1、利尿劑概述潛江市中心醫院心內科第一頁，共三十五頁。 一、尿的生成血漿腎小球的濾過作用原尿腎小管和集合管的重吸收與分泌終尿利尿劑原尿生成示意圖原尿180L，Na+600g終尿12L，Na+35g第二頁，共三十五頁。高效利尿劑 髓袢升支粗段中效利尿劑髓袢升支皮質部和遠曲小管近端低效利尿劑遠曲小管和集合管碳酸酐酶抑制劑近曲小管滲透性利尿劑又稱脫水藥，全腎小管二、利尿劑的分類碳酸酐酶抑制劑中效利尿劑低效利尿劑高效利尿劑第三頁，共三十五頁。分類作用強度作用部位代表藥物尿電解質排泄袢利尿劑強效髓襻升支粗段呋塞米Na+、K+、CI-噻嗪類中效遠曲小管近端和髓襻升支皮質部氫氯噻嗪Na+、K+、CI-、HCO3

2、-保鉀利尿劑低效遠曲小管和集合管螺內酯Na+、CI-碳酸酐酶抑制劑低效近曲小管乙酰唑胺Na+、K+、HCO3-滲透性利尿劑低效全腎小管甘露醇Na+、CI-、HCO3-第四頁，共三十五頁。三、高效利尿劑高效利尿劑髓袢升支粗段，抑制Na+-K+-2Cl-共同轉運體 呋塞米、托拉塞米、布美他尼、依他尼酸髓袢升支粗段：吸收原尿中30%35%的Na+，且不伴有水的重吸收。上皮細胞Na+-K+-2Cl-共同轉運體2 2個Cl- 1個Na+ 1個K+Cl-Na+K+組織間液通道通道通道管腔促進Mg2+、Ca2+重吸收電位升高袢利尿劑Na+,Cl-重吸收減少Mg2+、Ca2+重吸收減少第五頁，共三十五頁。髓質

3、皮質第六頁，共三十五頁。呋塞米托拉塞米布美他尼依他尼酸高效利尿劑第七頁，共三十五頁。呋塞米【藥理作用與機制】1.對水和電解質排泄作用：抑制Na+-K+-2Cl-共同轉運體；Na+和Cl-重吸收減少、Mg2+重吸收減少，影響尿的稀釋功能，也影響尿的濃縮功能。2.對血流動力學影響：抑制前列腺素分解酶的活性，使前列腺素E2含量升高，從而具有擴血管作用。擴張腎血管降低腎血管阻力，使腎血流量尤其是腎皮質深部血流量增加，因而急性腎衰竭時也適用；擴張肺部容量靜脈降低肺毛細血管通透性，加上利尿作用，使回心血量減少，有助于急性左心衰竭的治療。【臨床應用】1.嚴重水腫、心性、肝性、腎性、急性肺水腫、腦水腫等；2.

4、高鉀血癥和高鈣血癥；3.急性腎衰竭；4.藥物和毒物中毒：如巴比妥類藥物中毒、水楊酸類、溴劑、氟化物等；5.高血壓不作為首選，但當噻嗪類療效不佳，尤其當伴腎功能不全或出現高血壓危象時尤為適用。第八頁，共三十五頁。【不良反響】1.水與電解質紊亂：低血容、低血鈉、低氯性堿中毒、低血鉀、低血鎂；2.耳毒性：多見于大劑量快速注射時415mg/min，發生機制可能與藥物引起耳內淋巴液電解質成分改變有關，防止與耳毒性藥物合用，如氨基糖苷類。耳毒性發生率：依他尼酸呋塞米布美他尼，聽力有缺陷及急性腎衰竭者宜選用布美他尼。3.高尿酸血癥：由于利尿后血容量降低，細胞外液容積減少，導致尿酸經近曲小管的重吸收增加有關；

