1、股骨外科頸骨折fracture of surgical neck of humerus 2021/7/19 星期一12021/7/19 星期一2概述肱骨外科頸位于解剖頸下23cm，胸大肌止點以上，此處由松質骨向密質骨過渡且稍細，是解剖上的薄弱環節，骨折較為常見，各種年齡均可發生，老年人較多，肱骨外科頸骨折移位多較嚴重，局部出血較多，應特別注意。 *注：解剖頸：股骨頭周圍的環狀淺溝2021/7/19 星期一32021/7/19 星期一4病因此骨折多為間接暴力所致，如跌倒時手或肘著地，暴力沿肱骨干向上傳導沖擊引起骨折；肩部外側直接暴力亦可引起骨折。2021/7/19 星期一5發病機制同樣的外力作用

2、于肱骨近端，由于年齡因素以及骨與關節囊韌帶結構的強度不同，可發生不同類型的損傷。正常的肱骨上端由較致密的網狀骨松質骨小梁構成。其強度大于關節囊及韌帶。因而在青壯年時期，肩部外傷更易發生肩關節脫位，較少發生肱骨上端骨折。除非遭受嚴重創傷，可造成嚴重的肱骨上端骨折脫位。兒童時期，肱骨上端骨骺板是解剖上最薄弱的部位，因此外傷易造成肱骨上端骨骺分離，較少發生關節脫位。中老年的病人，肱骨上端骨質變疏松，骨強度大大減弱，因此較為輕微的外力即可造成肱骨外斜頸骨折。2021/7/19 星期一6臨床表現與其他肩部骨折大致相似，但其癥狀多較嚴重。腫脹因骨折位于關節外，局部腫脹較為明顯，尤以內收型及粉碎型者為甚。疼

3、痛除外展型者外，多較明顯，尤以活動時明顯且伴有環狀壓痛及叩痛。活動受限以后二型為最嚴重。其他注意有無神經血管受壓癥狀。錯位明顯者患肢可出現短縮、成角畸形。2021/7/19 星期一7骨折分型-外科頸骨折裂紋型骨折：即由直接暴力所致。外展型骨折：由于跌倒時上肢外展位所致，并使骨折遠側段呈外展，近側段相應的內收，形成兩骨折端向外成角移位，且常有兩骨折端互相嵌插。內收型骨折：跌倒時上肢內收位，使骨折遠側段內收，近側段相應的外展。形成兩骨折端向內成角移位，兩骨折端內側常有互相嵌插。肱骨外科頸骨折合并肩節前脫位：多為上肢外展外旋暴力導致肩關節前脫位，暴力繼續作用，再引起肱骨頸外科骨折。2021/7/19

4、 星期一8骨折分型-股骨近端骨折1.Neer于1970年提出了肱骨骨折的四部分分型,是目前使用最廣泛的臨床分型系統。它是以骨折塊的移位來進行劃分的，而不是骨折線的數量。Neer把肱骨近端分為四個部分：肱骨頭、大結節、小結節和肱骨干。采用超過1厘米或成角大于45度的標準，診斷幾部分骨折。但要注意移位可能是一個持續的過程，臨床上需要定期的復查。 田偉實用骨科學2008.1版2021/7/19 星期一92.Neer分型對肱骨近端骨折的類型有相對嚴格的標準：如果骨折骨塊或骨塊所涉及的區域移位小于1厘米或成角小于45度，就定義為一部分骨折；兩部分骨折的命名是根據移位骨塊來認定的；在三部分的骨折和骨折脫位

5、中，由于力學平衡的打破，外科頸骨折塊會產生旋轉移位，骨折類型的命名仍舊是依照移位結節的名稱來確定；四部分骨折分為外展嵌插型，典型的四部分骨折以及四部分骨折脫位。關節面的骨折分為頭劈裂型和壓縮型。2021/7/19 星期一10一部分骨折 80的肱骨近端骨折屬于一部分骨折，骨折塊有較好的軟組織的包裹，可以允許早期的鍛煉。一部分骨折中，肱骨頭缺血壞死的發生率非常少見。有學者認為的缺血壞死就是由于結節間溝處的骨折造成了旋肱前動脈分支的損傷。2021/7/19 星期一11兩部分骨折（1）肱骨外科頸骨折：兩部分外科頸骨折可以發生在任何的年齡段。胸大肌是引起畸形的主要肌肉組織，由于肩袖組織的作用，關節面的骨

