1、前列腺癌的診斷與治療泰州市第二人民醫院泌尿外科孫廣海2016-05-09 一、前列腺解剖二、前列腺癌的流行病學三、前列腺癌的診斷四、前列腺癌的治療五、前列腺癌的隨訪六、前列腺癌治愈性治療后復發的診治七、激素非依賴性前列腺癌的治療內容一、前列腺組織結構纖維肌肉基質區1/3腺體部分2/3外周帶 70%中央帶 25%移行帶 5%-10%尿道周圍區1%前列腺周圍帶是前列腺癌的好發部位，約占68-75 ，尤其是后葉周圍帶，而中央帶約占10 ，移行帶約占20 ，大約有10 的前列腺癌呈多發性。一、前列腺解剖二、前列腺癌的流行病學三、前列腺癌的診斷四、前列腺癌的治療五、前列腺癌的隨訪六、前列腺癌治愈性治療后

2、復發的診治七、激素非依賴性前列腺癌的治療內容二、流行病學特點1、地理差異（澳大利亞、加勒比海等較高，亞洲及北非較低）2、種族差異3、發病年齡（主要見于老年男性） 39 發病率為0.005% 4059 發病率2.2% 6079發病率13.7% 一、前列腺解剖二、前列腺癌的流行病學三、前列腺癌的診斷四、前列腺癌的治療五、前列腺癌的隨訪六、前列腺癌治愈性治療后復發的診治七、激素非依賴性前列腺癌的治療內容三、前列腺癌的診斷（一）前列腺癌癥狀 1、早期無明顯不適 2、侵犯或阻塞尿道，類前列腺增生癥狀 3、晚期，骨轉移等癥狀（骨痛等）問題1，PSA為何物？PSA：是由前列腺腺泡和導管的上皮細胞分泌的一種單

3、鏈糖蛋白，在功能上屬于類激肽釋放酶的一種絲氨酸蛋白酶，參與精液的液化過程，是臨床常規用于前列腺良性與惡性疾病診斷與鑒別診斷及前列腺癌患者術后隨訪的重要指標。問題2，查PSA時機？問題3，什么因素會影響PSA水平？ 前列腺按摩后一周膀胱鏡檢查導尿等操作48小時后射精24小時后前列腺穿刺1月后。問題4，PSA數值的判定？T-PSA4ng/ml為異常，4T10ng/ml 總的穿刺陽性率為15.9%，f/t16%時總的穿刺陽性率為11.6%，當f/t16%時總的穿刺陽性率為17.4%。（二）前列腺癌的診斷 1、直腸指診（DRE）：因為前列腺癌常見于外周代，DRE對前列腺癌早期診斷和分期很有價值； 2、

4、前列腺特異性抗原（PSA）； 3、經直腸超聲檢查； 4、前列腺穿刺活檢； 5、前列腺癌的其他影像學檢查：CT、MRI等檢查 6、病理學分級。 穿刺指征：1、DRE發現結節，任何的PSA值； 2、影像學檢查發現結節，任何PSA值； 3、PSA10ng/ml，任何f/t或PSAD； 4、PSA410ng/ml，如f/t、PSAD、影像學檢查異常。前列腺癌的影像學檢查：1、CT：對早期前列腺癌診斷的敏感性低于MRI2、核磁共振（MRI）：可以顯示前列腺包膜的完整性、是否侵犯前列腺周圍組織器官。核磁共振波普學檢查（MRS）是根據前列腺癌組織中枸櫞酸鹽、煙堿、肌酐的代謝與前列腺增生和周圍正常組織的差異呈

5、現不同的波普。3、全身核素骨顯像檢查（ECT）：前列腺癌最常見遠處轉移為骨骼，ECT可以比常規X線提前36個月發現轉移灶。一旦前列腺癌診斷明確，建議行ECT檢查尤其PSA20ng/ml，GS評分7。（四）前列腺癌的危險因素等級 1、血清PSA； 2、Gleason評分； 3、臨床分期； 四、前列腺癌的治療 前列腺癌診斷明確后，對于預期壽命大于10年的低危前列腺癌，治療應遵循：1、根治性前列腺切除術2、根治性放療3、主動監測（一）主動監測指征：1、極低危者，PSA小于10ng/ml，GS評分小于6分，陽性活檢數小于等于2，每條穿刺標本腫瘤小于等于50%臨床T1c2a2、臨床T1a，分化良好或中等

6、的前列腺癌，預期壽命10年的較年輕患者，此類患者需密切隨訪PSA，TRUS和前列腺活檢。3、臨床T1bT2b，分化良好或中等的前列腺癌，預期壽命10年的無癥狀患者。4、對于臨床局限性前列腺癌（T13,Nx或N0，M0）適合根治或治愈性放療的，其主動要求檢測者，需密切隨訪。對于主動監測的患者每36個月復查PSA和DRE，必要時縮短時間間隔和進行影像學檢查及重復穿刺。對于檢測有進展者建議轉為其他治療。前列腺癌的治療（二）前列腺癌根治性手術治療手術適應證：1、危險因素等級：（1）低危（臨床分期T1T2a，GS26分，PSA10ng/ml；）和中危（臨床分期T2b2c，或GS7分或PSA1020ng/