5、該藥和尿酸競爭有機酸分泌途徑也原因之一。4.其他：過敏反響表現為皮疹、嗜酸性粒細胞增多、偶有間質性腎炎等，是由于有磺胺結構，對磺胺過敏的人對呋塞米布美他尼和托拉塞米可發生交叉過敏反響；可引起血糖升高但很少促成糖尿病；胃腸道反響惡心、嘔吐、大劑量時可出現胃腸道出血；少數患者可發生白細胞減少、血小板減少。【慎用】1.無尿或嚴重腎功能損害者，如需大劑量時，給藥間隔應延長，防止耳毒性等不良反響發生；2.糖尿病；3.高尿酸血癥或有痛風病史者；4.嚴重肝功能損害者，水電解質紊亂可誘發肝性腦病；5.急性心肌梗死，過度利尿可促發休克；6胰腺炎或有此病史者；7.有低血鉀傾向者，尤其是應用洋地黃類藥物或有室性心律

6、失常者；8.紅斑狼瘡，該藥可加重或誘發活動；9.前列腺肥大。第九頁，共三十五頁。第十頁，共三十五頁。托拉塞米高效，利尿效果是呋塞米的24倍長效，半衰期比呋塞米長，既具有噻嗪類利尿劑作用時間長的特點，又具有高效利尿作用，既可用于治療嚴重水腫類病癥，又適合于原發性高血壓的長期治療口服生物利用度(8090%)高于呋塞米(4050%)。口服和非腸道給藥療效幾乎相同有抗醛固酮作用， 減少排鉀、增加排鈉，排鉀作用僅是呋塞米的1/3，極少出現低鉀血癥，對Mg2+、尿酸、糖和脂質類物質也無明顯影響。對鈣的新陳代謝并無顯著影響。第十一頁，共三十五頁。布美他尼具有高效、速效、短效和低毒的特點，利尿作用為呋塞米20

7、40倍對水和電解質排泄的作用根本同呋塞米，排鉀作用小于呋塞米腎功能衰竭時，本品的利尿作用的減弱程度遠低于呋塞米主要作為呋塞米的代用品，臨床用于肺水腫和各種頑固性水腫時依他尼酸利尿作用較呋塞米弱最容易引起耳毒性，且可能發生永久性耳聾而非磺胺衍生物的依他尼酸那么較少引起過敏反響第十二頁，共三十五頁。四、中效利尿劑中效利尿劑髓袢升支皮質部和遠曲小管近端 氫氯噻嗪、引達帕胺抑制Na+-Cl-共轉運子，抑制只影響尿的NaCl再吸收。NaCl重吸收 轉運至遠曲小管的NaCl Na+-K+交換 尿中Na+ 、Cl-、K+ Na+重吸收 細胞內Na+ Na+ -Ca2+交換 Ca2+重吸收 尿Ca2+第十三頁

8、，共三十五頁。中效利尿劑氫氯噻嗪吲達帕胺第十四頁，共三十五頁。氫氯噻嗪【藥理作用與機制】1.利尿作用：抑制Na+-Cl-共轉運子；影響尿的稀釋功能，不影響尿的濃縮功能。對碳酸酐酶有一定的抑制作用，故略增加HCO3-的排泄。2.抗利尿作用：機制不明。3.降壓作用：用藥初期一至數周通過排Na+利尿，是細胞外液和血容量減少從而使心輸出量降低、血壓下降；繼續長期用藥，那么通過擴張外周血管而降低外周阻力，血壓繼續下降。4.抑制腎結石：減少尿中Ca2+排泄，抑制高尿鈣引起的腎結石形成。【臨床應用】1.各類水腫：對心源性水腫療效較佳。對腎源性水腫也有療效。對肝硬化腹水也常用，防止低鉀誘發肝性腦病，宜慎用；2

