1、冠心病和胸痛同濟大學附屬同濟醫院心內科吳永全胸痛（胸悶）是一組常見癥狀胸痛的臨床特點 臨床表現的差異病種繁多嚴重者危及生命可救治性流 行 病 學病因家庭醫生（）急救調度中心（）救護車（）急診室（）心源性20606945骨骼與肌肉436514肺源性4445胃腸疾病5636精神疾患11558其他16191826 基本思路A 篩選可能危及生命的高危患者 B 剔除低危患者，避免盲目住院， 降低醫療費用 急性胸痛的鑒別與處理對策高危胸痛 急性冠脈綜合癥(ACS)不穩定心絞痛（UA）急性ST段抬高的心梗（STEMI）非ST段抬高的心梗（NSTEMI）肺栓塞(PE)急性主動脈夾層(氣胸) 冠心病發病過程完全

2、閉塞纖溶并殘存血栓疾病進展富含脂質斑塊斑塊破裂AMIUAPNQMI再閉塞部分閉塞穩定心絞痛急性冠脈綜合征Platelet richThrombin richPainST elevationCK riseSTEMINSTEMIPainNo ST elevationCK rise or Tn risePainNo ST elevationNo CK riseNo Tn riseUA急性心肌梗死不穩定心絞痛CK- MB或肌鈣蛋白升高STEMI肌鈣蛋白升高NSTEMI，或者不升高UA冠心病及高危者診斷評價重點冠心病危險因素腦力勞動高 血 壓高膽固醇家族病史超 重性 別糖尿病年 齡吸 煙飲 酒內臟器官疾

3、病時的牽涉性痛區冠心病胸痛典型疼痛及放射痛不典型疼痛 穩定性心絞痛典型勞累型心絞痛心絞痛發作13月無明顯變化 穩定性心絞痛 部位：胸骨后，伴向頸、肩、上肢、下頜等放射 性質：不適感壓榨、燒灼、緊縮、窒息等 持續時間：典型35分鐘，通常30分鐘 誘發方式：體力活動、情緒應激、飽餐、吸煙等 緩解因素：休息或舌下含服硝酸甘油特 點 穩定性心絞痛臨床診斷 典型的心絞痛癥狀和下述一項 發作時ECG動態改變 負荷試驗陽性和心絞痛發作 冠脈造影急性冠脈綜合征（ACS） 急性冠脈綜合癥不穩定心絞痛危險度分層心絞痛類型發作時ST下降幅度 持續 時間TnT或TnI低危初發，惡化 1mm1mm1mm20min升高

4、急性冠脈綜合癥急性心肌梗死 缺血性胸痛的臨床病史 心電圖的動態演變 心肌壞死的血清心肌標記物濃度的動態改變 “舊”：WHO(1979) “新”:ESC/ACC (2000) 靜息下AP EKG: 持續性透壁性心梗 單一的 ST-抬高 2 心電導聯 Q-wave 心梗 酶譜增高 (CK,CK-MB ) Non Q-wave 心梗 靜息下 AP EKG: 持續性或一過性缺血 ST- 抬高 ,ST-壓低 ,T-波倒置, 新出現的 LSB 血清心臟標記物增高 (肌鈣蛋白 T , 肌鈣蛋白 I ) 至少符合上述中的兩項 肌鈣蛋白 + 上述中的一項 WHO Circulation (1979) 59:60

5、7; ESC/ACC Eur.Heart J.(2000) 21:1502 急性心肌梗死 ( AMI )輔助檢查實驗室檢查心肌壞死的生化標記物肌紅蛋白、肌鈣蛋白、CK-MB其他檢查三大常規、血脂、血糖、血凝常規、電解質、血氣等AMI的血清心肌標記物及其檢測時間- 項目 肌紅 心臟肌鈣蛋白 CK CK-MB AST 蛋白 cTnI cTnT-出現時間（h） 12 24 24 6 34 612100%敏感時間（h） 48 812 812 812峰值時間（h） 48 1024 1024 24 1024 2448持續時間（h）0.51 510 514 34 24 35- 注：應同時測定丙氨酸轉氨酶（A

