1、兒童股骨頸骨折48 例臨床分析【摘要】目的討論兒童股骨頸骨折的治療方法及療效。方法根據(jù)治療方法不同分成3組。A組，牽引加髖人字石膏固定治療16例，其中、型骨折中無移位12例，有移位者4例；B組，閉合復位，經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療18例，均為型輕度移位，不穩(wěn)定性骨折；組，切開復位內(nèi)固定(空心螺釘、角鋼板)或外固定支架治療，為型14例，骨折明顯移位，成角別離或閉合復位失敗者。結果48例均獲長期隨訪，療效按照Ratliff標準評價，A組優(yōu)10例，良2例，可1例，差3例，優(yōu)良率75。其中發(fā)生股骨頭壞死2例，髖內(nèi)翻2例，骺早閉1例；B組優(yōu)12例，良1例，可1例，差4例，優(yōu)良率72.2。發(fā)生股骨頭壞死4例，髖

2、內(nèi)翻1例，骺早閉1例；組優(yōu)8例，良2例，可1例，差3例，優(yōu)良率71.4。發(fā)生股骨頭壞死3例，骺早閉1例，下肢不等長1例。結論兒童股骨頸骨折骨折無明顯移位者應首選保守治療；對骨折明顯移位者可采用手術治療，早期切開減壓、解剖復位并予內(nèi)固定(空心螺釘、角鋼板)或外固定支架治療，可以有效降低骨折并發(fā)癥(骺板早閉、股骨頭壞死、髖內(nèi)翻、骨不連)的發(fā)生，進步骨折治愈率。【關鍵詞】股骨頸骨折；治療；內(nèi)固定；外固定；兒童兒童股骨頸骨折臨床上相對少見，致傷因素多見于車禍傷墜落傷等，其治療困難，并發(fā)癥較多。為了進步治療效果，降低并發(fā)癥，自1997年1月至2022年12月對收治的48例兒童股骨頸骨折患兒，分別采用牽引

3、加髖人字石膏固定、閉合復位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定、切開復位內(nèi)固定(空心螺釘、角鋼板)或外固定支架治療，隨訪如下。1資料與方法1.2治療方法2結果療效評定標準按照Ratliff標準評價1。按臨床表現(xiàn)和X線改變分為，優(yōu)：髖關節(jié)活動恢復正常，無疼痛，步態(tài)正常；良：髖關節(jié)活動根本恢復正常，活動多時有輕度疼痛或不適，但不影響行走及下蹲；可：髖關節(jié)活動輕度受限，休息時無病癥，行走時有疼痛及輕度跛行，能半蹲，生活根本能自理；差：髖關節(jié)活動明顯受限，行走時有疼痛、跛行，需拄雙拐行走，生活不能完全自理。全部病例均獲得隨訪，隨訪時間16年，平均4年。隨訪內(nèi)容包括患髖關節(jié)功能骨折愈合情況及并發(fā)癥(隨訪X線片，必要予以T檢

4、查)。詳細情況見表1。表148例兒童股骨頸骨折治療方法與療效(略)3討論兒童股骨頸骨折在小兒骨科是一種少見的骨折類型，在兒童各種類型骨折中發(fā)病率僅占1，還缺乏成人股骨頸骨折的11。兒童股骨頸解剖學上特點是骨質堅韌致密，峽部的橫徑也比成人小，兒童股骨頸頭、大轉子呈一片軟骨，暴力自髖臼直接傳導至大轉子而減弱，因此只有暴力直接打擊股骨頸才能使其骨折。另外，血液供給主要依靠旋股內(nèi)外側動脈在股骨頸基底部形成關節(jié)囊外動脈環(huán)，外側頸升動脈是營養(yǎng)股骨頭骨骺板的主支，圓韌帶血管供血極少2。因此一旦發(fā)生骨折，特別是移位嚴重的骨折，導致的并發(fā)癥較多，甚至可能發(fā)生股骨頭缺血壞死、髖內(nèi)翻畸形及骨骺早閉等癥。早期移位和骨

