1、醫療安全預警制度一、目的：為了進一步增強科室醫務人員的醫療安全保障意識和醫療風險防范意識，強 化醫療安全監控機制，更有效地防止醫療缺陷的發生，以面對就醫患者、家屬及社會相關方 對疾病康復日益增加的期望值挑戰及全程優質服務的壓力，特制定本制度。二、范圍：全體醫務人員，在實施診斷、治療和其他服務過程中，由于“作為不規范” 或“不作為”而發生的任何有可能導致醫療事故出現的醫療事件，無論患者與家屬有無投訴, 都屬于醫療安全預警范圍。三、原則：醫療安全預警工作要遵守“以患者為中心”的服務宗旨，以強化醫療質量管 理為主要內容，以醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范為準繩，以深挖 細查質量要素

2、的各方面、醫療過程的各環中存在的安全隱患為主要手段，以及時消除安全隱 患并警示責任人從而確保醫療安全為目的。根據在工作或醫療活動中責任人因失誤造成的醫療缺陷性質、程度及后果，將醫療安全 預警項目分為三級。一級醫療安全預警項目一級醫療安全預警項目主要是指違反各項規范要求，但是尚未造成患者投訴等后果的行 為。（1）醫療文書1）門診醫師未按時書寫門診病歷。2）未在門診病歷和住院病歷中記錄藥物過敏史，輸血患者未記錄輸血史。3）未在規定時間內完成住院志、首次病程記錄、日常病程記錄及其他記錄。4）凡決定轉出的患者，經治醫師未書寫轉科、轉院記錄。5）意外死亡病例未當日及時討論并上報醫務科或總值班。6）大、中

3、型手術未進行術前討論。7）未及時簽訂醫院規定的各種知情同意文書。8）造成病歷等資料損壞或者丟失。可編輯紀律1）工作人員擅自離崗。2）對于疑難危重患者，會診醫師和輔助檢查科室醫（技）師在接到急會診邀請后，未在10 分鐘內到達現場診查患者。3）醫務人員在為患者診治、發藥過程中聊天、打手機。4）門診護士未及時將門診危重者轉送至病區。5）首次開展的新手術、新療法、新技術未按新技術、新項目審批備案制度相關規定 執行而擅自實施。6）違反相關規定使用麻醉藥品、醫用毒性藥品、精神藥品及放射性藥品。7）將院內討論的有關患者的情況擅自不負責任地向患者或其家屬透露。8）不負責任地解釋其他醫務人員的工作，造成患者或其

4、家屬誤解。9）違反醫療保險的有關規定。10）出現醫德醫風問題。（3）診療規范1）門診醫師對于經3次就診仍難以明確診斷的患者未請上級醫師復診。2）危重患者到達急診科后，未在 3分鐘內開始搶救。3）會診醫師未按規定書寫會診記錄或未診查患者進行“電話會診”、“病歷會診”。4）門診醫務人員對危重患者未實施首診負責制。5）門診醫師未見患者即開具“住院證”或病房醫師不看患者即開醫囑。6）三級醫師查房不及時或記錄簽字不及時。7）病情突然惡化且初步處理效果不佳時，未及時請上級醫師會診。8）對疑難病歷未及時提請科內、科間、院內、院外會診。9）需馬上執行的醫囑未向護士交待清楚，導致延緩執行。10）對危重患者未做床

5、旁交接班或未將危、重患者的病情、處理事項記入交班記錄。11）臨床醫師遲報、漏報傳染病，或發現傳染病或疑似傳染病時，未就地隔離、按規定 消毒或轉入傳染病、隔離病室可編輯12）擇期手術未在術前上報醫務科。13）手術醫師在術后未及時診查手術患者，3日內無上級醫師查房記錄。14）錯發、漏發藥物，但未造成后果，并未引起患者投訴。15）醫務人員的原因導致擇期手術術前準備不充分，延誤手術進行。16）護士未正確執行醫囑。17）采取體液標本時，采錯標本、貼錯標簽、錯加抗凝劑、非因患者原因導致采集量不 夠而需要重新采取。18）處方中出現用法錯誤、用藥禁忌、配伍禁忌或用量超過極量而未注明，但尚未造成 患者人身損害。

