32頁不一樣運(yùn)動所消耗熱量運(yùn)動項(xiàng)目 每小時(shí)消耗熱量（卡/小時(shí)）坐著100站著140整理床鋪135作家務(wù)150-250散步210掃院子里樹葉225拔草300-400慢慢游泳300中等速度行走300打羽毛球350跳舞350打保齡球400中等速度騎自行車660第33頁（三）癥狀管理與控制（早期識別）第34頁（四）健康教育目主要讓糖尿病人了解和認(rèn)識糖尿病，正確地對待糖尿病，有效地治療糖尿病。35第35頁教育內(nèi)容疾病自然進(jìn)程糖尿病癥狀并發(fā)癥防治，尤其是足部護(hù)理個(gè)體化治療目標(biāo)個(gè)體化生活方式干預(yù)辦法和飲食計(jì)劃規(guī)律運(yùn)動和運(yùn)動處方飲食、運(yùn)動與口服藥胰島素治療或其它藥品之間相互作用自我血糖監(jiān)測和尿

12、糖監(jiān)測（當(dāng)血糖監(jiān)測無法實(shí)施時(shí)），血糖結(jié)果意義和應(yīng)采取對應(yīng)干預(yù)辦法。當(dāng)發(fā)生緊急情況時(shí)如疾病、低血糖、應(yīng)激和手術(shù)時(shí)應(yīng)怎樣應(yīng)對糖尿病婦女受孕必需做到有計(jì)劃，并全程監(jiān)護(hù)。36第36頁（五）合理利用醫(yī)學(xué)資源1、藥品治療2、結(jié)合基本公共衛(wèi)生服務(wù)要求，開展患者管理和隨訪干預(yù)第37頁1.藥品治療適用范圍：主要用于輕中度2型患者，以刺激胰島素分泌或促進(jìn)外周組織對葡萄糖利用。可單獨(dú)使用，也可聯(lián)合使用，或與胰島素適用。禁忌：孕婦、糖尿病急性紊亂、1型糖尿病以及晚期、有嚴(yán)重并發(fā)癥2型患者。第38頁 口服抗糖尿病藥品磺脲類：直接刺激胰島素分泌。如優(yōu)降糖、達(dá)美康、美吡達(dá)等；雙胍類：不刺激胰島素分泌，而促進(jìn)葡萄糖利用。如二

13、甲雙胍；糖苷酶抑制劑：抑制糖類物質(zhì)在腸道吸收，降低餐后血糖。如阿卡波糖等；胰島素增敏劑：改進(jìn)胰島素抵抗而降低血糖。如曲格列酮等；餐時(shí)血糖調(diào)整劑：快速刺激胰島素分泌，起效快，消退快。如瑞格列耐等；第39頁雙胍類藥品作用機(jī)制作用機(jī)制：1、增加外周組織對胰島素敏感性2、抑制肝糖異生，降低肝糖輸出，降低基礎(chǔ)血糖3、增加骨骼肌胰島素介導(dǎo)葡萄糖攝取和氧化，降低 餐后血糖4、抑制脂肪分解、降低游離脂肪酸濃度和脂質(zhì)氧化 第40頁a-糖苷酶抑制劑一、種類：阿卡波糖 伏格利波糖 二、作用機(jī)制： 小腸淀粉、糊精和雙糖吸收需要a-糖苷酶 抑制a-糖苷酶，延緩碳水化合物吸收 降低餐后血糖 第41頁胰島素直接降低血糖經(jīng)過

