1、危重病人氣道護理門急診 黃 沂 2009年12月問 題 1請回答呼吸道的生理解剖 及呼吸系統主要功能？ 呼吸系統為通氣和換氣的器官，其功能是吸入新鮮空氣，通過肺泡內的氣體交換，使血液得到氧并排出二氧化碳，從而維持正常人體的新陳代謝。 呼吸道是氣體進出肺的必經之道，保持呼吸道通暢是進行有效通氣的前提。各類呼吸道阻塞和呼吸道高敏感反應都造成氣體運輸障礙，影響肺內氣體正常交換，導致缺氧和二氧化碳蓄積。危重病人多為神志模糊或昏迷、生活不能自理、語言表達障礙、合并癥多、病情變化迅速，有的合并呼吸衰竭、心功能不全等，氣道管理不當是危重病人死亡的主要原因之一。氣道管理的最終目的是保障病人的氧供。呼吸系統的觀

2、察指標呼吸的頻率、節律、幅度、聲音和類型；觀察患者的表情、口唇皮膚黏膜顏色，有無發紺及胸、腹起伏情況；觀察患者神志變化，有無煩躁不安、意識模糊等缺氧或二氧化碳潴留的表現；氧合能力監測：使用末梢氧飽和度監測動脈血氧分壓（PaO2）。呼吸系統常見的癥狀體征1、呼吸困難2、紫紺3、咳嗽和咳痰4、異常呼吸型態：頻率異常、深淺度異常、節律異常、音響異常有 效 咳 嗽注 意體位選擇要在患者病情和耐受力能承受的前提下進行；痰液黏稠者先進行霧化吸入和拍背，有助于痰液咳出；有傷口者，護士雙手按壓在切口兩側，減輕咳嗽引起的傷口疼痛；頸椎損傷的患者腹肌部分麻痹或完全麻痹，護士要用雙手在其上腹部施加壓力，以代替其腹肌

3、的功能，協助完成有效咳嗽動作；操作中如出現痰液梗阻，立即給予吸痰。1、評估患者的病情、耐受能力、濕羅音集中的部位，以及X光胸片提示的炎性病灶所在的肺葉或肺段，結合患者自身的體驗（何種姿勢利于咯痰），確定引流的體位；2、選擇有效體位-病變部位處于高處，引流支氣管開口向下。坐位或半坐臥位-肺上葉引流側臥位轉為仰臥位-肺中葉引流頭低足高位、俯臥位-肺下葉引流 有兩個以上炎性部位，以痰液多的部位開始 操作過程護士須密切觀察病情變化，注意安全，防墜床。指導患者間歇深呼吸并用力咳痰，發現呼吸困難、紫紺等異常情況，應立即停止操作并采取相應措施。注 意 引流時間-餐前引流 每日13次，每次15分鐘 每種體位維

4、持5lO分鐘 身體傾斜度為10。一45。 體位選擇要充分考慮患者的病情和耐受力，操作中須有專人守護，配合叩擊或震顫效果更佳。 叩 擊 排 痰1、患者取側臥或坐位，叩擊部位用薄毛巾或其他護物包蓋以保護皮膚；2、有咯血、心血管狀況不穩定（如低血壓、肺水腫）、未經引流的氣胸、肋骨骨折及病理性骨折病史者，禁做叩擊和震顫。肺部震顫：雙手掌重疊或分別置于胸廓的兩側部位，吸氣時隨胸廓擴張慢慢抬起，不施加任何壓力，呼氣時手掌緊貼胸壁，施以一定的壓力并作輕柔的上下抖動，每個部位重復67個呼吸周期。注 意體位的選擇要在患者的病情和耐受力能承受的前提下進行；叩擊原則：從下至上、從外至內，避開乳房和心臟，勿在脊柱、骨

