1、Good is good, but better carries it.精益求精，善益求善。丁香園脾切除加胃底賁門周圍血管離斷術手術操作技巧包括網友提問及樓主回答-脾切除加胃底賁門周圍血管離斷術手術操作技巧說明：黑色字體為原文，藍色字體為網友提問及意見，紅色字體為外科之路老師的解答。脾切除加胃底賁門周圍血管離斷術前面許多戰友對此術式進行過討論，笑佛還有一個脾切除的專題，可以說圖文并茂。在這里，和前面一樣，只談手術技巧，不做專業討論。還有，版主已經批評了，“沒有圖片”！可能會影響大家的學習效果，抱歉！不過，暫時不想改進了。這是我的缺點，我把她當成自己的特點！順便提一下，我自己重溫手術過程時，也不

2、看圖譜！脾切除加胃底賁門周圍血管離斷術切口在病人左側肋后加一個墊子，有利于術中顯露。一般經常采用的切口有左側肋緣下斜切口、左側上腹部經腹直肌切口和經正中的大L形切口。我推薦使用最后一種切口。本來，左側肋緣下斜切口向右跨過中線，也可以提供良好的顯露，而且切口顯得較小。但是，一次會診手術的經歷，讓我有了新的認識！12年前，一個外院的術中緊急會診。站在手術臺前一看，我也嚇了一跳，左側肋緣下斜切口兩端都切到了極限，依然不能看到脾的邊緣！巨、巨、巨脾！我第一次感覺這個切口如此之小！費了九牛二虎之力，總算利用有限的縫隙結扎了脾動脈，脾臟有所縮小，完成了脾臟周邊血管的結扎切斷，但是，脾臟依然無法在腹腔內翻轉

3、，而且脾臟仍然比切口大許多，無法將脾移出腹腔。無奈，只好將脾放在原位，結扎脾蒂血管后放開遠端脾血管，放盡脾內余血后，才將脾臟拖出！現在回想起來，大概當時自己水平不夠，所以才會如此困難！如果是經正中的大L形切口，應該會好過一點吧！L形切口拐彎時注意不要拐得太急。第一，運刀速度太快，皮膚會飄，兩側厚薄不均。第二，橫臂應該基本和肋弓平行，拐成直角，無法發揮此切口的優勢。脾切除加胃底賁門周圍血管離斷術游離一開腹之后首先要游離，先從哪里開始哪？一般是從脾胃韌帶開始，倒出空來好結扎脾動脈呀！脾胃韌帶又從哪里開始好哪？離脾門太近操作空間太小，太遠又需要切斷太多沒有必要切斷的網膜，而且脾胃韌帶下方的網膜非常厚

4、，正好處于胃網膜天然束帶上（行胃癌根治術時可清楚看到），有時分兩層還是進不了小網膜囊。當然，我可以說從網膜薄弱處進入，但是和沒說一樣，如果小網膜囊內粘連，看不到薄弱處哪！我建議從胃網膜左右血管交界處進入，然后橫向切斷大網膜直達脾結腸韌帶。這個路徑需要切斷的網膜血管最少，對術后網膜血運影響最小，進入網膜囊路徑可靠，解剖位置容易確定，可以繞開網膜束帶，可以直接、清楚的顯露胰體尾部，可以不用向上切斷直接結扎脾動脈。另外，也可以讓我一句話說明白！雖然可以不用向上切斷直接結扎脾動脈，但是我還是希望先切斷結扎脾胃韌帶。沒人說過脾動脈結扎時不會出現意外。如果出現脾動脈意外大出血，顯露范圍不夠可是雪上加霜！結

5、扎脾側的血管需格外小心，一旦出現撕裂，在脾切下來之前，都無法有效止血，嚴重影響術者情緒，打亂手術節奏。如果鉗夾血管距脾臟太近，脾臟內面又呈凹形，冒險結扎極易出現撕裂，此時應該用5-0的無創傷線連續縫合血管斷端數針，松開血管鉗后，輕輕收緊打結即可。脾切除加胃底賁門周圍血管離斷術脾動脈結扎對于有經驗的外科醫生來說，脾動脈結扎比較容易完成。但是剛開始的幾次，內心還是非常緊張，許多年輕醫生對我說，他們對這個手術最擔心的步驟就是脾動脈結扎。雖然具體操作不難，但是就像跨越斷橋一樣，離危險太近了！1、尋找、辨認脾動脈一般選擇胰尾上方脾動脈彎曲的部位，這個位置脾動脈最為表淺，與脾靜脈相對較遠，很少有分支血管，

