1、中國帕金森病治療指南最新版介紹中國帕金森病治療指南最新版介紹第1頁主要內容一、PD概念二、PD發展沿革三、PD分期四、PD治療標準綜合治療用藥標準五、PD藥品治療保護性治療癥狀性治療六、PD手術治療七、PD康復與心理治療中國帕金森病治療指南最新版介紹第2頁概 念 帕金森病（Parkison disease，PD）:又名震顫麻痹，是一個老年人常見原因不明神經系統變性病，主要以選擇性中腦黑質多巴胺神經元缺失、紋狀體多巴胺含量顯著降低而產生一系列臨床表現：靜止性震顫、肌強直、運動遲緩解姿勢異常為主要臨床特征癥狀群神經系統疾病。 其病理上主要改變是：在黑質紋狀體變性殘留神經元胞漿內出現特征性嗜酸性包涵

2、體，即Lewy小體。中國帕金森病治療指南最新版介紹第3頁 發展沿革金元時代著名醫學家張從正（公元11561228年）所著儒門親事中報道一例帕金森病患者。 “ 新寨馬史, 年五十九, 因秋欠稅, 官杖六十, 得驚氣成風搐已三年矣。病大發, 則手足震掉, 不能持物, 食則令人代哺, 口張聯唇, 舌糜爛, 抖擻之狀如線引傀儡。”18James Parkinson 報道6例并命名為“shaking palsy ”-震顫麻痹，距今已經195年。中國帕金森病治療指南最新版介紹第4頁原發性PD治療提議（1998年） 中華醫學會神經病學分會 中華神經科雜志，1999，32：237-238中國帕金森病治療指南(

3、） 中華醫學會神經病學分會帕金森病與運動障礙學組 中華神經科雜志，39：409-452中國帕金森病治療指南（） 中華醫學會神經病學分會帕金森病與運動障礙學組 中華神經科雜志，39：352-355中國帕金森病治療指南最新版介紹第5頁分 期0 期 無癥狀1 期 單側受累1.5期 單側軀干受累2 期 雙側受累，無平衡障礙2.5期 輕微雙側受累，后拉試驗 可恢復 3 期 輕中度雙側受累，某種 姿勢不穩，獨立生活4 期 嚴重殘疾，仍可獨自行走 或站立5 期 無幫助時只能坐輪或臥床 Hoehn-Yahr分期 平均病程期：3年期：6年期：7年期：9年 期：早期中期晚期中國帕金森病治療指南最新版介紹第6頁治療

4、標準綜合治療 藥品治療手術治療康復治療心理疏導主要伎倆補充伎倆 不論藥品或手術都只能改進癥狀，不能阻止病情發 展，更無法治愈。中國帕金森病治療指南最新版介紹第7頁用藥目標 用藥標準劑量滴定 最小劑量到達滿意效果防止突然撤藥：遲緩撤退，逐步減量至停藥盡可能防止或降低藥品副作用和并發癥個體化標準有效改進癥狀提升生活質量中國帕金森病治療指南最新版介紹第8頁藥 物 治 療詳細治療藥品 1.抗膽堿能藥 2.金剛烷胺 3.復方左旋多巴制劑 4.多巴胺受體激動劑 5.MO-B抑制劑 6.COMT抑制劑保護性治療癥狀性治療1.早期PD治療(Hoehn-Yahr 級)2.中期PD治療(Hoehn-Yahr 級)

5、3.晚期PD治療(Hoehn-Yahr 級)中國帕金森病治療指南最新版介紹第9頁藥品治療策略多巴胺神經元死亡 多巴胺遞質降低 多巴胺受體刺激降低神經保護等外源性補充內源性增多外源性受體激動劑中國帕金森病治療指南最新版介紹第10頁藥品-1.抗膽堿能藥 苯海索(安坦) ：使用方法1-2 mg, 3次/d。 主要適合用于有震顫患者,無震顫患者普通不用,尤其老年患者慎用,閉角型青光眼及前列腺肥大患者禁用。中國帕金森病治療指南最新版介紹第11頁2.金剛烷胺 使用方法: 50-100mg，2-3次/d，末次下午4時前。 對少動、強直、震顫有作用，對異動可能有幫助。 腎功效不全、癲癇、嚴重胃潰瘍、肝病患者慎