5、突部位進行；震顫緊跟叩擊后進行，并只在呼氣時震顫。不適宜于嬰幼兒及兒童；叩擊加震顫時間15-20分鐘為宜，在餐前30分鐘或餐后2小時進行，如出現呼吸困難及紫紺，應立即停止并采取相應措施。問 題 2？請問：你是如何為病人吸痰的？開口開口開口開口開口問 題 3？如何指導患者正確留取痰液標本？附：痰液標本的采集（患者自行留取）囑患者晨起后用清水漱口，去除口腔中的雜質，用力咳出氣管深部的痰液（晨起后第一口痰液），盛于標本容器中。標本留取后及時送檢，預防細菌增殖過快產生惡臭或是微生物死亡，以保持原有的菌數、痰液的性狀。人工氣道的護理定 義通過鼻或口腔直接在上呼吸道置管,用于輔助通氣或治療肺部疾病。常見類

6、型有氣管切開置管和氣管內（經鼻、經口）插管。體 位病人應頭部稍后仰，以減輕導管對咽后壁的壓迫，并12h轉動頭部，以變換導管壓迫點。經常改變體位有利于痰液引流，改善氣體交換，也有利于防止壓瘡發生。氣管插管固定材料：3M編織帶（成人約50-70cm）；一次性注射器5mL一付；醫用小方紗兩塊，膠布少許；取出注射器管芯，用方紗在外周包裹，膠布纏繞固定后備用（替代牙墊做固定器用）；根據病人的頸部大小剪取相應長度的3M編織帶,兩人配合，一人將固定器從臼齒放入口腔內2/3，取出3M編織帶（可一端稍長，另一端稍短），用長的一端（由內至外順序）在固定器末端處（約病人門齒）纏繞氣管導管兩圈后打死結后繞過病人頸部，

7、與稍短的一端打結連接，松緊度以能插入一根手指為宜；將醫用小方紗墊于兩側嘴角，以防病人口腔分泌物污染或編織帶損傷病人嘴角。做好標記并記錄氣管插管的刻度，每班交接。每日將氣管導管移向口角的另一側，減輕導管對局部牙齒、口腔黏膜和舌頭的壓迫。固定器氣管導管白扁帶固定器氣管導管氣管切開導管固定應妥善固定，防止氣管套管脫落。選用柔軟、彈性好的紗帶縛于患者頸部作固定，須采用雙帶打死結固定，以防自行松開，系帶松緊度以容納一個手指為宜，并注意隨時調節，防止病人頸部皮膚損傷。氣管切口護理 保持傷口清潔、干燥；氣管切口周圍皮膚每日予生理鹽水棉球清洗后予碘伏消毒，導管與周圍皮膚皺折處應仔細清潔、消毒；套管周圍的紗布墊

8、要保持清潔干燥，更換頻率視其滲出物和呼吸道分泌物的多少而定，一般每日更換12次，遇有污染隨時更換，以防切口感染；應密切觀察傷口周圍皮膚有無紅腫、濕疹、出血等情況，必要時取傷口周圍分泌物留取標本做細菌培養，觀察感染情況，以指導用藥。氣 囊 護 理氣囊的類型 多為高容積低壓氣囊，氣囊充氣后呈圓柱形，與氣管壁的接觸面增大，對氣管壁壓迫損傷較小。氣囊充氣 氣囊充氣使套管與氣管壁間密閉，有利于呼吸機人工正壓通氣，防止上呼吸道分泌物或胃返流物流入氣道。氣囊內注入空氣 35 ml。氣囊放氣 為防止氣囊長時間壓迫氣管粘膜引起潰瘍壞死，定時對氣囊放氣-充氣，間隔34小時次，每次放氣 510 min。放氣前應吸凈