6、LT），ASTALT方有意義；CK：肌酸激酶；CK-MB：肌酸激酶同工酶；AST：天冬氨酸轉氨酶。冠心病-物理檢查心電圖檢查X線（透視、胸片）檢查同位素檢查運動試驗檢查冠脈造影檢查心臟超聲檢查 物理檢查 心電圖 胸部x線檢查 超聲心動圖 負荷試驗：活動平板、 核素心肌顯像等 運動超聲心動圖、運動核素顯像、CTA等無創檢查 物理檢查 冠狀動脈造影 血管內超聲波檢查 冠脈內壓力導絲有創檢查 無創檢查 穩定期的冠心病50%以上ECG表現正常，ECG正常不能 排除嚴重冠狀動脈病變 胸痛時伴有ST-T動態變化，強烈提示心肌缺血發作 靜息ECG正常的冠心病患者胸痛發作時僅50%出現ST-T 改變，胸痛發作

7、時ECG正常不能排除心絞痛 胸痛時ECG出現心律失常（如房顫、室速）提示冠心病 的可能，但缺乏特異性心電圖無創檢查心電圖V9V8V7與心肌缺血或損傷有關的T波變化 缺血性胸痛患者細微的ST段改變： 無胸痛發作（上圖）和胸痛發作時（下圖）缺血性胸痛患者顯著的ST段下移ACS患者廣泛的ST段下移心肌梗死心電圖的演變過程超急期的T波 心肌梗死前壁心肌梗死存在顯著ST段抬高 （表現為 “墓碑”樣 R波，或“紅旗飄飄”）下壁和前壁導聯的病理性Q波下側壁心肌梗死出現 I、aVL、V1和 V2導聯的對應性改變 對應性變化：前側壁導聯存在廣泛的ST段下移提示輕微的ST抬高屬于急性梗死 梗死部位的定位急性心肌梗

8、死心電圖變化可進行梗死部位的定位，提示血管病變的部位。近端的動脈阻塞傾向于產生最廣泛的心電圖異常。前壁和下壁是最常見的梗死部位。前間隔梗死是左前降支動脈病變高度特異性的標志。II、III和aVF導聯孤立的下壁梗死通常提示右冠狀動脈或回旋支遠端病變。近端回旋支病變常引起側壁（I、 aVL、 V5 和 V6導聯）梗死改變。 導聯的解剖關系 下壁 II、 III 和 aVF導聯 前壁 V1 to V4 導聯側壁 I、 aVL、 V5 和 V6 非標準導聯 警惕右室心肌梗死右心室 右胸導聯 V1R to V6R 后壁 V7 to V9導聯新發LBBB時，應引起重視梗死部位的定位心肌梗塞定位診斷IIII

9、IIavRavLavFV1V2V3V4V5V6下壁+廣泛前壁+前間壁+前壁+側壁+急性下壁心肌梗死伴右心室梗死急性下壁心肌梗死伴右心室梗死孤立性的后壁梗死而不伴下壁改變(V1 - V3導聯ST段下移)V8和V9后胸導聯 ST 段抬高完全性左束支傳導阻滯和ACS新發的LBBB在胸痛患者應引起重視，LBBBST變化不難診斷ACS，無ST變化的ACS也可表現新發LBBB 無創檢查 冠心病患者胸部X線檢查常常是正常的 胸痛患者如果胸部X線檢查發現冠狀動脈鈣化則提示 冠心病的可能性較大胸部X線檢查 無創檢查 常規心超對幫助確診冠心病作用不大，但能提供某些鑒別診斷信息（瓣膜病變、心肌病變） 心肌缺血時可表

