1、壓瘡臨床分期的評估與記錄普外一區 曾美華前言在美國，住院病人3-6%，在中國住院病人中壓瘡發生率為3%-12%，其中老年病人壓瘡發生率高達10%-25%，死亡率增加6倍。在昏迷、截癱病人的發生率為24-48%，脊髓損傷病人發生率為25.85%，且8%與死亡有關。住院老年人的發生率為10-25%。一般醫院的發生率3-14%。患病未入院而在家中治療發生率為50%。概述褥瘡-壓瘡，近年來，壓力性潰瘍簡稱壓瘡以代替了褥瘡，因為它不僅發生于臥床病人，而且也發生在坐位病人。壓瘡的形成存在著以壓力為主的多因素學說，其病理實質為受累部位皮膚及軟組織的缺血缺氧性壞死，稱為潰瘍符合病理特征。壓瘡不僅只是皮膚及皮下

2、組織之病變問題，也對整體之健康及護理造成廣泛而深遠的影響，隨時可見到壓瘡發生。壓瘡定義局部組織因受長期壓力的壓迫 局部血管受壓 血流受阻 細胞缺血 組織供應氧及營養缺乏 局部的細胞壞死潰瘍壓瘡存在的問題皮膚問題是病人基礎護理中一個基本組成部分，壓瘡一直是臨床護理工作中較為棘手的問題。目前臨床主要存在下列問題：對評估不夠重視；沒有壓瘡發生率和患病率的基數值；新發壓瘡存在漏報情況；在壓瘡預防和治療方面無論醫務人員還是病人、家屬都還在使用一些過時或不恰當的方法和手段。流行病學說流行病學分析壓瘡一般分三類：青年人神經病變患者；高齡患者；住院患者。壓力所致壓瘡的多發部位壓瘡最多發生在受壓迫和剪力及有骨性

3、突起部位。壓瘡的常見部位為：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）、足跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）。壓瘡易發部位造成壓瘡外在性因素壓力摩擦力剪力潮濕垂直壓力與持續時間、壓力強度有關；壓力造成毛細血管血流受阻，組織缺血及缺氧；表皮壓強達到60mmHg時，皮膚內血流降至正常的33%；承受69mmHg的壓力持續2小時以上即可發生不可逆損傷；-翻身時間不得大于2小時； -手術病人持續壓力超過4小時將不可避免壓瘡；機體組織的壓力耐受性：皮膚肌肉組織，壓力造成的損害時由深至淺的；長時間壓迫，2天深部肌肉損害已出現，1周后才出現肉眼可見的皮膚損害。剪切力導致的病生理改變剪切力是與組織表面平行的外力

4、，由于剪力可以使血管發生扭曲（角度的變化）甚至完全關閉，從而影響局部組織血供而引起組織壞死。剪力最常發生在患者取Fowler氏位時。潮濕造成的皮膚損害大小便失禁、引流液及出汗等引起潮濕刺激導致皮膚浸漬、松軟、易受剪切、摩擦力等所傷。大小便失禁損傷上皮表面，必要的擦洗又清除了大部分天然保護皮膚潤滑劑。壓瘡發生的內源性因素感覺：感覺缺失造成機體對傷害性刺激毫無反應，肌肉和血管失去神經支配后收縮功能喪失導致局部組織血液循環障礙，缺血可使纖維蛋白溶解力下降，易導致血栓形成造成組織壞死；營養：血清白蛋白每下降1g壓瘡的發生率增加3倍；當白蛋白值小于3.5g/L發生壓瘡率增加5倍；當白蛋白值小于2.5g/

5、L時壓瘡的死亡率增加6倍；組織灌注狀態；年齡；體重；體溫；精神心理因素：神經壓抑、情緒打擊可引起淋巴管阻塞，導致無氧代謝產物聚集而誘發組織受損。壓瘡傷口分期評估方法07版壓瘡傷口病理生理變化：臨床呈現由 發紅非蒼白性發紅瘀黑壞死充血性反應 外在壓力阻塞微血管造成組織局部缺血，若壓力在短時間內移除，血液會再度回流并使皮膚呈現發紅狀態。第一級 壓瘡傷口皮膚完整但局部皮膚受壓處、其壓力去除后30分鐘，局部皮膚發紅現象仍存在。在淺度或深度皮膚色素沉著上，呈現紅色、藍色或紫色，且皮膚溫度溫暖，皮膚組織密度堅硬或有潮濕的感覺，以及感覺到疼痛、瘙癢（日本護士）。Stage2 第二期表皮完全損失及部分真皮損失

6、，為表淺潰瘍。傷口底部是紅或粉紅，發亮或干的，沒有腐肉或瘀傷，充滿完整沒有破的水泡。此時期不該用來描述撕裂傷、燒傷、尿布疹、浸潤或擦傷。瘀傷有可能是可疑深部組織損傷。Stage3 第三期 全層皮膚缺損已穿過真皮層，傷及皮下脂肪組織，但筋膜仍是完整，故不會看到肌肉，骨頭，韌帶組織。會出現腐肉，但不阻礙傷口深度觀察，傷口基底部不痛。不同解剖位置其深度會不一樣，在鼻梁、耳朵、后腦勺、腳踝等處沒有皮下脂肪，其三度壓瘡非常淺，在脂肪很多的部位三度壓瘡可能會很深，骨頭及韌帶是不被看到或摸到。可疑深層組織損傷-1這個名詞，以前常被稱為 密閉壓瘡、紫色壓瘡、深層組織傷害、臥床皮膚炎。是不可分期的壓瘡，常快速惡化，常在骨頭突出處出現淤青。可疑深層組織損傷-2因重壓或剪力導致皮下組織損傷，使得局部的完整皮膚出現紫色或紫褐色，或出現充血性水泡，傷口可能繼發于和周邊相比不一樣的皮膚感覺，如疼痛、堅硬、粘稠有點像擠出的青春痘般糊糊的，