9、口腔、咽部和導管內的分泌物，防止繼發性的肺部感染。氣 管 導 管 氣 囊氣囊滯留物清除技術患者取仰臥位或頭低足高位，充分吸盡口、鼻腔及氣管內分泌物后，2人配合，1人將簡易呼吸器與患者氣管導管相連，于患者吸氣末、呼氣初用力擠壓簡易呼吸器，使肺充分膨脹。同時另外1人將氣囊內氣體放出，于呼氣末將氣囊充氣，再次吸盡口鼻腔分泌物?？煞磸筒僮?-3次，直到完全清除氣囊上滯留物為止。呼吸道分泌物的吸引對于機械通氣患者，保持呼吸道通暢是取得呼吸機治療作用的保證。由于患者大多病情危重，甚至存在不同程度的意識障礙，保護性咳嗽反射減弱、缺失，呼吸道分泌物易于淤積堵塞而出現氣道阻力增高，通氣不足，進而導致呼吸功能障礙

10、，加重缺氧和二氧化碳潴留。因此，吸痰成為人工氣道患者的首要護理任務。問 題 4？如何為氣管切開病人準備吸痰用物？有何要求？吸 痰 用 物吸引器連接管手套小治療巾大治療巾治療碗注射器吸痰液方紗吸痰管壓舌板氣道濕化液中心負壓裝置持物鉗吸 痰 盤吸痰管無菌方紗壓舌板氣道濕化液吸痰溶液棉簽壓舌板碘伏快速手消毒液吸痰管的選擇應根據氣管導管的內徑選用軟硬度、長度適中的吸痰管，其外徑不超過氣管導管內徑的12。若吸痰管過粗，產生的吸引負壓過大，可造成肺內負壓，而使肺泡陷閉，若過細則吸痰不暢，成人一般選用1012號吸痰管、長度 4050 cm為宜，以保證氣道深部痰液的引流。吸 痰 時 機吸痰間隔時間應視病情而定

11、，如病人出現咳嗽有痰、痰鳴音、氣道壓力上升、氣道壓力報警、血氧飽和度下降，或患者要求吸痰等情況時再行吸痰。當改變體位、霧化治療、氣管導管或套管護理、更換呼吸機管道、調節呼吸機參數時應判斷是否需要吸痰，也可根據患者痰液的性質判斷吸痰的時機，采用非定時即適時吸痰技術可以減少定時吸痰的并發癥，如粘膜損傷、氣管痙攣等，減輕患者的痛苦。吸 痰 方 法嚴格無菌操作，動作輕柔，以免損傷氣管黏膜；吸痰時動作要輕柔、迅速，由下至上、左右旋轉導管吸引，切忌上下抽動損傷氣管黏膜；清醒病人鼓勵咳嗽以吸出深部分泌物，每次吸痰時間不超過15秒；吸痰管插入必須超過導管頂端，氣管插管者約30，氣管切開者約40-50；吸痰管插

12、入深度吸 痰 方 法吸痰前后應給予高濃度氧氣或純氧吸入l3min；鼻腔、口腔、氣管切開需要同時吸痰時，先吸氣管切開處，再吸口腔、最后吸鼻腔；若要氣囊放氣，應先吸引口咽部分泌物，放掉氣囊內氣后，更換吸痰管再吸引氣管內分泌物。吸 痰 方 法吸 痰 方 法氣 道 濕 化 濕化的方法套管外口敷料的濕化 用鑷子將無菌方紗覆蓋在氣管套管的外口，上端用膠布沿頸部皮膚固定，用注射器抽取生理鹽水均勻噴灑在紗布上，隨干隨噴灑，遇有污染隨時更換，保持紗布濕潤、清潔。此方法方便吸痰，病人舒適。 氣管內滴藥 間斷滴藥法 用注射器抽取濕化液，去掉針頭后沿人工氣道壁環形滴入，每次3-5ml，間隔時間視痰液性質決定，濕化液應