6、19）遇有嚴重工傷、重大交通事故、大批中毒等必須動員全院力量搶救的病員時，未及 時上報。20）術后患者觀察不細致，未能及時發現出血、異常滲血。21）因治療需要且病情允許需要轉科，轉出科室未及時聯系轉入科室或轉入科室無正當 理由拖延轉入。（4）醫療保障1）搶救藥品、材料未及時補充、更換，出現帳物不符或過期藥品、材料。2）設備、器材出現故障，未定期檢測或維修不及時而影響使用。3）對于儀器、設備疏于檢測維護，導致結果失真。4）疏于查對、弄錯標本或項目、部位。5）血、尿、糞等檢查遺失標本。6）特殊檢驗標本、病理標本的保留（存）時間短于規定時間。7）未能及時發現處方中藥物用法不當、用藥禁忌、配伍禁忌、用

7、量超過極量等。8）造成患者投訴的醫療收費錯誤。9）計算機網絡因疏于管理和維護，導致運行障礙。二級醫療安全預警項目1）因發生一級醫療安全預警而引起患者投訴。可編輯2） 一年內被兩次一級醫療安全預警。3）由于責任人的過失造成非事故性醫療缺陷，經協商或調解或判決，給醫院造成經濟損 失，金額低于2000元人民幣。三級醫療安全預警項目1） 一年內被兩次二級醫療安全警示。2）由于責任人的過失造成非事故性醫療缺陷，經協商或調解或判決，給醫院造成經濟損 失，金額超過2000元人民幣。3）各種醫療事件釀成醫療糾紛，雖未認定醫療事故，但責任人過失嚴重，影響惡劣，造 成醫院聲譽的毀損。4）嚴重醫德醫風事件，被新聞媒

8、體曝光，造成醫院聲譽的毀損。醫療安全預警程序（1）立案1）自查立案 醫務科、護理部、臨床科室、門診部及其他相關部門均有權利和義務在日 常工作中檢查、發現醫療安全預警項目內容，并交由相關部門處理。2）接受投訴立案 院辦、黨辦、政工科、醫務科、護理部等職能部門接到患者投訴，經核實確有醫療安全預警項目之一的，于接到投訴后 24小時內立案。（2）處置1）自查立案的，立即下達醫療缺陷限期整改通知書。2）接受投訴立案的，于接到投訴后 72小時內下達醫療事故爭議投訴通知單和醫 療缺陷限期整改通知書。3）可能構成醫療事故的，按照醫療糾紛防范與處理控制程序辦理。4）被二、三極醫療安全警示的責任人，必須在接到警示

9、通知后的48小時內到發出警示的部門接受談話，參考談話后本人的悔過表現，10個工作日內給予處罰。5）經各級醫學會鑒定為醫療事故者參照醫院相關文件進行處理。（3）監督實施職能部門應檢查監督責任部門（或人）對醫療缺陷的整改情況，對于完成情況予以驗證備可編輯 案。如未按要求整改，則由原有預警級別升級加以處理，并加大督查力度，直于缺陷整改完畢。（4）處罰1）處罰原則根據警示等級，參考情節輕重、本人態度和一貫表現，確定處罰額度。 區別直接責任人、問接責任人在復合原因造成的后果中應承擔的責任，并給予相應處罰。對于受到醫療安全警示的個人、科室和部門，堅持教育為主，處罰為輔的原則。對于 及時發現安全隱患并積極設

10、法補救者，給予一定的精神（全院通報表揚）和物質獎勵。危機管理制度為加強科室的危機管理，規范科室對于醫療過程中突發危機的處理，提高應對危機的水 平，現就輸血反應、嚴重用藥錯誤、嚴重的術后診斷與術前診斷不符、嚴重的麻醉事故、嚴 重的藥品不良反應等危機管理做出如下規定：1、發生上述危機后，要立即向科室主任、護士長匯報。2、根據患者的具體臨床表現，主任、護士長立即組織搶救，必要時請相關科室醫師緊急 會診，處理患者緊急情況。3、立即封存患者所使用的輸血袋、輸液袋/瓶等物，以備查用。4、主任、護士長根據患者所發生的具體危機，向醫務科、護理部等職能部門和總值班、 主管院長匯報。5、危機處理的原則是先處理患者