6、與周圍組織關系較為疏松，是最理想的游離、結扎位置。對于較瘦的病人可以目視發現脾動脈，并且可以觀察到有規律的搏動。即使肥胖病人也容易用手觸及，唯一的技巧就是將手指輕輕放在胰尾上緣，用心感受！2、游離、結扎脾動脈在脾動脈表面沿血管走向切開后腹膜，可以進一步顯露脾動脈，但是不要急于分離，應該提起動脈鞘切開，只有在動脈鞘內分離動脈才會避免誤傷周邊其他組織和血管，也最容易分離成功！有時你已經感覺分到鞘內了，而且繼續對動脈動刀非常擔心，如何判斷是否到達鞘內了哪？第一、可以看見銀白色、有金屬光澤的動脈壁。第二、擺脫束縛的脾動脈會從動脈鞘切口跳出！當然只是跳出一點點！或者切開的動脈鞘會向兩側回縮，露出不斷跳動

7、的脾動脈。提起一側動脈鞘邊緣，用大彎鉗在鞘內分離動脈與動脈鞘之間隙，注意分離后壁時，先只分到后壁中線即可，再經對側完成穿透。不要試圖從單側即可完成游離，即使感覺成功離你非常近了。那樣可能會刺入折疊的動脈后壁，或者分斷未被發現的分支血管。不管你習慣用血管鉗還是大鑷子，都不要直接夾脾動脈。雖然很少夾斷或夾破血管，但是會對動脈壁造成不易察覺的損害，留下一個致命的隱患。穿過兩條粗絲線分別結扎。先結扎近心端，注意不要用力過猛，不要結扎太緊，不要用外科結。然后結扎遠端，可以扎緊但是依然注意不要用力過猛，不要用外科結。分離時，后腹膜切開2厘米，動脈游離1厘米，兩端各留半厘米以防意外出血！脾切除加胃底賁門周圍

8、血管離斷術游離胃短血管結扎完脾動脈，接下來面對的就是胃短血管。對于巨大的脾臟來說，許多脾上極緊緊地趴在胃底上，間隙小，位置深。一邊是胃底，為了切脾傷及胃底怎么說都不劃算；一邊是脾臟，雖然早晚要切掉，但是傷后出血兇猛，無法處理，而此時離切除脾臟還有一段距離！要想處理胃短，從下往上間隙太小，操作空間有限，結扎脾血管難度很大。似乎只有從上方間隙將脾用手勾下來直視下處理，但是由于胃短血管后面是封閉的，這樣做比從下往上強不了多少。讓我們先打開胃短后面的間隙。我們可以很容易看見脾臟臟面下半部分，但是在他的表面還有一層薄薄的膜，切開后向上下分離，上可打通胃短后面的間隙，下可到達脾蒂血管的上緣！現在，胃短血管

9、的四周已經肅清，可以動手了吧！不！不是不能動手，而是不到時候！游離胃短血管到此為止！脾切除加胃底賁門周圍血管離斷術切開脾結腸和脾腎韌帶將脾下極向上抬起，結扎切斷脾最下端血管后，直視下切開脾結腸韌帶，并稍作分離，顯露胰尾下緣全程，不要試圖分離胰尾上緣，這時候還是離脾血管遠一點！然后將脾向內翻轉，外側腹壁拉鉤下壓，直視下切開脾腎韌帶，注意僅僅切開腹膜，不要向下分離脾腎間隙，原因同上！現在，讓我們再來看看脾臟的游離情況。脾蒂，上、下、前方游離完畢，后方僅留疏松的脾腎間隙。胃短，四周均完成游離。脾膈，可能還有一點點。切脾然后，分離脾腎間隙，注意從下開始，沿腎周脂肪囊外間隙分離，將胰尾和脾蒂一并游離。緊

10、貼脾被膜鈍性分開脾膈韌帶，現在出點血不怕了！先將脾下極移出切口外，左手托住脾臟膈面向內翻轉，將脾的下2/3托出切口外。鈍性分離胰尾上緣，左手順勢在胰腺外夾住脾蒂血管束。在左手掌心內上脾蒂鉗，切斷脾蒂。脾蒂鉗交助手扶住！最后直視下結扎切斷胃短血管，這時離胃遠一點就行了。胃短血管應該分支結扎，避免集束結扎，對于很短的胃短血管，最好鋒扎。結扎脾蒂就不多說了.脾切除加胃底賁門周圍血管離斷術胃底賁門周圍血管離斷這個步驟從工具書上看，或者根據以往胃手術的經歷，應該不難！但是實際操作中，卻經常舉步維艱。問題出在哪？1、靜脈曲張。病情嚴重者，血管曲張成團，相互融合，甚至呈血管瘤樣改變。不但影響正常的解剖層次，