6、塊處于中立位。對于骨折成角大于45、移位大于1厘米或超過肱骨干直徑50的患者；或有神經血管損傷的患者；復位后不穩定或復位失敗的患者；開放性的骨折的患者；多發性創傷的患者都需要采用手術治療。2021/7/19 星期一12（2）肱骨大結節骨折：大結節的骨片可以因為岡上肌的牽引而向上移位，也可以因為岡下肌和小圓肌的牽引向后內側移位。向上的移位，在正位片上很容易發現。向后、向內的移位則在腋路位上容易發現，有必要的時候，還可以作CT進一步檢查。2021/7/19 星期一13（3）小結節骨折：二部分的小結節骨折較少見，它通常伴有二或三部分的肱骨近端骨折或作為骨折脫位后的一部分。X線和CT掃描可以幫助診斷小

7、結節骨折的大小及移位方式。在分析X線結果時要和鈣化性肌腱炎、骨性的Bankart進行鑒別。（4）解剖頸骨折：不伴有結節移位的孤立的解剖頸移位骨折非常罕見。但是這種骨折類型所引起的不連接和缺血壞死的風險又非常高。2021/7/19 星期一14三部分的骨折：三部分的骨折在肱骨近端骨折中占10，老年人、骨質疏松患者的發病率較高。男性：女性1：2。三部分骨折的缺血壞死率為1225。在三部分大結節骨折中，肩胛下肌使肱骨頭出現內旋；在三部分小結節骨折中，岡下肌使肱骨頭外旋，胸大肌會使肱骨干內旋內收。有時，二頭肌長頭腱會嵌頓在骨折碎片間。2021/7/19 星期一15四部分的骨折：老年人和骨質疏松患者的發病

8、率相當高。Court-Brown等對肱骨近端骨折的流行病學統計顯示，70以上的三、四部分骨折患者年齡大于60歲，50的大于70歲。在Neer的四部分骨折分型中，分為外展嵌插型、真正的四部分骨折和四部分骨折脫位。2021/7/19 星期一16骨折伴脫位：骨折脫位可以是兩部分、三部分以及四部分的。在臨床處理上，一般先處理脫位，再進行骨折的固定。對于兩部分的骨折脫位，可以采用閉合或切開復位的方法。2021/7/19 星期一172021/7/19 星期一18并發癥a.血管損傷：肱骨近端骨折合并血管損傷者較為少見。一般以腋動脈損傷發生率最高。有的報道在移位骨折者中血管損傷率為4.9%，多為高能量損傷骨折

9、移位所致。老年病人由于血管硬化、血管壁彈性較差，較易發生血管損傷。 動脈損傷后局部形成膨脹性血腫，疼痛明顯。肢體蒼白或發紺、皮膚感覺異常。一些病例由于側支循環，肢端仍有血液供應。動脈造影可確定血管損傷的部位及性質。證實診斷后，應盡早手術探查。固定骨折，同時修復損傷的血管，可行大隱靜脈移植或人工血管移植。2021/7/19 星期一19并發癥b.臂叢神經損傷：肱骨近端骨折合并臂叢神經損傷發生率為6.1%。有的報道高達21%36%，以腋神經最多受累，肩胛上神經、肌皮神經和橈神經損傷也偶有發生。腋神經損傷時，肩外側皮膚感覺喪失，但測定三角肌纖維的收縮更為準確、可靠。腋神經損傷時，可采用肌電圖觀察神經損

