1、慢性前列腺炎診斷與治療新進展陳修德山東省立醫(yī)院泌尿微創(chuàng)醫(yī)學中心 慢性前列腺炎是最令泌尿外科醫(yī)生困惑不解，而且束手無策的疾病，主要原因是慢性前列腺炎尤其是非細菌前列腺炎的發(fā)病機理至今不甚清楚，診治方法也紛亂復雜，沒有規(guī)范化和系統(tǒng)化。盡管慢性前列腺炎并非致命性疾病，但它不僅引起病人的各種不適，還對其身心健康造成極大的危害，嚴重地影響著病人的生活和工作，并且浪費大量的醫(yī)療資源 一、流行病學我國前列腺炎發(fā)病率尚無確切的統(tǒng)計資料，尸體標本發(fā)現(xiàn)病理發(fā)病率為24.3%，國外報道前列腺炎發(fā)病率為9%.病理發(fā)病率約6.373.0%.泌尿外科門診前列腺炎患者約占25%，男性一生中出現(xiàn)過前列腺炎癥狀約占50%，前列

2、腺炎是50歲以下的男性到泌尿外科就診的最常見原因，占到泌尿外科就診患者的40.68。 （一）病原體感染 細菌感染Krieger等應用特殊PCR和寬譜PCR方法在77%的III型CP病人的前列腺液中檢出了細菌特有的16SrRNA，預示著感染在III型CP中起一定的作用，進而有人提出初始感染引起繼發(fā)免疫炎癥的假說。 16SrRNA是細菌染色體上編碼rDNA相對應的RNA序列,與細菌染色體其他基因組的變化相比,保守性極強,某些序列片段為所有細菌所共有。因此有人將rRNA基因稱為細菌的“化石”。應用PCR方法在慢性前列腺炎病人的前列腺中探測到細菌的基因，提示前列腺中可能有我們尚不知道的細菌感染存在，或

3、者說是應用現(xiàn)有的細菌培養(yǎng)手段不能成功培養(yǎng)的細菌存在。衣原體和支原體感染Bruner等在1983年13對957例CP患者的前列腺液進行了UU分離,20.3%呈陽性,采用四環(huán)素治療后絕大多數(shù)患者UU清除并癥狀改善。有些研究已經(jīng)證明，前列腺炎患者前列腺液內(nèi)的病原體與他們的性伴侶陰道分泌物培養(yǎng)的致病菌結果相同。二、物理與化學因素前列腺炎可能是由于長期的盆底肌肉擠壓所致,隨后導致對盆腔內(nèi)容物慢性永久性的自我刺激,包括對尿道、射精管和直腸等軟組織以及神經(jīng)的刺激。 三、免疫學因素近來較多地關注免疫因素與前列腺炎的關系。細胞因子基因表達水平的復雜變化過程可能在前列腺炎發(fā)病機制中起重要作用,前列腺炎患者前列腺液

4、中常常可以出現(xiàn)IL-1和TNF細胞因子水平的變化。精漿和前列腺液中細胞因子表達水平已有較多的報道,如炎癥前因子TNF、IL-1等表達水平增高。 Pasqualotoo等在研究慢性前列腺炎病人精液的氧化應激反應時發(fā)現(xiàn)無論精液內(nèi)的白細胞是否增多，慢性前列腺炎或前列腺痛患者精液的氧化應激作用都明顯增強，表現(xiàn)為過低的總抗氧化能力和過度的產(chǎn)生活性氧。有人據(jù)此提出可以將氧化應激情況作為對前列腺炎綜合癥進行分類的基礎，并用以指導臨床治療和評價預后。五、精神心理因素在生活和工作節(jié)奏日益加快的現(xiàn)代化社會里，生活和工作壓力也日益加大，當然人們的心理壓力也在增加，慢性前列腺炎患者合并精神、心理因素的改變占整個前列腺

5、炎的比例將會處于上升趨勢。在對其進行心理學調(diào)查時發(fā)現(xiàn)患者有明顯的精神心理因素和人格特性的改變,表現(xiàn)為焦慮,壓抑,疑病癥、癔癥,有時甚至出現(xiàn)自殺傾向。 精神心理因素在前列腺炎發(fā)病機制中占有重要地位,幾乎50%以上的患者都存在這方面的問題。 祖國醫(yī)學認為慢性前列腺炎的病因與濕熱、瘀血、腎虛等因素關系密切。因此，中醫(yī)學很早就認識到精神心理因素對“白淫”、“白濁”的發(fā)病有著重要的影響。如素問痿論云:“思想無窮,所愿不得,意淫于外,及為白淫”;壽世保元指出:“精之主宰在心,精之藏制在腎,凡人酒色無度,思慮過情,心腎氣虛,不能管攝,往往小便頻數(shù),便濁之所由生也”,以后歷代文獻均有類似論述。慢性前列腺炎患者

