1、肝癌合并門靜脈癌栓診治策略許業傳安徽醫科大學第一附屬醫院1.門靜脈癌栓概述2.PVTT分型方法分型癌栓位置Vp1門靜脈二級以上分支Vp2門靜脈二級分支Vp3門靜脈一級分支Vp4門靜脈主干PVTT國際分型1分型癌栓位置0型鏡下癌栓形成型癌栓累及二級及二級以上門靜脈分支型癌栓累及一級門靜脈分支型癌栓累及門靜脈主干型癌栓累及腸系膜上靜脈或下腔靜脈PVTT中國分型23.PVTT分型方法a型：癌栓累及門靜脈三級及三級以上分支b型：癌栓累及門靜脈二級分支a型：癌栓累及一葉一級門靜脈分支(如門靜脈左干或右干)b型：癌栓累及二葉一級門靜脈分支(即累及門靜脈左干和右干)程樹群,吳孟超,等. 中國現代普通外科進展

2、 2003 6:171-1734.PVTT分型方法a型：癌栓累及門靜脈主干、門靜脈左右干匯合處以下不超過2cmb型：癌栓累及門靜脈主干、門靜脈左右干匯合處以下超過2cma型：癌栓累及腸系膜上靜脈b型：癌栓累及下腔靜脈5.診斷方法穿刺活檢做病理學檢查難題:1 .穿刺準確度, 與操作者水平及受累門靜脈的寬度有關。2 .當肝內主癌灶靠近門靜脈時既要避免誤穿癌灶導致誤診又要保證穿刺標本足夠大以滿足病理診斷。3.穿刺陰性不一定能排除癌栓可能性, 因部分癌栓和血栓可混合存在。4.具有慢性肝病或凝血功能障礙的患者同時面臨著穿刺導致門靜脈出血的危險性。鑒于上述原因, 臨床對于HCC合并PVTT的診斷常通過實驗

3、室檢查、影像學檢查或臨床隨訪結果來確定。6.診斷方法是否 肝癌 癌栓or血栓有無門靜脈受侵 癌栓（累及程度及分型）及早、準確的判斷有無癌栓；確定癌栓的位置及范圍；不僅可預測預后，還可為及時采取適當的治療方式提供重要信息7.診斷方法門靜脈癌栓DSA：常作為治療方法,如TACE時PET/CT:18F-FDGMRI：平掃、多期動態増強門靜脈造影、DWICT：平掃、增強、門靜脈造影、容積灌注US：普通二維、彩色多普勒、超聲造影8.US價廉、簡便、無創、可動態觀察、敏感性高，為首選。1.普通二維超聲管腔內無回聲區部分或完全消失, 代之以等回聲或低回聲團塊 。2.彩色多普勒直接征像：管腔內充盈缺損或血流完

4、全中斷。間接征像：門靜脈前方出現側支循環，肝動脈血流信號明顯增多。部分癌栓內可見滋養動脈的血流信號，但敏感性較低，滋養動脈血流細小或癌栓位置深在時血流難以測到 (敏感性約62%-92% )。3.超聲造影實時動態觀察; 敏感性約88%-100%, 特異性100%。動脈相：整體或部分呈高回聲，少部分低回聲；門脈相晚期和延遲相呈低回聲；呈現與HCC一致的“快進快出”表現。 9.CT能較全面顯示PVTT病變情況1. CT平掃+增強平掃：管腔內異常等或稍低密度影。增強：管腔內結節狀、團塊狀、不規則形充盈缺損，且有強化，CT值增加常20HU 。2.多層螺旋CT門靜脈造影 ( MSCTP)可進行3D血管建,

5、 直觀顯示門脈解剖特征, 彌補橫斷面成像的不足 。管腔內充盈缺損：增粗的門靜脈影突然梗阻中斷, 梗阻端呈 “杯口狀” 或不規則形。對比劑混合不均勻時，易產生假陽性；參數選擇不當時，易產生假象。3.容積灌注CT（VPCT） 多動脈期模型，類似于多期動脈增強MRI，進一步提高了診斷敏感性及特異性，用于評估療效。10.MRI可多參數、多序列、多方位觀察,無輻射1.MRI平掃+增強 (多期動脈增強)平掃：與肝癌相近的信號；平掃對PVTT顯示的敏感性約60.l6% ，特異性約80.1%。增強：結節狀、團塊狀或不規則形的充盈缺損，有強化，強化幅度與肝癌類似“快進快退”門靜脈周國增多的側支循環，呈“點條狀”

6、、“線團狀”2.磁共振增強門靜脈造影(MRP)可完整顯示門靜脈全貌, 直觀顯示PVTT的位置及門靜脈的阻塞程度；但敏感性不高, 對較小的癌栓顯示欠佳11.MRI：DWI3.DWI近年廣泛應用于體部的一種功能MRI成像,從分子層面探測水分子的彌散受限情況用以鑒別病變的良惡性。無需使用對比劑。但用于癌栓與良性血栓的鑒別，結果尚有待更多研究證實。有研究顯示, 通過觀察癌栓有無彌散受限, 結合ADC值測量, 有助于鑒別癌栓與血栓。前者彌散受限更明顯，DWI與 ADC信號均與HCC信號接近或相似。但另有研究則顯示：采用DWI與ADC鑒別門靜脈癌栓與血栓的結果并不可靠。比較依常規MRl與 DWI鑒別癌栓V

7、S血栓的ROC曲線提示，研究中兩位閱片者的ROC曲線下面釈如下: 常規MRl：AUC1=0.92; AUC2=0,91 ADC：AUC1=0.69; AUC2=0.64研究進一步指出,通過常規MRl中任何以下2種征像對HCC合并PVTT做出診斷將更為可靠,且敏感性100%、特異性達90%。HCC直徑 5cm；門靜脈栓子距HCC距高2cm；栓子動脈期強化。12.PET/CT不常用于HCC伴PVTT的診斷可結合視覺(visual)及半定量(semiquantitative)分析栓子攝取18F-FDG的SUVmax(maximum standardized uptake value)，以反應栓子的代

