1、 護 理 查 房 江津津護理查房內容概要1.病例回顧，護理查體 2.疾病的相關知識 3.護理診斷和護理措施 4.健康教育病史回顧1.一般資料： 34床，周錦欣，女，漢族，20個月。 2.家長主訴： 患兒發熱一天，呈中高度熱，有畏寒寒戰，服退熱劑可退。日解黃色稀糊樣便一次。3.病史： 患兒因“發熱一天”于2014.8.23入院，既往與2013.2.26因“膽道閉鎖”于南京兒童醫院行膽道重建術，有肝硬化病史，有食管靜脈曲張病史，患兒于昨天無明顯誘因下出現發熱，呈中高度熱，有畏寒寒戰，服退熱劑可退，昨來我院門診就診，靜滴喜炎平一天，無好轉，擬“上呼吸道感染”收住院。4.既往史： 否認家族遺傳病史，膽

2、道閉鎖術后，有肝硬化病史及食管靜脈曲張病史。 病史回顧實驗室檢查： 1.肝功能示：（2014-8-24 7:55:48） 總膽紅素：62.3 umol/L、直接膽紅素：60.4 umol/L、丙氨酸氨基專酶：已復 132 U/L、天冬氨酸氨基轉移酶：已復 311 U/L、總蛋白：47.9 g/L、白蛋白：30.6 g/L、肌酸激酶同工酶：63 U/L、鉀：3.34、鈉：135.2、鈣：2.07 mmol/L、肌酐：29 umol/L、 （提示有膽道梗阻，電解質紊亂，肝臟及心肌受損）2.血常規示：（2014-8-23 10:51:08） 淋巴細胞百分比：22.7%、中性粒細胞百分比：74.8%、

3、白細胞： 5.04 10 9/L 、血小板： 56 10 9/L 、紅細胞：3.84 10 12/L 、血紅蛋白：108 g/L、紅細胞壓積：0.327、C反應蛋白：68.5 mg/L （C反應蛋白較入院明顯升高，考慮有細胞感染） 2014-8-24 急查血糖：1.02umol/L（明顯偏低）病史回顧 2014.8.24.13:45患兒又起高熱，最高溫度達39.3度，伴寒戰。 8.24.14:26患兒高熱不退，考慮膽道炎癥存在，家長要求去南京兒童醫院進一步治療，醫囑予以出院。入院診斷和相關治療1.入院診斷： （1）上呼吸道感染 （2）膽道閉鎖術后 （3）肝硬化2.相關治療：一級護理，病重，半流

4、飲食；給予阿莫西林克拉維酸鉀抗感染、補液支持、還原 型谷胱甘肽及能量合劑保肝降酶等對癥治療；護理查體生命體征：T 38.1，RH 112次/分，R 24次/分 一般情況：神志清楚，面色正常，呼吸平穩，精神反應差皮膚黏膜：無黃染視診：腹部膨隆，肝肋下3cm,上腹部可見一長約20cm手術疤痕。觸診：脾肋下未觸及。叩診：移動性濁音陰性聽診：腸鳴音活躍肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結節形成（組織學改變）肝功能損害、門脈壓增高為主要癥狀的 （臨床表現） 慢性肝病一(多)種病因肝硬化的定義相關定義1.肝病面容：皮膚干枯，面色黝暗無光澤2.肝掌：手掌大、小魚際和指端腹側皮膚發紅3.蜘蛛痣：是由于體內雌激素

5、分泌相對過多，滅活不足而引起皮膚上的小動脈及其周圍分枝呈輻射狀擴張、充血的一種表現。肝硬化患者在身體上半部經常會看到此種表現。4.脾亢:晚期出現脾腫大，伴有白細胞、血小板和紅細胞計數減少稱為脾亢。肝硬化的病因 病毒性肝炎酒精中毒日本血吸蟲病藥物或化學毒物膽汁淤積循環障礙遺傳和代謝疾病 肝硬化的臨床表現代償期 癥狀輕、缺乏特異性癥狀：乏力、納差、惡心、腹脹、腹瀉、上腹隱痛體征：肝、脾輕度腫大失代償期 癥狀顯著1.肝功能減退全身癥狀：消瘦、乏力、肝病面容消化道癥狀：食欲不振、納差、黃疸貧血、出血傾向：牙齦出血、鼻出血、皮膚紫癜內分泌紊亂：蜘蛛痣、肝掌、男性乳房發育、皮膚色素沉著肝硬化的臨床表現失代

6、償期 癥狀顯著2.門靜脈高壓（三個主要特征）脾大：晚期可出現脾亢WBC、紅細胞計數側枝循環的建立與開放：食管和胃底靜脈曲張，腹壁靜脈曲張，痔靜脈擴張。腹水、臍疝：肝硬化最突出的表現肝硬化的臨床表現肝硬化的并發癥肝硬化治療的基本原則代 償 期： 針對病因，加強一般治療，緩解病情，延長代償期失代償期： 對癥治療， 改善肝功能，搶救并發癥膽道閉鎖病因 近年發現： 1.第一次排出的胎糞常是正常色澤，提示早期的膽道是通暢的。個別病例在出現灰白色糞便之前，大便的正常顏色可以持續2個月或更長時間，肝門區域的肝內膽管亦是開放的。以上現象提示，管腔閉塞過程是在出生之后發生和進展的。 2.特發性新生兒膽汁郁積的組