6、大多過度關心自己的健康狀況，以及自己軀體功能和情緒的變化。因此有人提出將慢性前列腺炎視為一種身心健康疾病。 六、神經(jīng)內(nèi)分泌因素局部損害所釋放的肽類物質(zhì)以及交感神經(jīng)所釋放的去甲腎上腺素和前列腺素,是前列腺炎產(chǎn)生疼痛與前列腺液過度分泌的重要因素,也似乎是慢性骨盆疼痛綜合征(CPPS)發(fā)生的基礎。 Drach在70年代用實驗證明正常人前列腺液能夠殺滅從慢性前列腺炎患者前列腺液中分離出來的細菌。因此,普遍認為鋅在慢性前列腺炎的發(fā)生和發(fā)展中起重要作用。 有學者觀察到有些慢性前列腺炎患者雖然臨床治愈,前列腺液細菌檢查陰性1年以上,可是前列液中鋅含量仍持續(xù)偏低,這類病人以后易出現(xiàn)前列腺炎復發(fā)。因此鋅和慢性前

7、列腺炎的關系還有待于進一步研究。 Pavone等在研究盆腔靜脈性疾病和慢性前列腺炎的關系時發(fā)現(xiàn)，精索靜脈曲張在慢性前列腺炎患者中的發(fā)生率可以高達14.69，明顯高于對照組的5.08。 Shafik等發(fā)現(xiàn)，在直腸下段的痔靜脈叢與泌尿生殖靜脈叢之間有26條痔生殖靜脈相交通，這些交通支可以把直腸回流的靜脈血單向輸送到前列腺周圍的泌尿生殖靜脈叢。因此，直腸肛門的感染病原體就可以通過這些交通支播散到前列腺及其周圍，造成前列腺炎。 總之，慢性前列腺炎的病因及發(fā)病機理十分復雜，涉及很多因素，其中包括非感染性因素和感染性因素，而且二者有密切的關系。任何單一因素都不可能合理解釋前列腺炎眾多復雜的臨床表現(xiàn)，而往往

8、是多種因素通過不同的機制共同作用的結果，其中可能有一種或幾種起關鍵作用。 目前，心理因素在慢性前列腺炎發(fā)病中的作用并沒有引起臨床醫(yī)生的重視，但慢性前列腺炎患者具有的心理障礙是普遍存在的，并有一些相關研究報道。 三、診斷1995年美國提出了NIH分類系統(tǒng)，目的是用于研究，經(jīng)過了3年臨床和研究應用，1999年證實，這是一種實用的方法。但對于慢性疼痛綜合癥的進一步分類是否適用于臨床，還需進一步研究。 美國國立衛(wèi)生研究院的慢性前列腺炎分類診斷標準（NIH）型急性前列腺炎（前列腺急性感染）型慢性細菌性前列腺炎型慢性非細菌性前列腺炎a炎癥性慢性疼痛綜合癥b非炎癥性慢性疼痛綜合癥型無癥狀性前列腺炎。2002

9、年12月美國發(fā)表了NIH今年有關本病的研究報道，認為可作為前列腺炎診斷及處理本病的標準參考。 四、治療由于病因不明，療效不夠滿意。目前常用的治療方法有：抗微生物治療、物理治療，-受體阻滯劑、肌肉松弛劑，抗炎治療等。反復前列腺按摩等。 抗生素治療：Brunner的大規(guī)模尿四杯實驗結果認為細菌性前列腺炎僅占CP的5%，但大量的臨床資料顯示抗生素治療可使大約40%的CP病人癥狀得到緩解。 目前建議的治療意見是按分類選擇治療類：抗生素治療，需要時導尿管引流。類：有效抗生素長療程治療，六周至十二周，難治或再發(fā)，預防性抗生素及按摩。A:至少用抗生素（喹諾酮或TMP/四環(huán)素類）一個療程，若這些抗生素無效，不再用其他抗生素。按摩對1/3病人有幫助。有梗阻癥狀應用-受體阻滯劑有幫助。 B:極難治愈，治療的主要目的是改善癥狀。應用止痛劑、-受體阻滯劑、肌肉松弛劑、三環(huán)抗抑郁劑，序貫應用或同時應用，生物反饋、按摩治療、飲食和生活方式的調(diào)整，對有些病人有幫助。近年來，由于病因?qū)W及病理生理學研究的深入，使得治療方法及藥物出現(xiàn)改進，治療效果得到提高。 90年代以來，隨著CPPS疼痛機制研究的深入，有學者認為通過神經(jīng)和肌肉調(diào)控有可能是治療CPPS頑固性疼痛的最有希望的途徑。電刺激