9、.高血壓；3.尿崩癥：用于腎性尿崩癥及加壓素無效的垂體性尿崩癥。4.腎結石：用于含鈣鹽的腎結石。第十五頁，共三十五頁。【不良反響】1.電解質紊亂：低血鉀、低血鈉、低氯血癥、低血鎂、代謝性堿血癥等。電解質紊亂的臨床常見反響有口干、煩渴、惡心、嘔吐等。2.高尿酸血癥；3.高糖血癥；4.過敏反響該藥為磺胺類藥物，與磺胺類有交叉過沒反響。表現為皮疹 、蕁麻疹等。偶見血小板減少性紫癜、血白細胞減少等。【慎用】1.無尿或嚴重腎功能損害者，因本類藥效果差，應用大劑量時可致藥物蓄積，毒性增加；2.糖尿病；3.高尿酸血癥或有痛風病史者；4.嚴重肝功能損害者，水電解質紊亂可誘發肝昏迷；5.高鈣血癥；6胰腺炎或有此

10、病史者；7.低鈉血癥；8.紅斑狼瘡，該藥可加重或誘發活動；9.交感神經切除者；10.有黃疸的患兒。第十六頁，共三十五頁。第十七頁，共三十五頁。第十八頁，共三十五頁。吲達帕胺 非噻嗪類吲哚衍生物。 有利尿作用，作用分部位類似氯噻嗪；對血管平滑肌有高度選擇性，擴張周圍血管，降低血壓；對平滑肌的作用大于利尿作用，故用于治療高血壓。第十九頁，共三十五頁。20腎衰時幾乎無利尿作用不良反響少而輕不影響糖脂代謝長期用很少影響GFR或腎血流量小劑量降壓，大劑量利尿吲達帕胺第二十頁，共三十五頁。五、低效利尿劑低效利尿劑遠曲小管和集合管 螺內酯、坎利酮、氨苯蝶啶、阿米洛利1.醛固酮受體阻斷藥醛固酮醛固酮受體復合物

11、激活Na+通道Na+再吸收K+排泄增加Na+ 水排出增多K+排出減少醛固酮受體阻斷藥第二十一頁，共三十五頁。低效利尿劑1.醛固酮鹽皮質激素受體阻斷劑螺內酯、依普利酮、坎利酮和坎利酸鉀2.腎小管上皮細胞Na+通道抑制劑氨苯蝶啶、阿米洛利第二十二頁，共三十五頁。螺內酯【藥理作用】競爭性拮抗醛固酮，表現出排Na+保K+作用【臨床應用】 利尿作用弱，起效緩慢而持久，服藥后1天起效，2-4天達最大效應，停藥后仍可持續2-3天，與其他利尿劑合用時可先于其他利尿劑2-3天服用，停藥時先于其他利尿劑2-3天停藥。其利尿作用與體內的醛固酮濃度有關，僅在體內有醛固酮存在時才發揮作用。對切除腎上腺的那么無利尿作用。

12、1.治療與醛固酮升高有關的頑固性水腫，對肝硬化和腎病綜合征患者較為有效；2.充血性心力衰竭。【不良反響】1.高血鉀；2.抗雄激素樣作用，出現男性乳房女性化、性欲減退、月經不調、更年期陰道出血、多毛癥等，甚至乳腺癌；3.胃腸道反響等。第二十三頁，共三十五頁。2、阻滯腎小管上皮細Na+通道的利尿藥阻滯腎小管上皮細Na+通道的利尿藥Na+通道Na+重吸收抑制K+分泌排Na+保K+第二十四頁，共三十五頁。氨苯蝶啶和阿米洛利氨苯蝶啶和阿米洛利雖化學結構不同，卻有相同的藥理作用。【藥理作用】 均作用于遠曲小管末端和集合管，通過阻滯Na+通道產生排Na+、排水、保K+作用。阿米洛利為目前保鉀利尿劑中作用最強