7、織學特征具有多核巨細胞性變，有的病例曾作多次肝臟活組織檢查，先為新生兒肝炎，后發展為膽道閉鎖，尤其在早期（2-3個月前）作活檢者。 3.從肝外膽道閉鎖病例所取得的殘存膽管組織作病理檢查，往往發現有炎性病變，此概念是新生兒肝炎與膽道閉鎖屬于同一范疇，是一種新生兒梗阻性膽道疾病，可能與遺傳、環境和其他因素有關。因而，膽道閉鎖與新生兒肝炎兩者的鑒別非常困難，且可以同時存在或者先為肝巨細胞性變而發展為膽道閉鎖。原發病變最可能是乙型肝炎，它的抗原可在血液中持續存在數年之久。因此母親可為慢性攜帶者，可經胎盤傳給胎兒，或胎兒吸入母血而傳染在病毒感染之后，肝臟發生巨細胞性變，膽管上皮損壞導致管腔閉塞，炎癥也可

8、產生膽管周圍纖維性變和進行性膽道閉鎖。膽道閉鎖臨床表現 膽道閉鎖的典型病例嬰兒為足月產，大多數并無異常，糞便色澤正常，黃疸一般在生后2-3周逐漸顯露，有些病例的黃疸出現于生后最初幾天當時誤診為生理性黃疸。糞便變成棕黃、淡黃米色，以后成為無膽汁的陶土樣灰白色。但在病程較晚期時偶可略現淡黃色。尿色較深將尿布染成黃色。黃疸出現后，通常不消退且日益加深，皮膚變成金黃色甚至褐色，可因瘙癢而有抓痕有時可出現脂瘤性纖維瘤，但不常見。個別病例可發生杵狀指或伴有發紺。肝臟腫大，質地堅硬脾臟在早期很少捫及，如在最初幾周內捫及腫大的脾臟，可能是肝內原因隨著疾病的發展而產生門靜脈高壓癥。在疾病初期嬰兒全身情況尚屬良好

9、，但有不同程度的營養不良，身長和體重不足時常母親敘述嬰兒顯得興奮和不安。疾病后期可出現各種脂溶性維生素缺乏現象，維生素D缺乏可伴發佝僂病串珠和闊大的骨骺。由于血液動力學狀況的改變，部分動靜脈短路和周圍血管阻力降低在心前區和肺野可聽到高排心臟雜音。食管靜脈曲張的病因 食管靜脈曲張對于中國人有特殊的意義，因為我國是乙肝第一大流行國，很多患者最終都進入了肝功能衰竭的肝硬化期。由于肝臟主要的血供來源之一的門靜脈系統壓力過高，導致它的功能異常。原本應該匯入這個系統而回流至心臟的靜脈血液無法流入，淤積在管腔里就使靜脈異常的擴張而且不能回縮至正常（靜脈壁沒有彈性，血液多了就會擴張，失去正常的管徑，這是它跟動

10、脈的主要區別之一。），也就是所謂的曲張。匯入門靜脈系統的血液的來源包括食管靜脈、臍靜脈和痔靜脈，這些血管擴張就會形成相應部位的靜脈曲張，也就是食管靜脈曲張、肚臍附近的靜脈擴張（在肝硬化腹水的病人肚子上能看得出來，就是那些像水蛇一樣的藍色的很粗的血管）以及痔瘡（痔靜脈在肛門一帶）。 食管靜脈曲張的臨床表現 食管靜脈曲張破裂出血突出的癥狀是嘔血，往往是突然發作，血色新鮮涌吐而出，甚至呈噴射狀。因而在急性上消化道出血中，如患者突然出現休克者，臨床上往往多見于門靜脈高壓所致的食管靜脈曲張出血。如患者曾有肝炎、血吸蟲病或慢性酒精中毒病史，體格檢查見蜘蛛痣、腹壁靜脈怒張、脾腫大甚或腹水，而肝功能檢驗有異常

11、，則往往提示是肝硬化并門靜脈高壓。上呼吸道感染定義 上呼吸道感染簡稱上感，又稱普通感冒。是包括鼻腔、咽或喉部急性炎癥的總稱。廣義的上感不是一個疾病診斷，而是一組疾病，包括普通感冒、病毒性咽炎、喉炎、皰疹性咽峽炎、咽結膜熱、細菌性咽-扁桃體炎。狹義的上感又稱普通感冒，是最常見的急性呼吸道感染性疾病，多呈自限性，但發生率較高。成人每年發生24次，兒童發生率更高，每年68次。全年皆可發病，冬春季較多。上呼吸道感染病因 1.上呼吸道感染有70%80%由病毒引起。包括鼻病毒、冠狀病毒、腺病毒、流感和副流感病毒、呼吸道合胞病毒、埃可病毒、柯薩奇病毒等。另有20%30%的上感由細菌引起。細菌感染可直接感染或