11、的緊急情況，同時或稍后向上級匯報。6、臨床危機處理結束后，按照醫院醫療差錯事故登記報告處理制度、醫療安全預警制度、醫療事故防范與處理預案等有關規定，由臨床科室或相關職能部門組織對危機進 行討論和處理。7、各科室應以醫院大局為重，精誠合作，不得以任何理由拒絕出借未在使用的搶救設備。否則，一經查出將嚴肅處理可編輯重大醫療事項請示、報告制度凡有下列情況，必須及時向科主任請示報告：1、嚴重工傷、重大交通事故及必須動員全科室力量搶救的病員時。2、凡有重大手術，首次開展的新手術、新療法、新技術首次臨床應用的。3、緊急手術而病員的單位領導和家屬不在時。4、病員死亡需要進行尸體解剖者。5、發生醫療事故、嚴重差

12、錯及醫療糾紛或可能是醫療事故、醫療糾紛時。6、損壞或丟失貴重器材、貴重藥品和毒麻藥品，發現成批藥品變質時。7、收治外賓、領導干部、勞模（包括離退休老干部），需施行重大手術或組織搶救或需外 請會診轉院時。8、收治涉及法律或政治問題以及有自殺跡象的病員或無名尸體時。9、重大經濟開支報批時。10、工作人員因公出差、院外會診、接受院外任務時。11、參加院外進修學習、學術活動、接受來院進修人員等。科室人員緊急替代制度白天：如因工作繁忙而人員不足，或當班醫務人員因意外情況不能堅持完成工作時，由 其下一級醫師替代完成；若后者沒有能力完成該診療操作，則需向科主任報告，請求派相應 的人員替代，如有必要，可報告醫

13、務科或院領導，予以協調解決。夜間或節假日：當遇到人員不足，或當班醫務人員因故不能堅持完成工作時，由當班人 員負責聯系聽班人員接替，并報告科主任，如有必要可報告院總值班或院領導，予以協調解 決。圍手術期管理制度1、術前討論制度可編輯(1)病房主任或專業組長主持的術前討論制度。普通或中、小手術患者，須經病房主任 或專業組長組織主治醫師、住院醫師、進修醫師以及護士長等進行術前查房討論，確定治療 方案手術時間以及人員安排。討論時間由病房主任、專業組長根據病房工作情況，自行安排。 治療安排確定后，由主管醫師通知患者，并安排術前談話、簽字。(2)科主任主持的術前討論制度。中等以上手術以及疑難病例的診治問題

14、， 提前報告科 主任，由科主任確定時間、地點，進行全科討論。除有特殊工作安排的醫師外，其他醫師務 必參加此討論。(3)對于特殊疑難手術病例或風險極大病例， 經全科討論形成治療方案后，以書面形式 報醫務科備案。(4)對于外和手術前病例，術前討論后，其主管醫師應及時擬寫術前小結并由上級醫師 審查、簽字。2、手術簽字知情同意制度(1)所有手術必須進行手術前談話，向患者及家屬交代病情、術前診斷、手術名稱、術 中及術后可能出現的并發癥、手術風險等，患者或家屬許可后，在知情同意書上簽字確認。(2)談話應有主治醫師及以上醫師在場，大手術或疑難手術應由術者親自談話。(3)術中情況應及時向家屬交代，遇有特殊或需

15、改變術式，應再行書面簽字。3、手術醫師分級管理制度(1)科主任全面負責科室各項業務，副主任協助開展工作。(2)各病區主任負責管理其所在病房業務。專業組長協助病區主任開展臨床工作。各專 業組負責人由副主任醫師或主治醫師擔任，配合病房主任管理好其專業組工作。(3)住院醫師在其上級醫師的領導下，全面負責患者的醫療工作。(4)手術者的確定小型手術至少有1名高年住院醫師上臺；中型手術至少有1名主治醫師上臺；可編輯大型手術至少有1名副主任醫師(或以上人員)上臺。(5)手術中一切事項由臺上最高年資的醫師負責； 其他醫師必須服從安排，做好各種輔 助工作。4、手術患者術后管理制度(1)根據病情、病種進行監護、觀

16、察、管理、治療。落實“外科手術患者護理常規”及 “外科常見疾病診治常規”。(2)各級醫師認真查房，注意病情變化及術后并發癥的發生，及時做好病程記錄。發現 問題逐級匯報，及時處理。(4)預防術后感染，合理應用抗生素。(4)及時查看病理結果，避免延誤患者治療。提高術前、術后、病理診斷符合率。5、手術方案的確定流程(1)平診患者手術方案的確定，一般常規患者(主要是需行中、小手術的患者)由科主 任根據病房工作情況，自行安排時間、地點、人員進行討論決定治療方案。中等以上手術及 疑難問題需提交科主任，進行全科討論，以決定治療方案。牽涉到其他學科疑難問題時，應 提交醫務科組織院內相關科室會診，決定治療方案。