13、者。【臨床應用】 常與中效、高效利尿劑合用治療肝硬化腹水和其他性頑固性水腫。【不良反響】 較少，長期應用可致高鉀血癥。偶見嗜睡、惡心、嘔吐、腹瀉等消化道病癥。 第二十五頁，共三十五頁。六、碳酸酐酶抑制劑碳酸酐酶抑制劑近曲小管 乙酰唑胺、雙氯非那胺、醋甲唑胺碳酸酐酶抑制劑碳酸酐酶H+減少H+Na+交換減少促進Na+排出利尿第二十六頁，共三十五頁。【藥理作用】 碳酸酐酶主要存在于腎皮質、紅細胞 、中樞神經系統 、胃黏膜、眼睫狀上皮細胞。1.利尿作用：由于利尿作用弱,有效利尿作用維持時間短(2-3天),臨床很少作為利尿藥使用。2.還抑制眼部碳酸酐酶(CA活性抑制眼睫狀體產生房水減少房水的產生降低眼內

14、壓臨床主要用于治療青光眼；3.還抑制腦部碳酸酐酶(CA活性抑制腦脈絡叢產生腦脊液減輕腦水腫用于預防、治療急性高山病所引起的頭暈、頭痛、腦水腫等，并有一定抗癲癇作用。【臨床應用】 1.治療青光眼；2.急性高山病；3.堿化尿液；4.糾正代謝性堿中毒；5.癲癇的輔助治療；6.伴有低鉀血癥的周期性麻痹。【不良反響】 1.過敏反響：磺胺衍生物；2.代謝性酸中毒；3.尿結石；4.失鉀乙酰唑胺雙氯非那胺、醋甲唑胺 均用于青光眼治療。第二十七頁，共三十五頁。碳酸酐酶抑制劑乙酰唑胺第二十八頁，共三十五頁。代表藥物作用部位作用機制高效呋塞米、托拉塞米、布美他尼、依他尼酸髓袢升支粗段干擾Na-K-2Cl同向轉運系統

15、中效噻嗪類、吲達帕胺、美托拉宗、氯噻酮遠曲小管近端抑制Na-Cl同向轉運系統低效氨苯喋啶、阿米洛利遠曲小管遠端和集合管直接阻滯腎小管管腔Na通道螺內酯、坎利酮、坎利酸鉀、依普利酮醛固酮受體抑制藥第二十九頁，共三十五頁。七、滲透性利尿劑滲透性利尿劑脫水藥 甘露醇、山梨醇、高深葡萄糖 本類藥物特點： 易透過腎小球濾膜 不易被腎小管重吸收 在體內不代謝 不易從血液向組織中轉運第三十頁，共三十五頁。甘露醇【藥理作用】1.利尿作用：是腎小管腔內滲透壓升高，阻止水、Na+、K+、Cl-的再吸收， 從而增加尿量2.脫水作用：提高血漿滲透壓，使組織間液向血漿轉移而產生組織脫水作用【臨床應用】 1.治療腦水腫，

16、降低顱內壓，是目前降顱內高壓平安有效的首選藥。可用于腦外傷、腦膜炎、腦瘤及腦組織缺氧等引起的腦水腫；2.降低眼內壓治療青光眼；3.預防和治療各種原因引起的急性腎小管壞死，如急性腎衰竭。4.增肌讀物和藥物的排泄【不良反響】 靜滴速度過快時可引起一過性頭痛、眩暈、視力模糊、心悸等。慢性心功能不全禁用第三十一頁，共三十五頁。復方阿米洛利【成分】鹽酸阿米洛利，氫氯噻嗪【藥理作用】 兼有阿米洛利和氫氯噻嗪兩藥作用特點對腎小管遠端和近端同時具有排鈉利尿作用，故本品既能保鉀又能利尿并可防止單用氫氯噻嗪引起低鉀和阿米洛利利尿能力弱的缺陷。【臨床應用】 用于高血壓病，心力衰竭、肝硬化等病以致水腫和腹水。【不良反響】 可有口干、惡心、腹脹、頭昏、胸悶等，一般不需要停藥。八、其他利尿劑第三十二頁，共三十五頁。利尿劑的臨床應用九、利尿劑