6、用 哺乳期婦女禁用。 副作用：意識含糊、幻覺、失眠、網狀青斑、腳踝水腫等。中國帕金森病治療指南最新版介紹第12頁3.復方左旋多巴制劑美多芭（芐 絲 肼左旋多巴 50/200）標準片息 寧（卡比多巴左旋多巴 50/200）控釋片 初始劑量62.5-125.0mg，2-3次/d，逐步增加到適宜劑量后維持，餐前1h或餐后1.5h服用。 活動性消化道潰瘍慎用、狹角型青光眼、精神病患者禁用。 缺點：3-5年蜜月期后易出現運動并發癥，對精神狀態改變、步態障礙、姿位不穩等療效不佳。中國帕金森病治療指南最新版介紹第13頁并發癥描 述異動癥異常、自發運動，如：顫搐、點頭、急跳等，被認為紋 狀體多巴胺過多相關開-

7、關現象疾病癥狀無法得到平穩地控制，患者運動功效波動顯著“開”時，左旋多巴能良好控制帕金森病癥狀“關”時，帕金森病癥狀極難控制，患者可能出現“凍結”、常不自主運動、異動等。劑末現象一定劑量左旋多巴療效維持時間縮短：服用一定劑量左旋多巴，患者無法得到4個小時良好控制，通常使用期僅為3小時或更短。中國帕金森病治療指南最新版介紹第14頁麥角類溴隱亭(bromocriptin)培高利特(pergolide)-二氫麥角隱亭(Cripar)麥角乙脲(lisuride)卡麥角林(cabergoline) 非麥角類吡貝地爾緩釋劑(piribedil，泰舒達）普拉克索 (pramipexole，森福羅）羅匹尼羅(

8、ropinirole)阿樸嗎啡(APOKYN，Apomorphine)：針劑羅替戈汀(Rotigotine)：硅樹膠透皮貼劑 4.多巴胺受體（DR）激動劑中國帕金森病治療指南最新版介紹第15頁 藥代動力學參數比較羅匹尼羅普拉克索二氫麥角隱亭培高利特溴隱亭絕對生物利用度(%)55902 20 7tmax (h)1.5 1-31.6 1-31.4t1/2 (h)5 - 78-121215-40(30)5 - 8血漿蛋白結合率(%)10-40 1555 9090 - 96代謝主要在肝臟內被細胞色素P450酶CYP1A2代謝 肝臟代謝有限和CYP450沒有相互作用 主要參加肝臟代謝主要參加肝臟代謝 主

9、要參加肝臟代謝去除主要由尿排出主要以原形從腎臟排泄主要經肝臟去除主要以代謝產物由尿排出代謝產物約95%經膽汁排出中國帕金森病治療指南最新版介紹第16頁當前大多推崇非麥角類DR激動劑為首選藥品，尤其用于年輕患者病程早期。 因為這類長半衰期制劑能夠防止對紋狀體突觸后膜產生“脈沖”樣刺激，從而降低運動并發癥發生。激動劑均應從小劑量開始，漸增劑量至取得滿意療效而不出現副作用為止。中國帕金森病治療指南最新版介紹第17頁麥角類溴隱亭：初始劑量0.625mg,每日1次，每隔5d增加0.625mg，有效劑量3.75-15.00mg/d,分3次口服-二氫麥角隱亭：初始劑量2.5mg,每日2次，每隔5d增加2.5