17、(2)手術前1天由醫師填寫手術通知單，病區主任或專業組長簽字，送交手術室，統 一安排手術。(3)急診患者手術方案的確定：由值班高年資醫師確定，若有處理不了的問題，需向上 級醫師或有相應資歷的醫師請示或請教；也可組織值班人員討論，以便為患者提供最佳的治 療萬案。6、外科患者圍手術期流程規范(1)符合入院指征的患者-入院。(2)盡快進行各項術前檢查，及時進行三級查房-盡快明確診斷。可編輯(3)如有問題及時復查、請會診。(4)進行術前討論-確定治療方案-進行術前準備(5)進行手術操作-術后護理常規、加強術后管理。(6)符合出院標準的患者-出院。(7)出院后復查、隨訪。7、手術患者接送流程手術患者做好

18、術前準備后，由夜班護士按“手術患者護理檢查單”術前項目逐項填寫清 楚；與前來接患者的手術室護士或麻醉師逐一核對清楚后，雙方在手術患者護理檢查單上簽 字后(該單夾于病歷內)，由手術室護士或麻醉醫師將患者接入手術間進行手術。術后手術室 護士或麻醉醫師將患者送會病區，并與值班護士進行工作交接，再次在患者護理檢查單上簽 字后返回。手術過程管理規范1、凡需住院手術的患者，應做好手術前各項檢查，明確診斷，選擇好手術適應證后，方 可決定手術，要嚴格遵照各級醫師手術范圍合理安排手術人員。2、手術前，負責醫師填寫好手術知情同意書(協議書)，患者填寫委托書者，可由被委 托人簽署。患者危重急需手術，但無行為能力且家

19、屬不在時，由科室或急診值班醫師報告醫 務科或總值班，批準后方可手術，但病歷中必須詳細記錄以便備查。3、凡住院施行的手術，手術前負責醫師都要寫好術前小結，并由上級醫師閱后簽字。4、重大、疑難、復雜手術、致殘手術以及新開展的手術、外賓和有關領導手術，均應采 取慎重態度，填寫特殊手術申請報告單報醫務處，經院領導審批后方可實行。此類手術必須 進行術前討論，由科主任或主任(副)醫師主持，手術醫師、麻醉師、護士長及有關人員參 加。討論內容由負責醫師記入病歷，并報告醫務科，必要時醫務科派人參加術前討論。5、手術前1d,手術醫師填寫手術通知單，科主任或主任(副)醫師簽字后送手術室， 由手術室安排手術可編輯6、

20、急癥手術，負責醫師填寫急診手術通知單，手術負責醫師簽字后送手術室，手術室或 麻醉科應積極主動配合急診手術，不準無故刁難、推脫或拒絕。7、進修醫師及學生一般作為助手參加手術，醫師在手術中要認真給予指導，手術中出現的任何問題，均由醫師負責。8、參加手術人員要嚴格執行手術室的各項規定，術前認真核對患者姓名、性別、床號、 診斷、手術部位后，方可手術。對違反制度以及不按無菌技術進行操作的醫務人中，護士長 有權停止手術，并根據情節及造成的后果追究個人責任。9、手術中，術者和助手應密切配合。參加手術人員在術中對患者應高度負責，不得談論 與手術無關的話題，在患者緊張狀態下更應嚴格執行醫療保護性制度。臺上會診時

21、，有關人 員應隨請隨到，如發生意外，臺上和臺下醫務人員要積極采取措施，由主刀醫師負責組織搶 救，并酌情請示上級醫師或報告有關領導協助處理。10、嚴格執行查對制度，防止差錯事故。縫合前，術者和助手應仔細檢查術野內是否有 活動出血和異物存留。手術結束，要對患者的全身情況和手術情況做一全面嚴格檢查。11、患者手術后如病情允許，由手術室護工、負責醫師一同送回病房，全麻或重危患者 及麻醉師或手術醫師認為有必要的患者，麻醉師應陪同送回病房。手術醫師應開好術后醫囑， 并向病房值班人員交待注意事項。手術患者安全管理制度1、加強手術負責制(1)三級醫師負責制科主任應根據本科現已開展的手術，制定各級醫師的手術權限