5、折的程度對股骨頭缺血性壞死的開展起著決定性作用，故現(xiàn)對移位的兒童股骨頸骨折的認識趨向為早期復位，早期固定3。3.1兒童股骨頸骨折治療方法的選擇術前應根據(jù)骨折類型、移位程度及骨折復位情況等來選擇適宜的治療方法。3.1.1非手術治療對兒童股骨頸骨折閉合損傷無明顯移位者應首選非手術治療。非手術治療具有無手術風險、處理容易、患兒痛苦孝易耐受等特點，但由于牽引時間較長，牽引過程中存在骨折再移位甚至手術的可能。因此，在持續(xù)牽引中應注意牽引體位是否正常、肢體有無過度牽引并定期復查X線片理解骨折愈合情況。本組采用早期髖關節(jié)穿刺減壓、股骨遠端外展骨牽引、輔以外展支具固定治療經(jīng)長期隨訪效果滿意。但對有移位的不穩(wěn)定

6、型骨折，采用非手術治療，其并發(fā)癥明顯高于手術治療4，5，主要原因在于有移位的兒童股骨頸骨折，骨折復位固定比擬困難，牽引治療往往骨折復位不良，固定不牢靠，且住院時間長，患兒不能很好配合，中途容易發(fā)生再度移位，使骨折愈合不佳，很容易發(fā)生髖內(nèi)翻、骨不連及下肢不等長等并發(fā)癥。3.1.2手術治療對于兒童股骨頸有移位、不穩(wěn)定性骨折的治療，大多趨向于手術治療，尤其是在X線機透視下，閉合復位、經(jīng)皮克氏針固定治療，獲得很好的療效，也符合微創(chuàng)原那么。一般選擇外表光滑內(nèi)固定(克氏針、空心釘)，4歲以內(nèi)選用直徑2.02.5克氏針，48歲選用直徑4.5空心釘，8歲以上選用56.5空心釘。對于骨折移位明顯、成角別離或閉合

7、復位失敗者，應及時采用切開復位內(nèi)固定(空心螺釘、角鋼板)或外固定支架治療。本組使用空心釘作為內(nèi)固定材料，空心釘有較大的直徑，固定更牢靠，可以起到良好的鉸鎖作用。對采用單根空心釘還是用雙枚釘固定目前也存在爭論，通常410歲的兒童由于股骨頸較細，采用單枚空心釘固定即可到達固定目的；對10歲以上青少年常須采用兩枚空心釘才能起到結實的固定作用2，3。由于兒童股骨頭骺在下肢縱向生長中1315、并以每年平均34速度生長，骺板損傷會影響兒童肢體的生長發(fā)育4，因此，兒童股骨頸骨折用空心釘固定不應穿過頭骺板(型骨折例外)。經(jīng)皮克氏針固定、空心螺釘固定和外固定支架的一樣優(yōu)點為，a)可經(jīng)皮或小切口在電視X線監(jiān)視下進

8、針，創(chuàng)傷小，對患兒生理干擾小，并可防止切開復位固定時可能對傷后幸存的供給股骨頭血供的微小血管再損害；b)不穿透骺板，對骨骺干擾小6。但克氏針存在固定不結實的缺陷，容易出現(xiàn)骨折不愈合，時間久后易出現(xiàn)脫出甚至穿破股骨頭進入髖臼，并且需要石膏固定時間較長。故近幾年來，空心螺紋釘固定或外固定支架應用越來越多。釘板系統(tǒng)(角鋼板)固定創(chuàng)傷比擬大，容易增加部分的二次損傷，影響部分血運，增加股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率，故較少用。由于兒童天性好動，手術治療后仍需使用外固定，采用外展支具固定，具有重量輕、護理容易、固定可靠等優(yōu)點，比之石膏固定大大減少了并發(fā)癥的發(fā)生率，明顯減輕了護理難度，顯著進步了患兒長期臥床舒適性

9、，患兒及家長易于承受。轉貼于論文聯(lián)盟.ll.3.2兒童股骨頸骨折并發(fā)癥3.2.1兒童股骨頭缺血壞死兒童股骨頭血供不同于成人，血供主要有3個來源，即：a)骨內(nèi)動脈系統(tǒng)；b)圓韌帶動脈系統(tǒng)；)起自關節(jié)囊外動脈的頸升動脈系統(tǒng)。關節(jié)囊外動脈環(huán)后部主要由旋股內(nèi)側動脈的分支構成，前部主要由旋股外側動脈分支構成。由于兒童期血供特點，圓韌帶動脈的供血缺乏，外骺動脈易受損傷，囊內(nèi)動脈環(huán)又多不完好，加之骨骺軟骨板的阻隔，此時假設主要血管損傷閉塞就極易造成股骨頭缺血性壞死。股骨頸骨折時，其周圍的血管亦遭受破壞，關節(jié)內(nèi)外血腫形成，壓迫股骨頭血供的血管，致股骨頭血供障礙，極易發(fā)生股骨頭缺血壞死等并發(fā)癥。股骨頭缺血壞死是