13、在病人吸氣末滴入。 持續滴藥法 將輸液器剪去針頭，然后將頭皮針軟管插入氣管套管內5cm，用膠布環繞固定于氣管套管?？捎幂斠罕谜{節滴速，將濕化液穩定、持續地注入呼吸道，避免因不易控制濕化程度而出現的濕化不足或過度，從而達到有效的濕化效果。電熱恒溫濕化裝置是呼吸機的重要組成部分，提供恰當的溫度和相對的濕度，減少寒冷、干燥空氣對呼吸道黏膜的刺激，使氣體進入呼吸道后溫度逐漸達到體溫水平，并可使相對濕度達到纖毛活動的生理要求，預防氣道水分丟失過多所致的分泌物粘稠和排出障礙。機械通氣的病人，濕化器的溫度控制在30-32，溫度超過40，即使水蒸氣飽和，纖毛活動也會消失，并有喉痙攣、發熱、出汗等癥狀；溫度低于

14、30，纖毛活動也會受到抑制。氣 道 沖 洗 在吸痰前用注射器抽吸3-5 ml濕化液，取下針頭后于病人吸氣時環形注入導管內，濕化液可隨吸氣壓力進入下呼吸道。操作前，先適當給予純氧吸入，以免造成低氧血癥。注入濕化液后，配合胸部叩拍，使濕化液與粘稠的痰液混合震動后在吸出。如果痰液粘稠，可以間斷反復進行，但須注意觀察病人病情變化。濕化液的選擇常選用的濕化液是生理鹽水、蒸餾水和0.45%鹽水；蒸餾水是低滲液體，稀釋黏液的作用較強，可誘發咳嗽和促進排痰，適用于分泌物稠厚、量多、需積極排痰的患者。生理鹽水和細胞滲透壓相同，進入支氣管內水分蒸發快，鈉離子沉積在肺泡支氣管形成高滲狀態，易引起支氣管肺水腫，不利于

15、氣體交換。0.45鹽水吸入后在氣道內濃縮，使之接近生理鹽水，對氣道粘膜的刺激性較小，因此，采用0.45%鹽水可減少對呼吸道黏膜的刺激，更符合生理要求。濕化量的調節痰液黏稠度的判斷與處理I度(稀痰)：如米湯或泡沫樣，吸痰后無痰液滯留在玻璃接頭內壁。提示要減小濕化量；度(中度黏痰)：痰液外觀I度黏稠，吸痰后有少量痰液滯留在玻璃接頭內壁，易被水沖洗干凈。提示氣道濕化較滿意，可維持目前的氣道濕化量。度(重度黏痰)：痰液外觀明顯黏稠，常呈黃色，吸痰后有大量痰液滯留在玻璃接頭內壁，不易被水沖凈。提示氣道濕化不足或伴機體脫水，需要增加氣道濕化量。 由于空氣有一定的濕度，因而每日濕化量以150-250 ml為

16、宜。濕化要求高于正常生理需要量。另外室溫、體溫、空氣濕度、通氣量大小以及患者的出入液量等也產生影響。因此，確切的濕化量應根據具體臨床情況決定，尤其是痰液性質，痰液的粘稠度和吸引是否順暢是衡量濕化效果的可靠指標。應注意避免濕化過度，濕化過度可增加氣道阻力，個別可導致支氣管痙攣，致水潴留，加重心臟負擔或誘發心力衰竭，使肺順應性下降、破壞肺泡表面活性物質，引起肺不張，且易并發肺部感染。問 題 5？建立人工氣道、且留置胃管鼻飼的病人體位有何要求？為什么？控制呼吸道感染防止誤吸 病情許可應給予低半臥位或半臥位，尤其是鼻飼的病人，鼻飼前應將氣囊維持充氣狀態，抬高床頭3045以避免誤吸；嚴格無菌技術操作 吸痰管一次性使用，吸痰盤保持無菌，口鼻吸痰和氣管切開吸痰用物嚴格區分并作好標識。呼吸機管路的冷凝水應及時清除，做好呼吸機的清潔消毒工作。備用吸痰用物無菌盤標識清晰備 用 吸 痰 盤口腔吸痰吸痰管氣切吸痰無菌方紗壓舌板氣道濕化液吸痰溶液棉簽壓舌板碘伏快速手消毒液控制呼吸道感染加強口腔護理 予口腔護理 23次天，根據口腔PH值選用口腔清洗液