22、并報醫務科備案，所有醫師均須在本人職責權限內開展手術。(2)報告 當遇有緊急手術而超出當班醫師的手術權限或技術水平時，在采取急救措施的同時立即報告上級醫師，必要時向醫務科匯報。(3)教學手術管理 在開展的各類手術中，實習生、進修醫師只能在本醫師的指導下進 觀摩學習或擔任助手從事輔助性工作，不得獨立上臺操作。可編輯2、加強手術操作規范化(1)制定常規手術規范科主任負責制定本學科范圍內的常規手術操作規范，內容要詳細、具體。(2)圍手術期檢查術前全面檢查：在術前應對患者進行全面的臨床檢查，各學科專業的手術如有必要的 檢查項目不全者，手術室可拒絕安排手術。術中異常情況會診：在術中如出現異常情況須請其他

23、科室或醫師會診時，該科室或醫 師必須以會診為當前第一選擇，迅速及時應診，不得拖延，更不得拒絕。術后監護：危重患者術后先送入 ICU,經24-48h監護后再轉入相應病區；一般患者 術后回所在病區，但醫護人員必須注意加強患者監護，如有問題，須盡可能保證隨叫隨到， 以免貽誤病情，造成不良后果。3、加強術前討論(1)常規手術專業組討論對于常規開展的手術，須在本專業組內進行術前討論，形成手術操作意見，并作記錄。(2)新手術方式、疑難患者全科討論 對于新開展的手術方式或患者屬疑難患者時， 須 在全科范圍內進行充分的討論，對手術方式的選擇、術中可能出現的問題、術手可能發生的 情況要有一個較為準確的預測，形成

24、手術操作意見，并作記錄。4、加強圍手術期醫患溝通同意書(1)術前談話及簽字 在手術前，負責醫師應對患者及家屬履行告知義務，應具體、 詳細地告訴患者或家屬手術及麻醉的方式、術中和術后可能發生的危險及注意事項，在患者 或家屬同意并簽字后方可開展手術。(2)術中談話在手術進行中如出現病情變化或需要改變手術方式、麻醉方式時，須及時準確地告知患者家屬并記錄在病歷中。患者出(3)術后談話手術完成后須及時告知患者家屬病情的轉歸及需要處理的情況；可編輯 院時須告知出院后注意事項，必要時須經患者同意并在出院記錄中簽字后方可辦理出院手續。危重患者管理制度1、各科在醫師交班本上應重點對危重患者進行交接班，記錄內容。

25、2、醫師下班前除做好病歷記錄外，必須將危重患者情況及治療、觀察重點記錄在交班 本上，向值班醫師以書面及床頭兩種形式交接，不得僅做口頭交班。3、危重患者的主管醫師必須向上級醫師匯報。上級醫師必須查看患者，并由主管醫師 或值班醫師記錄在病歷中。對治療有困難者，應請示科主任進行全科會診，討論治療搶救方 案。4、不得以任何借口推諉或拒絕。5、重大或涉及多科搶救時，除報本科主任外，還應及時上報醫務科，下班后或節假日 報院總值班。6、醫務科收到危重患者報告書后，必須立即下科室，對危重患者進行訪視。重點 患者視病情向主管院長匯報。危重患者報告訪視制度為加強危重患者的管理，及時對醫療環節中的風險隱患進行有效干

26、預，化解醫患矛盾， 防范醫療糾紛的發生，建立危重患者報告訪視制度。1、報告的范圍下列患者必須立即報告：(1)入院前一般情況良好，治療過程中突發意外危及生命安全的。(2)嚴重心臟病、呼吸衰竭等難治性危重病，入院后家屬對治療過程或效果有意見， 存在糾紛隱患的。(3)各種手術中發生麻醉或手術意外的。(4)其他醫師認為需要報告的患者。可編輯2、報告的程序一旦發生意外或其他需要報告的情況，主管醫師應立即報告科室主任、副主任或 本專業組上級醫師，組織有關學科人員盡快會診，積極搶救，并對病情統一認識，形成共識, 達成一致意見，由主管醫師立即與患者及其家屬溝通，按照一致意見用群眾語言詳細解釋。(2)在及時處理

