1、性腦膜炎診療指南 【概述】 結核性腦膜炎(tuberculous meningitis，TBM)絕大多數由人結核分枝桿菌(mycobactrium tuberculosis var honlinis)感染所致，少數是由牛型結核分枝桿菌(mycobactrium bovis)所致，艾滋病患者易合并鳥胞內分枝桿菌(mycobactrium avium intracellulare)感染。 本病是以腦膜受累為主的結核性腦膜腦炎，繼發的腦血管炎可導致缺血、梗死。結核結節可發展為大的結核瘤，出現占位效應。炎性滲出物阻塞基底池可導致腦積水和顱神經癱瘓。 【臨床表現】 (一)典型結核性腦膜炎 多數患者呈亞急

2、性起病，少數可急性發病。自然病程分為三期： 1前驅期成人表現為發熱、頭痛、嘔吐、厭食、體重減輕和人格改變，兒童常見無欲、易激惹、夜眠不安、頭痛、嘔吐和間斷低熱，通常持續12周，5歲以下兒童首發癥狀可為癲癇發作。 2腦膜炎期 出現頭痛、嘔吐、頸強、：Kcrnig征、Brudzinski征等腦膜刺激征，伴輕重不等的發熱，嬰幼兒可表現不明顯。可伴顱神經麻痹，展神經最多見，動眼神經和面神經亦可受累，視神經受累少見，但可引起視神經萎縮和失明。可有癲癇發作，成年人多為部分性發作，兒童常見全身性發作，部分患兒可以癲癇發作為首發癥狀。隨病程進展顱內壓增高日趨嚴重，腦脊液循環和吸收障礙可見腦積水。腦血管炎可導致

3、腦梗死，多累及大腦中動脈和前動脈主干及分支，偏癱、失語多見。炎性病變波及脊髓膜可引起神經根脊髓炎、蛛網膜粘連和椎管梗阻，出現慢性進行性截癱。 3晚期腦功能障礙日趨嚴重，出現昏睡、木僵、昏迷和持續發熱，可發展為深昏迷、去大腦強直或去皮質強直，深昏迷腦膜刺激征可消失。瞳孔擴大并固定，脈搏增快，呼吸不規律，呈Cheyne-Stokes型呼吸。腦干功能障礙常因小腦幕疝引起。老年人TBM癥狀不典型，如頭痛、嘔吐較輕，顱內壓增高癥狀不明顯，約半數患者CSF、改變不典型。在動脈硬化基礎上發生結核性動脈內膜炎引起腦梗死較多。(二)漿液性結核性腦膜炎(serous tuberculous rrleningiti

4、s)也稱為結核性腦病。腦白質水腫是主要病變。只見于兒童，臨床表現為顱內壓增高癥狀，如頭痛、嘔吐和視乳頭水腫，以及彌散性腦功能受累，如抽搐、頭痛、昏睡、精神渾濁、木僵或昏迷，無明顯腦膜刺激征。CsF淋巴細胞輕度增高，蛋白增高，糖不低，有時CSF完全正常。呈自限性病程，歷經1個月左右，多能自然恢復。【診斷要點】 (一)診斷 根據患者亞急性起病，出現頭痛、嘔吐、頸強直和Kemig征等腦膜刺激征，顱內壓增高，CSF淋巴細胞數和蛋白增高，糖及氯化物明顯降低等可臨床擬診。CSF、抗酸涂片、結核分枝桿菌培養陽性時，可以確診。PCR檢查極易污染，尚不作診斷依據。(二)實驗室檢查 約半數患者皮膚結核菌素試驗陽性

5、。肺部x線平片可見活動性或陳舊性結核灶。1腦脊液檢查 壓力增高可達400mmHzO或以上，外觀無色透明或微黃，靜置后可有薄膜形成，典型改變為淋巴細胞數增高(50106500106L)，早期多形核細胞增多，蛋白增高，重者可達1020gL。脊髓蛛網膜下腔阻塞時可更高。糖及氯化物明顯降低，需與細菌性腦膜炎相鑒別。腦脊液抗酸涂片僅少數病例陽性，CSF結核分枝桿菌培養可確診，但需大量腦脊液和數周時間。ELISA法可快速檢出腦脊液中分枝桿菌可溶性抗原或抗體。PCR可檢測結核分枝桿菌DNA。2神經影像學檢查頭顱CT和MRI早期無特殊，后期患者可見腦室擴大，呈阻塞性腦積水樣改變，顱底粘連，腦膜增厚。(三)鑒別