12、繼發于病毒感染之后，以溶血性鏈球菌為最常見，其次為流感嗜血桿菌、肺炎球菌、葡萄球菌等，偶或為革蘭陰性細菌。 2.各種導致全身或呼吸道局部防御功能降低的原因，如受涼、淋雨、氣候突變、過度疲勞等可使原已存在于上呼吸道的或從外界侵入的病毒或細菌迅速繁殖，從而誘發本病。老幼體弱，免疫功能低下或患有慢性呼吸道疾病的患者易感。上呼吸道感染的臨床表現根據病因和病變范圍的不同，臨床表現可有不同的類型： 1.普通感冒 2.急性病毒性咽炎或喉炎 3.急性皰疹性咽峽炎 4.咽結膜熱 5.細菌性咽-扁桃體炎護理診斷體液過多：與肝功能減退、門靜脈高壓引起水鈉潴留有關營養失調，低于機體需要量：與肝功能減退、門靜脈高壓引起

13、食欲減退、消化和吸收障礙有關。活動無耐力：與肝功能減退、大量腹水有關 有皮膚完整性受損的危險：與營養不良、水腫、皮膚干燥、瘙癢及長期臥床有關。潛在并發癥：上消化道出血、肝性腦病、高熱驚厥。焦慮：與患兒生病有關有體液不足的危險： 與使用利尿劑，大量放腹水，出血，嘔吐、厭食有關知識缺乏： 與家長缺乏疾病相關知識有關有感染的危險： 與肝硬化有關體溫升高： 與上呼吸道感染有關護理診斷護理措施體液過多護理目標： 減輕病人腹脹、水腫癥狀，身體舒適感增加護理措施： 1.告知患兒家屬臥床休息，減少患兒肝臟負荷。 2.避免使腹內壓突然劇增：如劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便 3.限制水鈉的攝入：無鹽或低鹽飲食 4.保

14、持口腔清潔。 5.病情監測： 監測血電解質、生命體征，測量腹圍和體重，準確記錄出入量。 6.用藥護理：遵醫囑使用利尿注意維持水電解質和酸堿平衡。 7.協助醫師放腹水，記錄腹水量、顏色和性質，標本及時送檢。 護理目標： 住院期間能合理安排飲食，維持營養平衡。護理措施： 1.給予高熱量、維生素豐富的和易消化的食物，避免進食生冷刺激性食物。 2.限制鈉水的攝入。 3.肝功能嚴重損害或肝性腦病先兆者，應限制或禁食蛋白質。 病情好轉后，逐漸恢復攝入蛋白質，以植物蛋白質為主。 4.臥床休息，增加營養，加強支持治療。必要時遵醫囑給以靜脈補充足夠的營養。 5.多食含鉀食物，如海帶、木耳等，預防低血鉀。護理措施

15、營養失調低于機體需要量 護理目標： 患兒活動耐力增加護理措施： 1.告知家長讓患兒臥床休息，保持充足的睡眠和休息。 2.與患兒家長一起制訂活動計劃，逐漸提高活動耐力。 護理措施活動無耐力護理措施有皮膚完整性受損的危險 護理目標：使病人皮膚、粘膜無破損、感染，瘙癢等不適減輕或消失。護理措施 ： 1.注意全身皮膚、粘膜的保護，內衣和睡衣最好為棉制品，以薄為宜，減少皮膚摩擦。 2.協助患兒家長做好口腔護理，口唇干燥者涂石蠟油保護。 3.保持患兒會陰部及臀部皮膚清潔干燥。 4.給患兒勤翻身，保持床單及衣服整潔。 5.對嚴重瘙癢的病人要及時修剪指甲，防搔傷皮膚。 6.低蛋白血癥者遵醫囑補充白蛋白。護理措

16、施潛在并發癥護理目標：使患兒意識清楚，防止出現肝性腦病；無出血現 象，血壓、脈搏、血紅蛋白水平正常；患兒住院期間不發生高熱驚厥。護理措施： 1.評估患兒意識狀態。最好有專人陪伴，做好安全防范措施 2.保持大便通暢，減少氨的吸收，遵醫囑給予導瀉劑或通便灌腸（禁用堿性肥皂液灌腸）。遵醫囑使用降氨藥、護肝藥及腸道抗生素，慎用鎮靜催眠藥。 3.遵醫囑給予輸液、輸血，以補充血容量，防止低血容量性休克，遵醫囑使用止血劑。 4.遵醫囑監測血壓，脈搏、呼吸、神志，監測血紅蛋白、血細胞比容等指標。 5.監測體溫，預防高熱驚厥，指導患兒家長識別體溫異常的早期表現。護理措施體溫升高護理目標：患兒體溫控制在正常范圍護理措施：監測體溫，體溫超過38.5度時給予物理降溫或遵醫囑給予退熱劑，觀察記錄用藥效果