27、和搶救患者的同時，應立即電話上報，白天正常班報告醫務科、中午 及夜間報告院總值班，在電話報告同時填寫書面的危重患者報告書。3、報告的處理(1)醫務科或院總值班人員在接到報告后，應立即到達現場，與當班醫師一起協商處 理方案，并請示醫務科領導或分管院長，明示處理意見填寫在危重患者報告書中。(2)危重患者報告書應及時收回保存在醫務科，醫務科負責派人對危重患者進行隨 訪處理。保障患者安全工作要求1、科室對臨床診斷為癡呆、抑郁、冠心病、嚴重心律失常、糖尿病、認知功能障礙、有 自殺傾向等易出現意外患者，需向患者家屬交待病情及外出可能出現的意外情況，并有相應 的知情同意書，要求家屬簽字表明病情已被告知。2、

28、根據病情需要決定是否需要陪護。3、醫生與護士在交班會上要對重點患者病情進行交流， 提出相應的注意事項并共同執行。4、護士在日常護理工作中要勤與患者及家屬進行溝通，對重點患者進行定期巡視并作文字記錄。5、入院患者必須穿著統一病員服裝，一律不得外出。若確因特殊原因需要外出，需簽署 相關文字記錄后由家屬陪同。6、入院患者佩帶病情簡要資料及聯系卡，以防突發不測時能及時與醫院或相關人員聯系。7、一旦出現患者丟失、自殺等突發事件，要向科主任、護士長報告，并逐級向醫務科、 護理部、保衛科(總務科)、總值班、分管院長報告。可編輯8、保衛科（總務科）在接到報告后要立即與派出所、公安部門聯系，并進行相關事宜的 處

29、理科室普通患者診治方案確認的流程1、對普通入院患者24小時內指定主管住院醫師，并由該住院醫師 24小時內完成住院 記錄，制定診療方案，如常規檢查、常規治療，每天 2次查房。2、主治醫師24小時內對新入院患者查房，并確定診斷和進一步診治方案，對重要檢查、 特殊藥物治療、手術方案等，主管住院醫師有責任做好病歷記錄。主治醫師每日查房1次。手術患者術前必須有主治醫師以上醫師查房。3、急診入院患者2d內，普通入院患者3d內有科主任、主任或副主任醫師查房，進一 步確認、補充、修改診治方案。4、住院期間的小手術可由主治醫師以上醫師決定實施， 大中型手術必須經過術前討論（急 診、搶救手術除外）最終確認手術方案

30、，病歷中應詳細記錄，須有副主任醫師以上醫師參加， 術者必須參加討論。科室疑難患者診治方案確認的流程1、疑難患者入院24小時內應盡快指定主管住院醫師，并由該住院醫師 24小時內完成 住院記錄，制定診療方案，如常規檢查、常規治療，每天2次查房，并做好病歷記錄。主管住院醫師有責任提醒主治醫師對新住院疑難患者查房。2、主治醫師及時對新入院疑難患者查房， 并指示診斷和進一步針對性診治方案， 如重要 檢查、特殊藥物治療、手術方案等。主治醫師每日查房 1次。并盡快向病區主任或副主任醫 師匯報。3、疑難患者入院1d內有副主任以上醫師查房，進一步確認、補充、修改診治方案。副 主任（主任）醫師每周查房1次。4、對

31、疑難病例必須經過全科病例討論（急診、搶救手術除外），以最終確診，并明確治療、手術方案。討論須有科主任或副主任主持，相關醫師參加，病歷中應詳細記錄。對科內 討論不能明確診治方案的患者，應報告院方（醫務科），以組織全院或相關科室聯合會診，或可編輯邀請院外專家會診。住院患者診療方案臨時改變時的決定程序1、診療方案包括：治療方案、手術、術前檢查、術后處理、重要會診、轉出轉入患者等。當治療方案臨時改變時應按照一定的程序請示上級醫師，并經過集體討論后決定。2、治療方案的改變：一些重要治療方案的確定和改變，如：化療方案、抗生素的變更、是否進行腸道準備的應用等，經本組上級醫師或本病區主任或科主任同意后方能進行

32、。3、手術中臨時改變術式：若手術中發現與術前討論的術式有明顯改變， 由手術主持醫師即刻向上級醫師報告，若上級醫師不能決定時，則逐級上報至科主任；經討論決定新的手術方案后，由術者或上級醫師向患者和（或）家屬交待病情，得到患者和（或）家屬的書面同 意后，方能繼續進行手術。4、重要檢查的改變：改變一些重要檢查項目，如 CT, MRI等均須請示上級醫師，經本 組上級醫師或本病區主任或科主任同意后方能進行。5、診療過程的改變：患者診療過程發生改變，如：需要其他科室會診或院外會診、患者需轉入其他科室治療、其他科室患者需轉入我科治療等，均需向上級醫師匯報，經本病區主 任或科主任同意后方能進行。6、其他：對于