14、降低高血糖而改進(jìn)細(xì)胞功效和胰島素抵抗不興奮內(nèi)源性胰島素釋放第42頁2、基本公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容隨訪評定分類干預(yù)2型糖尿病患者管理內(nèi)容患者健康檢驗(yàn) 患者篩查診療43第43頁第44頁（二）糖尿病患者篩查目標(biāo)早診療、早治療和及早納入管理盡早經(jīng)過行為干預(yù)和藥品治療有效控制血糖水平最大程度地降低或延緩糖尿病并發(fā)癥發(fā)生45第45頁（三）患者隨訪評定隨訪管理方式與頻次隨訪方式 門診隨訪：門診就診時(shí)對患者進(jìn)行隨訪管理； 家庭隨訪：有條件小區(qū)，醫(yī)生上門服務(wù)開展隨訪管理 ； 電話隨訪：適合用于能進(jìn)行自我管理且隨訪無檢驗(yàn)項(xiàng)目者； 集體隨訪：在小區(qū)設(shè)點(diǎn)開展健康教育活動時(shí)集體隨訪。隨訪頻次 對確診2型糖尿病患者，每年4次無

15、償空腹血糖監(jiān)測（規(guī)范），最少應(yīng)提供4次面對面隨訪，。46第46頁（三）患者隨訪評定1、測量血糖和血壓，并評定是否存在危急癥狀 出現(xiàn)以下危險(xiǎn)情況之一，須在緊急處理后馬上轉(zhuǎn)診： 空腹血糖16.7mmol/L或3.9mmol/L； 收縮壓180mmHg和或舒張壓110mmHg； 有意識改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅； 連續(xù)性心動過速（每分鐘心率超出100次/分鐘）； 體溫超出39度； 有其它突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、眼痛； 妊娠期及哺乳期同時(shí)血糖高于正常等； 存在不能處理其它疾病。47第47頁（三）患者隨訪評定2、問詢 癥狀和

16、體征：問詢上次隨訪到此次隨訪期間癥狀和體征。 疾病情況及生活方式 包含心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動、主食攝入情況等。 用藥情況：藥品使用方法及用量、服藥依從性及藥品不良反應(yīng)等。48第48頁（三）患者隨訪評定3、進(jìn)行體格檢驗(yàn) 測量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI） BMI=體重(Kg)/身高(m)2 ， BMI值意義： 18.523.9為正常，24.027.9為超重，28為肥胖。 （腰圍：男性85cm，女性80cm，提醒向心性肥胖。） 檢驗(yàn)足背動脈博動，如觸摸不到足背動脈博動，應(yīng)轉(zhuǎn)診。 4、統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)結(jié)果 統(tǒng)計(jì)上次隨訪到此次隨訪期間試驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果。49第49頁（1）對血糖控制滿意（空腹血糖值7.0mm

17、ol/L），無藥品不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪。（2）對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值7.0mmol/L）或藥品不良反應(yīng)患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)有藥品劑量、更換或增加不一樣類降糖藥品，2周內(nèi)隨訪。（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥品不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重患者，提議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。（四）患者分類干預(yù)50第50頁（四）患者分類干預(yù)（4）針對性健康教育 進(jìn)行非藥品治療：糖尿病非藥品治療主要是幫助患者建立良好生活方式，包含飲食治療、運(yùn)動治療、控制體重、戒煙、心理指導(dǎo)等。 制訂生活方式改進(jìn)目標(biāo) 告訴患者及家眷如異常情況須馬上復(fù)診51第51頁（五）患者年度健康檢驗(yàn)頻次與方式每年最少應(yīng)進(jìn)行1次較全方面健康檢驗(yàn)；年度健康檢驗(yàn)可與隨訪相結(jié)合進(jìn)行。內(nèi)容內(nèi)容包含體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢驗(yàn)，并對口腔、視力、聽力和運(yùn)動功效等進(jìn)行粗測判斷。詳細(xì)內(nèi)容參考城鎮(zhèn)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體檢表。52第52頁管理要求宣傳動員 使更多糖尿病患者愿意接收管理。掌握患者情況 經(jīng)過各種渠道發(fā)覺糖尿病患者，掌握轄區(qū)居民2型糖尿病患者情況。建立健康檔案 按要求為全部糖尿病患者建立健康檔案，及時(shí)完整統(tǒng)計(jì)每次服務(wù)