10、兒童股骨頸骨折最嚴重的并發(fā)癥，常于股骨頸骨折后1年內(nèi)發(fā)生。文獻報道股骨頸骨折后，股骨頭缺血壞死的發(fā)生率平均40左右，股骨頭缺血壞死發(fā)生與骨折的分型以及骨折移位程度親密相關，對骨折手法復位、保守治療，其股骨頭缺血壞死發(fā)生率明顯高于采取早期關節(jié)穿刺或切開減壓、解剖復位等措施處理者5，說明股骨頭缺血壞死的發(fā)生與治療方法的選擇有一定聯(lián)絡。有學者認為即使早期切開復位內(nèi)固定仍有30缺血性壞死的發(fā)生率，它與骨折移位程度和部位有直接的關系。對大齡兒童股骨頸骨折，于傷后早期，經(jīng)一次閉合復位或切開復位，使骨折到達解剖復位，抽吸或直視下去除關節(jié)囊內(nèi)瘀血、降低關節(jié)囊內(nèi)壓力，空心螺釘固定，可以防止股骨頭頸部血運的再損傷

11、，減少和降低股骨頭壞死的發(fā)生率6，7。3.2.2髖內(nèi)翻髖內(nèi)翻的發(fā)生與創(chuàng)傷后初期治療策略親密相關8，9，骨折復位失敗，骨折不愈合，股骨頭缺血壞死及股骨頭骺板早閉、股骨頭骨骺和股骨大轉子隆突不相適應，導致股骨大轉子生長過度和股骨頸短縮，是引起髖內(nèi)翻的發(fā)生的危險因素。因此，無論何種治療方法，解剖復位對于兒童股骨頸骨折都非常重要，頸干角要大于120，以最大限度消除應力，有效地減少折端再移位或髖內(nèi)翻的發(fā)生。過早的負重也是造成髖骨內(nèi)翻畸形的常見原因。早期恰當?shù)拇采匣顒蛹爸饾u的負重活動，有利于增加股骨粗隆順股骨頸方向向骨斷端的擠壓力，促進骨折愈合。明顯的髖內(nèi)翻可致股體短縮需截骨矯治。采用內(nèi)固定穩(wěn)固骨折端促進

12、骨愈合可減低髖內(nèi)翻的發(fā)生率。3.2.3骺板早閉骺板早閉的機制目前認為主要因骨折的原始性移位，同時手術內(nèi)固定過程中針或螺釘不恰當穿過骺板造成骺板損傷，也與其有關。有學者早先報道采用了非手術治療而未使用內(nèi)固定的患者髖內(nèi)翻、骨延遲愈合、骨不連發(fā)生率為27339，10，而FlynnJ等3，11，12采用手術內(nèi)固定治療骨折后上述并發(fā)癥缺乏6。本組2例髖內(nèi)翻發(fā)生于保守治療后，究其原因可能與單純保守治療骨折易于發(fā)生再移位、骨折畸形愈合有關。骨折后髖內(nèi)翻不僅僅是最初的并發(fā)癥，也可能是多種并發(fā)癥如缺血、骨不連、骺板早閉的結果。骨折術后骨不連可能由固定不牢靠以及骨折部位存在軟組織嵌頓造成，骨不連和髖內(nèi)翻均可以通過解剖復位，結實的內(nèi)固定來防止13。骺板早閉多由于手術內(nèi)固定過程中針或螺釘不恰當?shù)卮┻^了骺板造成骺板損傷而早閉，也常繼發(fā)于股骨頭缺血壞死，特別是、期的股骨頭缺血壞死。手術醫(yī)師的經(jīng)歷及操作在此就顯得尤為重要，兒童股骨頸骨折發(fā)生較少，但其并發(fā)癥較多且復雜，治療可選擇保守或手術治療14，15。我們認為兒童股骨