33、危重、疑難患者的重要診療方案改變或重要患者（干部、外賓、醫保患者） 診療方案的改變，必須報告科主任，并上報醫務科備案。改變診療方案時，應及時向患者及家屬交待，并將改變情況及討論結果記錄在病歷中。醫療差錯事故登記報告處理制度1、發生醫療差錯、事故時，應立即向醫務科口頭報告，并將時間、經過、性質、處理意 見，整理成書面材料，上報醫務科。2、醫療差錯或事故發生后，必須迅速采取積極有效的處理和防范措施。3、問題發生后先由科內負責組織討論、處理，必要時醫務科派人協助解決。4、如形成糾紛，科內指定專門人員接待家屬。5、如需提交院醫療事故鑒定委員會討論的事項，由科室負責提供材料，所提供的材料必可編輯 須確切

34、，并附有科室的討論意見，由院醫療事故鑒定委員會進行審議，提出處理意見，交有關部門按醫院規定執行。6、相關責任人和科室應寫出今后整改措施，送醫務科備案。科室應建立差錯事故登記制度，建立差錯事故登記本，對發生的差錯事故應定期討論，總結教訓，做好記錄，防止類似情況再次發生。關于緊急封存患者病歷及反應標本的程序1、關于封存患者病歷前的準備等程序：(1)當出現糾紛和醫療爭議，患者及家屬要求封存病歷時，病房要保管好病歷，以免丟失。(2)及時準確將患者病情變化、治療、護理情況進行記錄。(3)備齊所有有關患者的病歷資料。(4)迅速與科領導、醫務科(晚間及節假日與院總值班)聯系。2、關于封存患者病歷的程序：根據

35、醫療事故處理條例規定，封存患者病歷應遵循以下程序：(1)發生醫療事故爭議時，患者本人及其代理人，提出封存病歷申請。(2)科室向醫務科(晚間及節假日向院總值班)報告。(3)醫務科(晚間及節假日院總值班)與患者或近親屬共同在場的情況下封存患者病歷 的主觀部分的復印件。(4)主觀病歷為：死亡病歷討論記錄、疑難病歷討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見、病程記錄等。(5)封存的病歷由醫務科保管，晚間及節假日由院總值班保管，次日或節假日后移交醫 務科。(6)如為搶救患者，病歷應在搶救結束后 6h據實補齊。可編輯3、關于封存輸液、輸血、注射、藥物等反應標本的程序：根據醫療事故處理條例第十七條規定，凡申請封存

36、引起不良反應的輸液、輸血、注 射、藥物時，程序如下：(1)患者在院期間進行輸液、輸血、注射、藥物等治療時，發生不良后果。要當場將標 本保存，注明使用日期、時間、藥物名稱、給藥途徑。(2)疑似由于輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果時，科室應向醫務科(晚間及節 假日向院總值班)報告。同時由護士長報告護理部。(3)科室醫務人員、患者本人或其代理人，需共同在場的情況下，對現場實物進行封存。(4)封存標本需在封口處加蓋科室圖章，同時注意封存日期和時間。(5)封存標本由醫務科保管，晚間及節假日由院總值班保管，次日或節假日后移交醫務 科。(6)需要進行檢驗的標本，應當由醫患雙方共同指定的、依法具有檢驗資格

37、的檢驗機構 進行檢驗。(7)雙方無法共同指定檢驗機構時，由上一級衛生行政部門指定。(8)對封存標本進行啟封時，應由雙方當事人共同在場。(9)疑似輸血引起不良后果，科室要對血液立即進行封存保留，并向醫務科匯報，同時 通知院血庫，由院方與提供該血液的采供血機構聯系。科室防范醫療糾紛及事故發生的重點措施1、嚴格落實醫療制度及操作規程，對住院醫師進行系統培訓，全面提高醫療服務質量及 個人業務素質。2、加強業務學習及基本技能培訓，提高專業技術水平。3、加強質量安全意識教育，嚴格質量關鍵過程流程管理，增強職業憂患意識。4、加強服務意識教育，全面轉變服務態度，突出“以人為本”的服務宗旨。5、嚴格落實各項告知