8、謝情況。不同研究顯示，鑒別惡性栓塞與良性血栓的SUVmax界值界于2.25-3.36之間各不相同；但均顯示癌栓較血栓的SUVmax大，差異均有統計學意義。門靜脈內無血栓或單純良性血栓無感染時，門靜脈管腔內一般無18F-FDG濃聚。13.直接門脈造影14.良惡性門靜脈血栓鑒別要點惡性血栓良性栓塞栓塞位置可逆血流方向蔓延至主干及門脈屬支。腸系膜上靜脈及脾靜脈獨立于主干癌栓單獨出現少見 多見于門脈主干，可疑血流方向蔓延至門脈分支。脾靜脈血栓可獨立于主干血栓單獨出現栓子表現栓子密度較低。呈結節狀、團狀、不規則狀；可充填整個門靜脈系而表現為分支型充盈缺損 栓塞多偏心性；血栓游離緣常較光滑。平行走行血管中

9、常呈“條狀” “柴捆狀”改變；垂直走行管腔內可出現“陰陽鏡”表現。 附雙管腔情況受累管腔多擴張。管壁可不光滑連續,并見外突結節；可出現管壁強化。受累管腔多無擴張。管壁多為連續光滑。其他特殊征象可見動-門脈瘺少見15.門靜脈癌栓于血栓鑒別要點癌栓血栓常規/多普勒腔內低回聲不均質團塊；團塊內見多彩血流管徑一致成比例增寬不均質團塊，團塊內無血液超聲造影于動脈期(9-30s) 早期強化(約10-13s） 始終無強化CT增強不規則充盈缺損；動脈期強化，CT值增加長20HU；門靜脈管腔不成比例增寬、管壁可強化；偶有肝動脈-門靜脈瘺無強化、CT值未見增加；門靜脈管徑無或一致性成比例增寬門靜脈管壁一般無強化M

10、RI增強管腔內流空信號消失, 代之以異常信號團塊；強化程度常15%周國肝段常出現水腫, T2W1信號增高 信號多樣, 但増強后無強化門靜脈管徑無或一致性成比例增寬PET/CT門靜脈管腔內18F-FDG異常濃聚，近似HCC； SUVmax亦與HC接近血栓伴感染時可有濃聚，常輕微SUVmax常較HCC低16.治療-手術基于Barcelona CIinic Liver Cancer(BCLC)staging system歐洲及美國將肝癌合并門靜.脈癌栓視為手術不適應證。基于Asia-Pacific Association for the Study of the Liver consensus re

11、commendations在亞洲,，對部分合并門靜脈受侵犯的肝癌患者，將手術切除視為一種潛在的治愈方法。研究結果顯示：術后中位生存時間為8.9-33個月, 合并手術的死亡率為0-5.9%，其生存率有明顯改善。需指出的是，如癌栓僅懸浮于門靜脈中, 則癌栓可完全取出；如癌栓已黏附于門靜脈壁，則癌細胞浸潤到門靜脈壁內的幾率明顯提高，因此手術時如不將此段靜脈切除，則預后將極差 。17.治療-介入治療經肝動脈插管栓塞 (TAE) 或經動脈插管化療加栓塞（TACE）是目前治療不能切除肝癌非手術化療中最普遍應用的方法以往認為合并門靜脈癌栓的肝癌患者為TACE的禁忌癥有關TACE與保守治療組的療效比較研究顯示

12、，TACE組患者的1年、2年生存率分別為30.9%、9.2%；而后者1年、2年生存率分別為3.8%和 0% ；兩組的中位生存時間分別為7.1、4.1個月仍有許多問題有待解決, 如:介入栓塞劑的選擇、如何防止栓塞后側支循環的影響、藥物的合理選擇、序貫治療的合理搭配等18.治療-放療應用越來越受到重視, 正在由姑息治療方式向可治愈的方式進展外放射 三維適形放療(3D-CRT)、調強放療(IMRT)、影像引導放射治療(IGRT)等技術,可對腫靶區進行精準定位, 增大靶區放療劑量，減少周國正常組織照射劑量，目前在臨床廣為應用。 目前臨床常采用放療聯合介入治療, 有學者報道其可獲得與手術相近或優于手術的

13、治療效果, 因此已成為 HCC伴PVTT患者的一項重要且有顯著療效的治療方式。內放射 將放射性物質直接注入肝動脈或將其植入癌體內；目前臨床用于治療肝癌伴PVTT的核素主要有133I、125I、90Y、32P等。其正逐漸成為一種新型的治療方式19.治療-全身化療給藥方便、操作簡便,易于控制劑量；但研究證實其效果較差需更多地進行肝癌化療藥物的篩選和基礎研究構建新的化療策略 20.治療-靶向治療多靶點藥物索拉非尼已應用于肝癌，部分病人治療獲益已有研究顯示合并門靜脈癌栓肝功 child A級的肝癌患者生存時間有明顯改善, 但對肝功能其他級別的患者則尚未有臨床數據證實。21.治療-其他治療局部治療, 也稱微創治療 包括:經皮無水乙醇注射、射頻、微波、氬氦刀冷凍、激光、高功率聚超聲、超聲消融術等。綜合治療 外科切除、化療栓塞、放療、生物免疫治療是目前腫瘤治療的重要方法，單一的治療往往不能達到徹底消除腫瘤或預防復發轉移的目的。 22.展望影像學：盡可能準確的鑒