1、臨床用血評(píng)估及療效評(píng)價(jià) 輸血科 李海宏12021/7/19 星期一醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法第十九條 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)認(rèn)真執(zhí)行臨床輸血技術(shù)規(guī)范,嚴(yán) 掌握臨床輸血適應(yīng)證，根據(jù)患者病情和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)，對(duì)輸血指證進(jìn)行綜合評(píng)估，制訂輸血治 療方案。 22021/7/19 星期一醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法第二十八條 醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將患者輸血適應(yīng)證的評(píng)估、輸血過程和輸血后療效評(píng)價(jià)情況記入病歷。第三十條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立科室和醫(yī)師臨床用血評(píng)價(jià)及公示制度。將臨床用血情況納入科室和醫(yī)務(wù)人員工作考核指標(biāo)體系。 32021/7/19 星期一衛(wèi)生部等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)41933 有臨床用血前評(píng)估和用血后效果評(píng)價(jià)制度，嚴(yán)格掌握輸血 適

2、應(yīng)證，做到安全、有效、科學(xué)用血。 【】 1醫(yī)院有根據(jù)患者病情和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)進(jìn)行輸血指征綜 合評(píng)估的指標(biāo)。 2醫(yī)院有用血后效果評(píng)價(jià)管理要求。 3醫(yī)院對(duì)輸血適應(yīng)證有嚴(yán)格管理規(guī)定，定期評(píng)價(jià)與分析用 血趨勢(shì)。 4醫(yī)務(wù)人員掌握輸血適應(yīng)證相關(guān)規(guī)定，做到安全、有效、 科學(xué)用血。 42021/7/19 星期一衛(wèi)生部等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)【】符合“”，并 1有輸血前評(píng)估指征或檢測(cè)指標(biāo)落實(shí)情況督導(dǎo)檢查，有記錄。 2成分輸血率100%達(dá)至相關(guān)要求。 【】符合“”，并 1輸血前評(píng)估指征或檢測(cè)指標(biāo)100%符合規(guī)范要求。 2用血適應(yīng)證合格率100%均達(dá)到相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。 52021/7/19 星期一血源供不應(yīng)求-常態(tài)危機(jī)臨床用血量

3、約4100噸/年，以每年10%速度增長(zhǎng) 62021/7/19 星期一輸血風(fēng)險(xiǎn)分類容量性輸血風(fēng)險(xiǎn) 感染性輸血風(fēng)險(xiǎn) 免疫性輸血風(fēng)險(xiǎn) 72021/7/19 星期一不科學(xué)用血觀念 改變觀念 老觀念：用血越多，手術(shù)越難 新觀念：用血越多，手術(shù)越不成功 新認(rèn)識(shí)：貧血是有害的，輸血也是有害的 貧血病人不合理的過度輸血更加有害 出血是萬惡之源 .82021/7/19 星期一自覺行動(dòng) 醫(yī)生是關(guān)鍵 92021/7/19 星期一臨床用血評(píng)估及療效評(píng)價(jià)終極目標(biāo) 提高療效 降低風(fēng)險(xiǎn) 102021/7/19 星期一臨床用血評(píng)估及療效評(píng)價(jià)的內(nèi)容 一.臨床輸血適應(yīng)性評(píng)估(輸血前評(píng)估) 是指經(jīng)治醫(yī)師在每次實(shí)施輸血前須對(duì)患者臨床

4、輸血適應(yīng)證及血液成分規(guī)格、質(zhì)量、劑量、輸注后預(yù)期效果的評(píng)估 二.臨床輸血有效性評(píng)價(jià)（輸血后評(píng)價(jià)） 是指經(jīng)治醫(yī)師在每次實(shí)施輸血后須對(duì)患者進(jìn)行輸血醫(yī)療效果及醫(yī)療行為有效性的評(píng)價(jià) 112021/7/19 星期一輸血前評(píng)估 現(xiàn)病史 既往史 用藥史 實(shí)驗(yàn)室檢查 術(shù)前重要臟器功能評(píng)估 122021/7/19 星期一輸血前評(píng)估 決定輸血的主要因素 1.失血或溶血的程度和速度 2.患者對(duì)貧血的耐受力 3.患者的心肺功能和組織供氧情況 4.預(yù)期手術(shù)出血和診斷性失血的嚴(yán)重程度 5.失血或溶血是否仍在繼續(xù)或再次發(fā)生 132021/7/19 星期一手術(shù)出血的估計(jì) 1.患者是否有出血傾向？ 2.患者HCT可以稀釋到什么

5、程度？ 3.抗凝劑的停止使用？ 4.自體輸血方式的選擇？ 142021/7/19 星期一出血量的估計(jì) 估計(jì)可允許的失血量（EABL） EABL=（Hct - Hct ）? BV/（Hct Hct ）/2 基礎(chǔ)值 允許值 基礎(chǔ)值 + 允許值?成人基礎(chǔ)血容量BV=W(體重)*（6570）ml/Kg 例70Kg，男性， Hct 37% 基礎(chǔ)值EABL= =（37-25）? 70*70/（37+25）/2=1896.77ml EABL= =（37-30）? 70*70/（37+30）/2=1023.88ml 預(yù)測(cè)輸血量 預(yù)測(cè)輸血量= （Hct Hct ）? BV/Hct 期望值 實(shí)測(cè)值 血制品1520