38、制度，加強對高危關鍵環節、“糾紛高發人群”的關注；提高與患者及家屬溝通的能力和技巧，對患者及家屬提出的問題要解答清楚，不留死角。可編輯6、定期召開科內質量與安全管理工作會議，總結經驗，查找不足，提出整改措施，確保 各項工作的不斷提高與持續改進。醫療事故防范和處理預案根據國務院醫療事故處理條例的規定，參照衛生部頒布的各種配套文件，結合我院 的實際制定本預案。旨在提高全院職工的防范意識，提高安全醫療水平，預防醫療差錯、事 故的發生。一、適用范圍：本預案適用于醫療技術人員。二、醫療糾紛、醫療事故的防范：（一）醫療糾紛的概念：醫療糾紛是指醫患之間發生的醫療爭議事件。（二）醫療事故的概念：醫療事故是指醫

39、療機構及其醫務人員在醫療活動中，違反了醫療 管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，過失造成患者人身傷害的事故。醫療事故是一種特定的職業事故， 構成醫療事故有四個基本條件：1、主體是醫療機構及 其醫務人員；2、行為的違法性；3、過失造成患者人身損害；4、過失行為和后果之間存在 因果關系。醫療事故的分級：一級醫療事故：造成患者死亡，重度殘疾的；二級醫療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙的；三級醫療事故：造成患者輕度殘疾，器官組織損傷導致一般功能障礙的；四級醫療事故：造成患者明顯的人身損害的其他后果的。（三）有下列情形之一的，不屬于醫療事故：1、在緊急情況下為搶救垂危患

40、者生命而采取緊急醫學措施造成不良后果的；2、在醫療活動中由于患者病情異常或者患者體制特殊而發生的醫療意外；3、在現有醫學科學技術條件下，發生無法預料或者不能防范的不良后果的；4、無過錯輸血感染造成不良后果的；可編輯5、因患方原因延誤診療導致不良后果的;6、因不可抗力造成不良后果的。（四）防范措施：1、定期對醫務人員進行醫療機構管理條例、中華人民共和國執業醫師法、護士管 理辦法、醫務人員醫德規范及實施辦法、醫療事故處理條例及配套文件等衛生管理法 律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規的培訓。2、醫務人員在醫療活動中，必須嚴格遵守醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診 療護理規范、常規。醫療

41、服務質量監控部門 （醫務科、護理部、政工科）定期檢查各種規章、 制度的落實情況，每年進行兩次規章制度的考核。3、加強醫德醫風建設：進一步培養醫務人員的職業道德，加強新的醫德觀念的教育，新 的醫德觀念的內涵應在堅持生命神圣的崇高醫德基礎上，融入追求生命質量和生命價值的新 觀念，樹立三者和諧統一的倫理觀，從而進一步改善服務態度，提高服務質量。4、加強病案質量的管理：根據病案質量管理的有關規定作好病案質量管理工作。5、充分尊重患者的知情同意權：在醫療活動中，醫務人員應當將患者的病情、醫療措施、醫療風險等如實的告知患者。對按照有關規定需取得患者書面同意方可進行的醫療活動 （如特殊檢查、特殊治療、手術、

42、 實驗性臨床醫療等），應當由患者本人簽署同意書。患者因病不能簽字時，應當由其委托近親 屬簽字，沒有近親屬的，由其委托關系人簽字 （須有患者的委托書）；患者不具備完全民事行 為能力時，應當由其法定代理人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及 時到場簽字的情況下，可由醫院領導或被授權的負責人簽字。因實施保護性醫療，將醫療情況告訴患者本人可能產生不良后果的，應當將有關情況通 知其近親屬，在取得患者本人的書面委托后（特殊情況除外：如患者昏迷，無能力出具委托書 等），可由近親屬簽署同意書，并及時記錄。三、報告制度：科室醫務人員在醫療活動中發生或發現醫療事故、可能引起醫療事故的醫療過失行為或可編輯 者是發生醫療糾紛事件時，應當立即向科室負責人報告，科室負責人應當根據發生事件的類 屬及時向醫院負責醫療服務質量監控的部門 （醫務科、護理部、政工科）報告，負責醫療服務 質量監控的部門接到報告后，應當立即進行調查、核實，并將有關情況及時向院領導