11、而且就像一個放在腳邊的炸彈，一旦出現曲張靜脈大出血，非常難以收拾！2、原先纖細的小靜脈，現在也會以驚人的面目出現，擋在你習慣走的小路上！3、如果有可能，要保護迷走神經干，這在切胃手術中，就是一刀的事！但是，并不都是壞消息，切除脾臟之后，空間巨大，胃底、胃后壁顯露清楚，可以利用一下！脾切除加胃底賁門周圍血管離斷術胃底賁門周圍血管離斷對于沒有上半胃手術經驗的醫生，胃底周圍的情況可能和想象的不一樣，主要是各個血管之間并沒有分層，而且胃左、胃短、胃后、胃膈血管連成一片，并沒有明顯的界限。那么，從什么地方下手哪？不管你感覺小彎側血管和胃壁之間界限多么清楚，都不要從這里開始！1、小彎側血管分前后兩層，極易

12、操作中損傷后層血管。2、切開結扎后，不能提供良好的操作空間，結扎切斷三四下后，頂多也就能進一個手指頭。3、對其他血管處理，沒多少幫助。4、從最危險的地方下手？到底哪里好哪？在我參觀的手術當中對賁門周圍血管離斷術有不明白之處，我想問賁門周圍血管離斷術所斷的是漿膜下血管嗎？斷的是動脈血管還是靜脈血管？曲張的血管為食管黏膜下的而并非漿膜下的血管，這樣離斷后是怎樣使黏膜下血管逐步恢復的，兩者之間有穿支或交通支嗎？還有一點就是賁門周圍的血管離斷后是怎樣起到降低門靜脈的壓力呢？在我想象離斷后應該增加門靜脈的壓力啊！（讓您見笑了）期待您的恢復這不是手術技巧問題，我簡單的說說。1、門靜脈-胃底賁門周圍靜脈-食

13、管粘膜下靜脈叢-奇靜脈、半奇靜脈-上腔靜脈。紅色部分就是手術要解決的。2、動脈和靜脈同時離斷。3、食管粘膜下靜脈叢本身就是交通支，他和上下兩端的血管自然是相通的。4、門靜脈血流主要來自腸系膜上靜脈、腸系膜下靜脈、脾靜脈和胃小彎側靜脈。其中脾臟因其特有的內部結構，血流通過快，因此脾靜脈供血量所占比例較大，切除后門靜脈供血量減少，壓力下降。不過大約3個月后，部分病人壓力會再次升高。胃底食管靜脈僅僅是門靜脈系統側枝循環之一，分流量無法和脾靜脈供血量相提并論！老師您好，我已看到您的回復。仔細閱讀后還有點不是很明白，您說胃底賁門周圍周圍靜脈和食管黏膜下靜脈叢要解決，我只是不明白做斷流斷的是漿膜的血管，然

14、而黏膜的血管怎么會經過手術后好轉呢，兩者血管一個在食管外漿膜一個在食管內黏膜，不一個層面和部位（表達能力有限，見諒）。難道存在穿支嗎？再有就是脾臟血流快，脾靜脈和其他靜脈匯合為門靜脈，脾臟血流在門靜脈高壓中占有主導地位，那么僅做脾臟切除不就可解除很大的問題了嗎？為何還要斷胃底及賁門周圍的血管，斷其周圍血管的目的就是為了控制和預防消化道再次出血吧！可是他是怎么起到預防的作用呢！是啊，門靜脈壓力會再次升高，看來這樣的手術只是暫時的啊！食管粘膜下靜脈叢自然和外面的血管相通，否則血液從何而來！你需要看看門脈高壓癥的血流變化！這個手術還有一個名字-斷流！切斷上游來水，看你下游如何泛濫！脾切除降低門脈壓力是暫時的，所以解決大出血還不夠！這個手術不能根本解決門脈高壓，只是針對門脈高壓引起的脾亢和食管胃底靜脈曲張出血。我感覺你的認識加深了，已經了解了你需要的層面，現在需要靜下心來想一想，或者看看工具書融會貫通一下！請問隧道式胃底賁門周圍血管離斷術是怎么做的前面提出胃底賁門周圍血管離斷術從何處開始的問題，尚未進一步說明，而“隧道式“胃底賁門周圍血管離斷術就是這個問題的答案之一。借這位戰友的提問，簡單說一下，后面不再多談。隧道式胃底賁門周圍血管