10、現為：局限性室壁運動減弱、消失，矛盾運動或收縮局部室壁不能正常增厚超聲心動圖無創檢查超聲心動圖超聲心動圖可提供以下信息：胸痛時節段性室壁運動異常, 心絞痛可能性很大劇烈胸痛早期節段性室壁運動異常,結合心電圖及心肌酶學檢查,有助于早期診斷急性心肌梗塞,從而指導早期治療; 明確缺血心肌的范圍、程度和并發癥,評估即刻心功能狀態。評估慢性冠心病患者長期性結構和功能改變的嚴重程度,如缺血性二尖瓣返流,室壁瘤等。陳舊性心肌梗死出現長期持續性ST段抬高和T波倒置（超聲心動圖顯示左心室壁瘤）室壁瘤收縮期舒張期無創檢查超聲心動圖急性前間壁心肌梗塞、箭頭所指中下段室間隔變薄,收縮期向右室膨出無創檢查超聲心動圖心肌

11、梗死后左室側壁室壁瘤形成，瘤內血栓形成劍下心尖五腔切面聲像圖 無創檢查 男性患者較女性患者冠心病診斷意義更明確 已有心電圖改變者不宜行活動平板檢查 陽性診斷標準 負荷試驗活動平板J點后6080ms出ST段水平或下斜形下移1mm在原有ST段壓低基礎上，J點后6080ms處ST段再壓低1mm無Q波導聯上ST段抬高1mm平板負荷試驗 無創檢查 負荷（運動或藥物）影像試驗有診斷意義 運動中出現灌注缺損而休息時無缺損提示心肌缺血；運動中出現灌注缺損而休息時仍然缺損提示先前有心肌梗死 負荷試驗核素心肌顯像無創檢查核素心肌顯像 心肌核素顯像StressStressRestRMPRLAD = .76CX =

12、.73RCA = 1.1BasalMidApicalVLAMIBIFDG心肌灌注代謝顯像均正常心肌灌注代謝顯像匹配MIBIFDG心肌灌注代謝顯像不匹配穩定型心絞痛ECT表現穩定型心絞痛PTCA前后ECT比較無創檢查CTA無創檢查CTACT血管造影不僅可以顯示血管狹窄，還可以顯示冠脈鈣化點無創檢查CT三維重建 有創檢查 冠心病診斷不確定和不能通過無創檢查有足夠的理由排除 冠心病的患者 確定冠狀動脈狹窄的存在和病變的程度 評價不同形式治療方法的可行性與適宜性 評價治療效果與冠脈粥樣硬化的進展和轉歸 冠狀動脈造影冠心病解剖“金指標”冠脈造影PCI左前斜足位:左冠狀動脈1、左主冠狀動脈 2、第一邊緣支

13、 3、回旋支4、邊緣支 5、左前降支 冠脈造影PCI左前斜位：右冠狀動脈右冠狀動脈象字母 “C”1、右冠狀動脈 2、右心室支 3、后降支 4、后側 支冠脈造影PCI選擇性冠狀動脈造影正常冠脈單支病變多支病變冠脈造影PCIECG Findings in ACSECG Findings in ACS急性下壁心梗超急性期前壁心梗冠脈造影PCI冠脈造影PTCA侵入性檢查血管內超聲血管內超聲可以更直觀的觀察冠脈內血管內壁情況，有時比冠脈造影更直觀、更準確。CAD診斷：新方法ABA血管內超聲(IVUS)測量顯示，冠脈造影發現的狹窄并不是活動病變B血管內超聲(IVUS)存在血管重構時，冠脈造影可以陰性，但是血管內超聲可以清楚的看到血管內情況鈣化PCI IVUS CT 冠心病診斷、治療評價冠 心 病 診 斷 、治療處 理 流 程時間就是生命！新服務體系 五環服務 ECG高度懷疑缺血（ST段下移，T波倒置） 缺血性胸痛病人 10分鐘ST段抬高或新發BBB正常或非特征性ECG開始抗缺血治療開始抗缺血治療 有無缺血/梗塞證據 開始再灌注治療作常規血液檢查： 全血細胞計數 血脂 電解質ST段抬高開始再灌注治療出院嚼服阿司匹林300mg測基礎血清心肌標記物評價溶栓的禁忌癥目標：30min內開始溶栓 60min行急診PTCA檢測血清心肌 標志物作超聲心動圖 無評價初始的12導聯ECGST段抬