7、ml）的局限性前列腺癌患者；（2）小體積高危（臨床分期T3a或GS8分或PSA20ng/ml）的患者術后給予其他輔助治療；（3）極高危（臨床分期T3b或T4或任何的T，N1），嚴格篩選后可行根治術并輔以綜合治療。2、預期壽命10年3、健康狀況良好 前列腺癌的治療（二）前列腺癌根治性手術治療手術禁忌證：1、患有增加手術風險的疾病，如心腦血管疾病等。2、預期壽命不足10年3、已有遠傳淋巴結轉移（術前通過影響學或淋巴結穿刺診斷）和骨轉移。4、患有嚴重出血傾向或血液凝固性疾病。 手術方法:傳統開放手術，腹腔鏡手術，達芬奇機器人手術開放手術切口為正中切口腹腔鏡手術有5孔、4孔、3孔法，近期由北一醫院張騫

8、改進的3孔法前列腺癌根治術得到很好的效果。達芬奇機器人平臺手術時機，直腸穿刺活檢68周后，經尿道前列腺電切12周后再行根治手術。根治性手術并發癥：圍手術期死亡率為02.1%，主要有嚴重出血、直腸損傷、術后陰莖勃起功能障礙、尿失禁、膀胱尿道吻合口狹窄、尿道狹窄、深靜脈血栓、淋巴囊腫、尿瘺等。前列腺癌的治療（三）前列腺癌外放射治療（EBRT）1、根治性放療2、輔助性放射治療3、姑息性放射治療前列腺癌的治療（四）前列腺癌近距離照射治療包括腔內照射、組織間照射等，是將放射源之間放入人體內的天然腔隙或放入被治療的組織內進行照射。分為短暫性和永久性粒子植入并發癥：短期的尿頻、尿急、尿痛及腸炎等 長期的有尿

9、潴留、尿道狹窄、尿失禁等前列腺癌的治療（五）試驗性前列腺癌局部治療1、前列腺癌的冷凍治療 2、高能聚焦超聲治療3、組織內腫瘤射頻消融前列腺癌的治療（六）前列腺癌內分泌治療早在1941年Huggins與Hodges發現了手術去勢和雌激素可以延緩轉移性前列腺癌的進展，前列腺細胞在無雄激素刺激的狀況下會發生凋亡。 內分泌治療分為：單純去勢；最大限度的雄激素阻斷；間歇性內分泌治療；根治性治療前新輔助內分泌治療；輔助內分泌治療。1、去勢治療：（1）手術去勢，切除睪丸（2）藥物去勢，亮丙瑞林（3）雌激素2、最大限度的雄激素阻斷（MAB）：去勢+抗雄激素藥物，同時去除睪丸來源與腎上腺來源的雄激素。亮丙瑞林+

10、比卡魯胺（或氟他胺）3、根治術前新輔助內分泌治療：根治術前行內分泌治療，以期縮小腫瘤體積、降低臨床分期、降低切緣陽性率。方法：MAB或藥物去勢或單純抗雄治療。4、間歇內分泌治療：多采用MAB； 停藥標準：PSA0.2ng/ml后，持續36個月。重新開始的標準PSA4ng/ml。風險：5、前列腺癌輔助內分泌治療：MAB或藥物去勢或單純抗雄治療；適應癥：（1）根治術后切緣陽性；（2）術后病理淋巴結陽性；（3）術后病理證實為T3期或T2期但伴高危因素（GS7分，PSA20ng/ml）（4）局限性前列腺癌伴有高危因素（GS7分，PSA20ng/ml）；（5）局部晚期前列腺癌放療后。一、前列腺解剖二、前

11、列腺癌的流行病學三、前列腺癌的診斷四、前列腺癌的治療五、前列腺癌的隨訪六、前列腺癌治愈性治療后復發的診治七、激素非依賴性前列腺癌的治療內容五、前列腺癌的隨訪（一）治愈性治療后隨訪1、根治性前列腺癌切除術后3周應檢測不到PSA，如根治術后梁旭兩次PSA0.2ng/ml，提示生化復發。2、放射治療后PSA水平超過最低值2ng/ml或以上時，為生化復發。前列腺癌的隨訪（二）內分泌治療后隨訪一般根據其前36個月治療后PSA降低水平，可以判斷敏感性和反應的持續時間。一、前列腺解剖二、前列腺癌的流行病學三、前列腺癌的診斷四、前列腺癌的治療五、前列腺癌的隨訪六、前列腺癌治愈性治療后復發的診治七、激素非依賴性前列腺癌的治療內容六、前列腺癌的治愈性治療后復發的診治（一）根治術后復發的診治血PSA，直腸指診，超聲等檢查治療：觀察等待； 挽救性治療； 內分泌治療前列腺癌的治愈性治療后復發的診治（二）前列腺癌放射治療后復發的診治等待觀察挽救性治療內分泌治療七、激素非依賴性前列腺癌的治療（一