10、傷恢復的進程。絕大多數病例在4個月內可恢復功能，如傷后23個月仍無恢復跡象時，則可早期進行神經探查。c.胸部損傷：高能量所致肱骨近端骨折時，常合并多發損傷，應注意除外肋骨骨折、血胸、氣胸等。2021/7/19 星期一20診斷外傷史多種暴力均可引起。臨床表現主要依據肩部腫脹、疼痛及活動受限等。影像學檢查常規X線片可顯示肱骨外科頸骨折線及成角畸形與移位情況，大多可明確診斷；一般勿需行MRI、CT等檢查。2021/7/19 星期一212021/7/19 星期一222021/7/19 星期一232021/7/19 星期一24治療肱骨外科頸接近盂肱關節，骨折又多發生在中老年，特別是老年患者，極易因此引起

11、凍結肩，因此仔細了解病情，選擇恰當的治療方法，保持肩關節一定的活動度，是治療所必須考慮的。裂紋骨折：用三角巾懸吊患肢23周，當疼痛減輕后盡早開始肩關節功能活動；外展型骨折：骨折有嵌插且畸形角度不大者無需復位，以三角巾懸吊患肢23周，并逐步開始肩關節功能活動；無嵌插的骨折應行手法整復，隨后以石膏或小夾板固定34周；內收型骨折：有移位者皆應復位，復位方法有手法及切開兩種，并給以適當的外固定或內固定。2021/7/19 星期一25（1）手法復位外固定 一般需在骨折血腫內麻醉下進行。患者平臥，以內收型為例。一助手用布帶繞過患者腋下向上牽拉肩部，另一助手握患肢肘部并保持中立位，肘關節屈曲90，沿肱骨縱軸

12、方向牽引。當兩助手將骨折兩斷端拉開后，術者兩拇指按住骨折部位向內推，其余四指抱住骨折遠端向外牽拉，同時外展上臂。向外成角矯正后，再徐徐前屈肩關節過頭部，術者用力向后擠壓骨折部位以矯正向前成角，一般骨折即可復位。2021/7/19 星期一26 若畸形較大，此法仍不能復位時，可改用以下手法進行復位：術者立于患者前外側，兩拇指置于骨折遠段后側，其余四指環抱肩前側相當于骨折成角部位，在牽引下持握前臂的助手將上臂逐漸前屈上舉過頂，此時術者兩拇指抵住骨折遠端向前推頂，其余四指由前向后扣擠按壓成角部位，如有骨擦感時表示骨折斷端相互抵觸，成角畸形已矯正，骨折已復位然后根據具體情況應用適當的外固定。2021/7

13、/19 星期一27常用手法復位方法：(1)超肩關節夾板外固定。(2)石膏繃帶固定：患肢取屈肘位，用石膏繃帶條環繞肩、肘固定；或者用肩人字石膏固定于上舉位23周。以后改為其他固定，此法只適應骨折向前成角難矯正者。(3)外展支架(飛機架)固定：如骨折斷端不穩定，復位后不易維持對位時，可用外展支架固定，并沿肱骨縱軸加用皮膚牽引以控制骨折近端向外成角畸形。此法現已少用。無論用哪種方法固定，皆需早期開始功能活動，一般4周左右就可酌情去除固定。2021/7/19 星期一282021/7/19 星期一29（2）切開復位內固定 a. 適應證：多數肱骨外科頸骨折可用非手術療法。 以下幾種情況考慮手術：外科頸骨折移位嚴重，復位后不穩定；手法整復外固定失敗者；50歲以下病人合并肱骨頭粉碎骨折；合并肱骨大結節撕脫骨折有移位并與肩峰下部抵觸；不能復位的骺板骨折分離(肱二頭肌長頭嵌入)；治療較晚，已不能復位的青枝骨折。2021/7/19 星期一30 b.手術方法：臂叢麻醉，取肩前外側切口，在三角肌前緣分開部分肌纖維，并在離肩峰止點1cm處橫斷三角肌，顯露骨折處，認清肱二頭肌長頭腱及兩骨折端，撬撥斷端復位，以克氏針交叉固定，縫合肌肉及皮膚(圖)。c.術后護理：術后當天可起床，臂部固定24天后，三角巾懸吊患肢3周，去克氏針，逐漸練習活動。2021/7/19 星期一312