10、mg，有效劑量30-50mg/d,分3次口服非麥角類普拉克索 (森福羅）： 初始劑量0.125mg，每日3次，（個別易產生不良反應患者可改為1-2次）； 每七天增加0.125mg，每日3次； 普通有效劑量0.50-0.75mg/d，分3次口服，最大劑量4.5mg/d。吡貝地爾緩釋劑(泰舒達）： 初始劑量50mg，每日1次，(易產生副 反應患者可改為25mg，每日2次)； 第2周增至50mg，每日2次； 有效劑量150mg/d，分3次口服，最大 劑量250mg/d。 等效劑量轉換：10:60:1:100 中國帕金森病治療指南最新版介紹第18頁麥角類肺胸膜纖維化心臟瓣膜病變 非麥角類副作用與復方左

11、旋多巴相同癥狀波動和異動癥發生率低體位性低血壓和精神癥狀發生率較高。 副作用中國帕金森病治療指南最新版介紹第19頁治療前麥角類治療1年麥角類治療2年轉到普拉克索治療普拉克索治療1年*Oechsner M et al. Acta Neurol Scand ; 101: 283-285中國帕金森病治療指南最新版介紹第20頁 5.單胺氧化酶B型（MAO-B）抑制劑司來吉蘭 使用方法： 2.55mg，2次/d，早、中午服用， 防止黃昏服用以免引發失眠； 可與VitE IU適用。 雷沙吉蘭 我國未上市 使用方法：1mg，1次/d ，早晨服用 Zydis司來吉蘭(口腔黏膜崩解劑) 我國未上市 使用方法：1

12、.252.5mg/d， 吸收、作用、安全性優于司來吉蘭 胃潰瘍者慎用，禁與5-羥色胺再攝取抑制劑( SSRI)適用 （氟西汀、帕羅西汀、氟伏沙明、舍曲林、西酞普蘭） 中國帕金森病治療指南最新版介紹第21頁 6.兒茶酚-氧化-甲基轉移酶（COMT）抑制劑恩托卡朋(entacapone ) 每次100200 mg，與復方左旋多巴制劑同時服用，單用無效，可少于復方左旋多巴制劑服用次數。托卡朋(tolcapone) 每次100mg，3次/d，最大劑量600mg/d，天天第1次與復方左旋多巴制劑制劑同時服用，之后間隔6h服用，可單獨服用。左旋多巴-卡比多巴-恩他卡朋復方制劑（Stalevo） 可能為最靠

13、近生理狀態連續多巴胺受體刺激左旋多巴給藥模，可能預防或延遲運動并發癥發生。中國帕金森病治療指南最新版介紹第22頁副作用 腹瀉、頭痛、多汗、口干、丙氨酸氨基轉移酶升高、腹痛、尿色變黃等 托卡朋可能造成肝功效損害，用藥前3月須嚴密監測肝功效中國帕金森病治療指南最新版介紹第23頁保護性治療目 ：延緩疾病發展，改進患者癥狀原 則：PD一旦被診療，及早給予保護性治療藥 物：可能神經保護藥品單胺氧化酶B型（MAO-B）抑制劑：司來吉蘭和雷沙吉蘭多巴胺受體(DR)激動劑：普拉克索大劑量輔酶Q10可能有神經保護作用需深入證實中國帕金森病治療指南最新版介紹第24頁癥狀性治療早期PD治療(Hoehn-Yahr 級

14、)中期PD治療(Hoehn-Yahr 級)晚期PD治療(Hoehn-Yahr 級)早期何時開始用藥疾病早期，病情未影響患者生活和工作能力，暫緩治療。若疾病影響患者生活和工作能力，開始癥狀性治療。中國帕金森病治療指南最新版介紹第25頁 早期PD(Hoehn-Yahr 級)治療策略無智能減退65歲1.非麥角類DAs2.MAO-B3.金剛烷胺4.Stalevo5.加用復方左旋多巴65歲65歲有智能減退首選復方左旋多巴加用DAs加用MAO-BCOMT抑制劑當前大多推崇非麥角類DAs為首選藥品，尤其用于年輕患者病程早期。中國帕金森病治療指南最新版介紹第26頁 中期PD(Hoehn-Yahr 級)治療策略