6、21/7/19 星期一術(shù)前準(zhǔn)備 臨床輸血申請(qǐng)單輸血治療同意書 血型鑒定和交叉配血試驗(yàn) 術(shù)前是否停用抗凝劑或在抗凝劑作用消退后再行手術(shù) Rh陰性和其他稀有血型 162021/7/19 星期一輸血前評(píng)估 對(duì)患者失血量和循環(huán)血容量評(píng)估 遵循個(gè)體化輸血原則，切忌盲目或憑經(jīng)驗(yàn)輸血 172021/7/19 星期一血液成分輸注指征的評(píng)估 “缺什么補(bǔ)什么” 紅細(xì)胞 血小板 血漿 冷沉淀 全血 182021/7/19 星期一 紅細(xì)胞輸注指證 1.失血性貧血(Hb20%) 2.溶血性貧血(Hb 3次、既往輸血量 10U,妊娠次數(shù) 2次， 輸血有效率明顯下降（多數(shù)由免疫因素引起） 242021/7/19 星期一紅細(xì)

7、胞輸注效果評(píng)價(jià) 1U紅細(xì)胞懸液(200ml全血制備)，粗略估計(jì)提高血紅蛋白 約：Hb 5 /L 紅細(xì)胞輸注無效: 輸注紅細(xì)胞后，患者Hb升高不理想， 個(gè)別者甚至無變化或降低 解決辦法：分析紅細(xì)胞輸注無效的環(huán)節(jié)和原因 252021/7/19 星期一紅細(xì)胞輸注無效: 輸入患者體內(nèi)紅細(xì)胞的去向 1.正常代謝 2.溶血（抗體、藥物） 3.繼續(xù)丟失 4.重新分布 5.機(jī)械破壞 6.血液稀釋 262021/7/19 星期一紅細(xì)胞輸注無效: 涉及紅細(xì)胞無效輸血的環(huán)節(jié) a.血站環(huán)節(jié)：紅細(xì)胞的質(zhì)和量 b.臨床環(huán)節(jié)：用藥破壞、發(fā)熱、丟失、重新分布 ,血液稀釋 c.血庫環(huán)節(jié)：免疫學(xué)破壞（ABO亞型問題A2-A1）

8、272021/7/19 星期一紅細(xì)胞輸注無效: 紅細(xì)胞無效輸血的原因及措施： 1.紅細(xì)胞質(zhì)和量的問題 人為的認(rèn)為紅細(xì)胞從采集出來到庫存35天的紅細(xì)胞數(shù)量、功能“相等”？ 不同保存期的血液制品（1-35天）： 數(shù)量（保存前=保存后）? 功能（保存前=保存后）? 生物活性物質(zhì)（保存前=保存后）? 我們的前期研究發(fā)現(xiàn)： 血液在儲(chǔ)存過程中：紅細(xì)胞數(shù)量、攜氧功能、 ubiquitin等生物活性物質(zhì)都發(fā)生了很大的變化，并導(dǎo)致患者輸血無效、輸血后感染及并發(fā)癥的產(chǎn)生！相關(guān)文章:夏榮 1.中華血液學(xué)雜志 2011;32(6); 2.中國實(shí)驗(yàn)血液學(xué)雜志 2010;18(1) 國外輸血同行也證實(shí): (1)Journ

9、al of SurgicalResearch.2006,135(2):226-232. (2)Transfusion. 2008 Sep;48(9):1943-53 紅細(xì)胞懸液保存天 (3)J Leukoc Biol. 2011 Feb;89(2):205-19 數(shù)2010 /L之間； 9 20%的醫(yī)院: PLT2010 /L， 作為血小板輸注的臨界值。 332021/7/19 星期一治療性血小板輸注（PLT低或功能障礙伴有明顯出血）： 是否需要輸注血小板主要取決于出血的程度，而非血小板數(shù)量 9因血小板數(shù)量減少2010 /L或功能異常引起出血的患者。 a.血小板生成減少所致的出血，這是主要的適

10、應(yīng)癥； - b.感染和彌漫性血管內(nèi)凝血，G9c.大量輸血時(shí)稀釋性血小板減少，PLT5010 /L伴有微血管出血 d.藥物引起的免疫性血小板減少 e.血小板功能異常所致的出血，先天或獲得性， 牢記：在參考血小板計(jì)數(shù)的基礎(chǔ)上， 患者的出血表現(xiàn)和引起出血的原因是重要的參考依據(jù)。 342021/7/19 星期一如何進(jìn)行血小板輸注效果的評(píng)價(jià)？ 臨床表現(xiàn)+實(shí)驗(yàn)室檢查 我們的認(rèn)識(shí)： 1.不能僅依據(jù)CCI判斷是否獲得滿意的血小板輸注效果 2.輸注后血小板計(jì)數(shù)及出血表現(xiàn)是最重要的監(jiān)測(cè)指標(biāo) 3.假無效，注意采樣不當(dāng) 352021/7/19 星期一血小板輸注效果判斷 判斷標(biāo)準(zhǔn)： 1.判斷血小板無效輸注簡(jiǎn)單、初略的是