6、診斷須注意新型隱球菌腦膜炎、化膿性腦膜炎和癌腫性腦膜炎的鑒別診斷。頭痛逐漸加重，伴癲癇發作和急性局灶性腦損傷體征如偏癱、視野缺損等，檢查可見視乳頭水腫、展神經麻痹，CT增強顯示大腦半球單發病灶，CSF、檢查通常正常等表現時，也應考慮結核病的可能。【治療方案及原則】本病的治療原則是早期給藥、合理選藥、聯合用藥和系統治療，只要患者臨床癥狀、體征及實驗室檢查高度提示本病，即使CSF、抗酸涂片陰性亦應立即開始抗結核治療，詳細的抗結核治療方案應請傳染科醫師或內科醫師處方。常用方法為：(一)抗結核治療異煙肼(。isoniazidum，INH)、利福平(rifampicinum，RFP)、吡嗪酰胺(pyra

7、zinamidum，PZA)或乙胺丁醇(ethambutolum，EMB)、鏈霉素(streptomycin，SM)等主要的一線抗結核藥物，可組成有效的聯合用藥方案(表23)，兒童因乙胺丁醇的視神經毒性作用、孕婦因鏈霉素的聽神經毒性作用應盡量不用。表2-3 主要的一線抗結核藥物 藥物 成人日常用量 兒童日用量 用藥途徑 用藥時間 異煙肼 300mg qd 1020mg/kg 靜滴及口服 12年 利福平 450mg600mg qd 1020mg/kg 口服 612個月 吡嗪酰胺 500mg tid 2030mg/kg 口服 23個月 乙胺丁醇 750mg qd 1520mg/kg 口服 23個月

8、鏈霉素 750mg qd 2030mg/kg 肌注 36個月WHO建議應至少選擇3種藥聯合治療，常用異煙肼、利福平和吡嗪酰胺，輕癥患者治療3個月后停用吡嗪酰胺，繼續用異煙肼和利福平7個月。耐藥菌株可加用第4種藥如鏈霉素或乙胺丁醇，利福平不耐藥菌株的用藥總療程9個月已足夠，利福平耐藥菌株需連續治療1824個月。由于中國人為異煙肼快速代謝型，成年患者日劑量可加至9001 200rng。聯合(3或4種)用藥方案可參考表24，劑量和療程應視具體情況而定。藥物副作用包括肝功能障礙(異煙肼、利福平和吡嗪酰胺)、多發性神經病(異煙肼)、視神經炎(乙胺丁醇)、癲癇發作(異煙肼)和耳毒性(鏈霉素)等。應注意保肝

9、治療，異煙肼可合用吡哆醇(維生素BF)50mgd。表24中樞神經系統結核病治療方案(美國胸科學會和疾病控制預防中心) 治療方案 用法方案1INH，RFP，PZA，EMB/SM， 每日用藥，療程8周，然后改為lNHRFP 每日給藥或每周23次，療程16周或更長方案2INH，RFP，PZA，EMBSM 每日給藥，療程2周，然后改為INH，RFP，PZA，EMBSM 每周2次，療程6周或更長，然后改為lNHRFP 每周2次，療程16周或更長方案3INH，RFP，PZA，EMBSM 3次1司，療程6個月，兒童結核性腦膜炎患者必須治療 12個月 (二)皮質類固醇用于廟水腫引起顱內壓增高、伴局灶性神經體征和脊髓蛛網膜下腔阻塞的重癥患者。常選用潑尼松，成人60mgd或兒童13mg(kg.d)口服，34周后逐漸減量，23周后停藥。須特別注意，若不能排除真菌性腦膜炎時激素應與抗真菌藥物合用。重癥患者在全身用藥同時可鞘內注射地塞米松510mg、一糜蛋白酶4 000U、透明質酸酶1 500U，每隔23天1次，注藥宜緩慢；癥狀消失后每周2次，體征消失后12周1次，直至CSF正常，CSF壓力增高患者慎用。(三)對癥治療顱內壓增高可用滲透性利尿劑如20甘露醇、甘油果糖或甘油鹽水等，同時須注意及時補充水、電解質和保護腎臟。腦積水、結核瘤占位效應和腦血管炎等，應給予相應的藥物或外科治療(參考急性腦膜炎