15、癥狀改進不顯著DAsMAO-B金剛烷胺抗膽堿藥品添加左旋多巴低劑量復方左旋多巴癥狀改進不顯著增加左旋多巴劑量 DAs MAO-B添加 金剛烷胺 COMT早期用藥中期用藥中國帕金森病治療指南最新版介紹第27頁 晚期PD(Hoehn-Yahr 級)治療策略改進運動癥狀治療運動并發癥：癥狀波動 劑末現象 開關現象 異動癥 劑峰異動癥 （運動障礙） 雙相異動癥 肌張力障礙治療姿勢步態障礙治療非運動癥狀 中國帕金森病治療指南最新版介紹第28頁 餐前1h餐后1.5h服藥調整蛋白飲食標準片換為控釋片總量不變，降低單劑量，增加次數增加總量，單劑量不變，增加次數劑末現象 加用長半衰期DAs如普拉克索、羅匹尼羅C

16、OMTMAO-BSTN（丘腦底核）-DBS復方左旋多巴開關現象口服DAs或微泵連續輸DAs微泵連續輸注左旋多巴甲酯（乙酯）運動并發癥治療中國帕金森病治療指南最新版介紹第29頁 同時加用DAs或COMT異動癥處理降低左旋多巴劑量加用金剛烷胺控釋片改標準片降低左旋多巴劑量增加服用次數DBS治療中國帕金森病治療指南最新版介紹第30頁 姿勢步態障礙治療 變換體位（轉身、起身、彎腰等）時易發生，PD摔跤最常見原因。 當前沒有有效治療，可嘗試：調整藥品偶然有效主動調整身心助行器、輪椅中國帕金森病治療指南最新版介紹第31頁 非運動癥狀治療 精神障礙自主神經功效障礙睡眠障礙中國帕金森病治療指南最新版介紹第32

17、頁首先排除藥品原因，依次逐減或停用 按引發精神可能性由大到小：抗膽堿能藥品金剛烷胺MAO-B抑制劑DR激動劑癥狀仍存在，逐減左旋多巴劑量減藥PD癥狀加重 認知障礙與癡呆：石杉堿甲、多奈哌齊、卡巴拉汀、加蘭他敏；幻覺和譫妄：氯氮平、喹硫平；抑郁：SSRI類藥、DR激動劑(普拉克索)；易激惹狀態：勞拉西泮、地西泮。精神障礙治療中國帕金森病治療指南最新版介紹第33頁便秘： 增加飲水量、高纖維食停用抗膽堿能藥藥品：乳果糖、龍薈丸、大黃片、番瀉直立性低血壓：增加鹽、水攝入睡眠時抬高頭位穿彈力不要臥位快速起來泌尿障礙：尿頻、尿急、緊迫性尿失禁：奧昔布寧、莨菪堿等外周抗膽堿能藥逼尿肌無反射：膽堿能制劑（加重

18、PD癥狀，慎用）尿潴留：間歇性清潔導尿前列腺增生：藥品、手術自主神經功效障礙治療中國帕金森病治療指南最新版介紹第34頁失眠：加用左旋多巴控釋片、DR激動劑或COMT抑制劑服用司來吉蘭或金剛烷胺，掌握正確服藥時間減量或用短效鎮靜安眠停藥不寧腿綜合征（RLS）周期性肢動癥（PLMS）睡前2h內服用DR激動劑服用復方左旋多巴睡眠障礙治療中國帕金森病治療指南最新版介紹第35頁適應征原發性PD經完整藥品治療，癥狀無法控制或出現運動障礙合并癥 。沒有嚴重認知和精神 障礙。 療 效 對震顫和/或肌強直有很好療效，對姿勢步態異常、平衡障礙無顯著療效。 STN-DBS（丘腦底核）對震顫、強直、運動遲緩、異動癥療效最為顯著 （deep brain stimulation，DBS，腦深部刺激術） 手術治療中國帕金森病治療指南最新版介紹第36頁神經核毀損術丘腦切開術蒼白球切開術 丘腦底核毀損術