11、直接觀察 2.血小板糾正計(jì)數(shù)指數(shù)（CCI）（初略判斷免與非免） （輸后血小板計(jì)數(shù)輸前血小板計(jì)數(shù)/L） 體表面積（m2） CCI = 輸入血小板總數(shù)（1011） 輸注后1h CCI 7.5或輸后24h CCI 4.5，應(yīng)考慮血小板輸注無效 3.血小板回收率（percent platelet recovery,PPR） （輸后血小板計(jì)數(shù)輸前血小板計(jì)數(shù)/L）血容量（L） PPR 輸入血小板總數(shù)2/3 輸注后1h PPR 30%或輸后24h PPR 20% ，應(yīng)考慮血小板輸注無效 362021/7/19 星期一血小板輸注無效: 血小板輸注無效： 是指患者在輸注合適劑量的血小板后，效果不佳或完全無效，

12、輸入的血小板在病人體內(nèi)存活時(shí)間很短。（19%-100%） 診斷標(biāo)準(zhǔn)： 輸注后1小時(shí)CCI7.5，PPR30%, 輸注后24小時(shí)CCI4.5，PPR2.0，創(chuàng)面彌漫性滲血 ?患者急性大出血輸入大量庫存全血或濃縮紅細(xì)胞（出血量或輸血 量相于患者自身血容量） ?病史或臨床過程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙 ?緊急對(duì)抗華法令的抗凝血作用(FFP：58ml/kg) ?必須使用肝素時(shí)，患者發(fā)生肝素抵抗（抗凝血酶III缺乏） 412021/7/19 星期一血漿的輸注 使用說明 ?新鮮冰凍血漿內(nèi)含全部凝血因子 ?每單位(相當(dāng)于200ml 新鮮全血中血漿含量)新鮮冰 凍血漿可使成人增加約2%3%的凝血因子 ?

13、用時(shí)需要根據(jù)臨床癥狀和監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整劑量 ?不應(yīng)該將血漿作為容量擴(kuò)張劑 422021/7/19 星期一血漿輸血療效評(píng)價(jià) 血漿輸血療效的判斷： 1.主要是臨床觀察出血的改善情況 2.實(shí)驗(yàn)室檢查 （1）定量測(cè)定：各凝血因子體內(nèi)含量測(cè)定 （2）定性測(cè)定：PT、APTT、TEG、SCA 3.血漿輸注評(píng)價(jià)： 維持正常凝血狀態(tài)需要達(dá)到正常人的30%不穩(wěn)定凝血因子濃 度，其中V、VII、VIII因子只需達(dá)到正常范圍的20-25%。 合理的FFP輸注以實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)和臨床病理性出血癥狀為依據(jù)，不主張預(yù)防 性輸注。 432021/7/19 星期一冷沉淀的輸注指證 ?目的：補(bǔ)充纖維蛋白原和（或）凝血因子或因子

14、?輸入指證 ?嚴(yán)重傷口滲血且纖維蛋白原濃度0.8-1g/L ?纖維蛋白原濃度在1.0-1.5g/L 之間，應(yīng)根據(jù)傷口滲血及出血 情況決定補(bǔ)充量 ?嚴(yán)重傷口滲血且已大量輸血，無法及時(shí)測(cè)定纖維蛋白原濃度 ?兒童及成人輕型甲型血友病、血管性血友病患者 ?纖維蛋白原缺乏癥及凝血因子缺乏癥患者 442021/7/19 星期一輸冷沉淀 使用說明 一個(gè)單位冷沉淀約含250mg 纖維蛋白原 嚴(yán)重甲型血友病需加用因子濃縮劑 452021/7/19 星期一冷沉淀輸血療效評(píng)價(jià) 冷沉淀輸注療效評(píng)價(jià)： 最為重要的是檢測(cè)纖維蛋白原濃度。 應(yīng)根據(jù)傷口滲血及出血情況及時(shí)決定補(bǔ)充量，一般纖維蛋白原濃度應(yīng) 維持在100-150mg/dl 冷沉淀輸注： 1.當(dāng)TEG、SCA、PT、APTT、血小板計(jì)數(shù)正常，可能是血管的外科 損傷、vWF缺乏，治療是外科止血、冷沉淀輸注、去氨加壓素 2.當(dāng)出血病人，TEG圖形僅a減低，SCA圖形表現(xiàn)為CR值減小，而 PT、APTT、血小板計(jì)數(shù)多正常，常見原因是低纖維蛋白原水平，需進(jìn)行冷沉淀的輸注。 462021/7/19 星期一臨床輸血有效性評(píng)價(jià) 1.醫(yī)療效果有效評(píng)