1、關于慢性心力衰竭診斷治療論文第一張，PPT共五十九頁，創作于2022年6月心力衰竭（心衰）是一種復雜的臨床癥狀群，為各種心臟病的嚴重階段，其發病率高，有臨床癥狀患者的5年存活率與惡性腫瘤相仿近期內心衰的發病率將繼續增長，正在成為21世紀最重要的心血管病癥據統計，在過去的40年中，心衰導致的死亡增加了6倍。心衰的死亡原因依次為：泵衰竭（59%）、心律失常（13%）和猝死（13% )第二張，PPT共五十九頁，創作于2022年6月導致心衰發生發展的基本機制是心肌重構。后者是由于一系列復雜的分子和細胞機制造成心肌結構、功能和表型的變化。在初始的心肌損傷以后，腎素血管緊張素醛固酮系統（RAAS）和交感神

2、經系統興奮性增高，多種內源性的神經內分泌和細胞因子激活，其長期和慢性激活促進心肌重構，加重心肌損傷和心功能惡化，又進一步激活神經內分泌和細胞因子等，形成惡性循環第三張，PPT共五十九頁，創作于2022年6月治療心衰的關鍵是阻斷神經內分泌的過度激活，阻斷心肌重構 第四張，PPT共五十九頁，創作于2022年6月心衰的各個階段和防治措施 階段 對象 防治措施 A 高發危險人群（如有高血壓 預防：積極控制血壓、血糖（前心衰階段） 冠心病、糖尿病、肥胖、代謝 血脂水平、戒煙，控制代謝 綜合癥等） 綜合癥及多種危險因素 無心臟的結構和功能異常 治療：ACEI或ARB 無心衰癥狀、體征 B 已有結構性心臟病

3、（如左室肥 繼續階段A措施（前臨床心衰 厚、心肌梗死等） ACEI、B受體阻斷劑適用于 階段） 無心衰癥狀、體征 心肌梗塞后或LVEF低下者 相當于NYHA I級 ARB用于不能耐受ACEI者 血運重建術、瓣膜置換或修補 術等 用于有適應證者 C 已有基礎的結構性心臟病， 繼續階段A、B措施(臨床心衰階 過去或現在有心衰癥狀/體征， 常規應用利尿劑、ACEI/ARB、 段) 相當于NYHA II、III、部分 B受體阻滯劑、醛固酮受體 IV級 拮抗劑 D 有進行性結構性心臟病， 繼續階段A、B、C措施，特殊干（難治性終末期 積極內科治療后休息時仍 預如左室輔助裝置、超濾法或血 心衰階段） 有癥

4、狀，需要特殊干預 液透析、正性肌力藥物、心臟 移植 第五張，PPT共五十九頁，創作于2022年6月心衰患者的臨床評估第六張，PPT共五十九頁，創作于2022年6月心臟病性質和程度判斷收縮性心衰的臨床表現為：(1) 心室增大、左室收縮末容量增加和左室射血分數（LVEF）40% (2) 有基礎心臟病的病史、癥狀和體征(3) 可有心衰的癥狀和體征。根據臨床癥狀/體征可診斷左心衰竭、右心衰竭或全心衰竭 第七張，PPT共五十九頁，創作于2022年6月心功能不全程度的判斷NYHA心功能分級：I級，日常活動無心衰癥狀II級，日常活動出現心衰癥狀（如氣急、乏力）III級，低于日常活動出現心衰癥狀IV級，在休息

5、時出現心衰癥狀 （此種分級和反映左室收縮功能的LVEF并不完全一致） 第八張，PPT共五十九頁，創作于2022年6月6分鐘步行試驗：能評定患者的運動耐力，且可預測預后。如果300m，提示預后不良第九張，PPT共五十九頁，創作于2022年6月液體潴留及其嚴重程度判斷 對決定利尿劑治療十分重要。短期內體重增加是液體潴留的可靠指標。每次隨診應記錄體重 第十張，PPT共五十九頁，創作于2022年6月其他生理功能評估 如有創性血流動力學檢查、BNP測定、心臟不同步 第十一張，PPT共五十九頁，創作于2022年6月治療效果評估 NYHA心功能分級可用來評價心衰治療后癥狀的變化，而6分鐘步行試驗可作為評估運

6、動耐力的客觀指標，或評價藥物治療效果 第十二張，PPT共五十九頁，創作于2022年6月疾病進展的評估可根據以下內容綜合評價疾病進展：（1）癥狀惡化（NYHA分級增加）（2）需增加藥物劑量或應用新藥治療（3）因心衰或其他原因住院治療（4）死亡。其中死亡率是評估臨床預后的主要指標，住院事件也具重要意義 第十三張，PPT共五十九頁，創作于2022年6月預后的評定 有助于判斷心衰預后和存活的臨床參數有：LVEF下降、NYHA分級惡化、QRS增寬、靜息心動過速、腎功能不全、以及難治性容量超負荷等 第十四張，PPT共五十九頁，創作于2022年6月一般治療(一) 去除誘發因素 需預防和治療可致心衰發生和加重

7、的因素，尤其是感染、心律失常、電解質紊亂、貧血、腎功能損害等(二) 監測體重 如在3天內體重增加2Kg以上，提示已有水鈉潴留（隱性水腫）(三) 調整生活方式 如限制鈉鹽攝入，控制體重，戒煙(四) 心理和精神治療第十五張，PPT共五十九頁，創作于2022年6月 心衰的藥物治療第十六張，PPT共五十九頁，創作于2022年6月利尿劑應用要點利尿劑是唯一能充分控制心衰患者液體潴留的藥物,是標準治療中必不可少的組成部分.所有心衰患者有液體潴留的證據或原先有過液體潴留者,均應給予利尿劑(類,A級)利尿劑必須是最早應用. 利尿劑應與ACEI、受體阻滯劑聯合應用(類,C級)第十七張，PPT共五十九頁，創作于2

8、022年6月利尿劑應用要點 利尿劑通常從小劑量開始,（氫氯噻嗪25mg/d,呋塞米20 mg/d,托塞米10 mg/d），逐漸加量氫氯噻嗪100mg/d已達最大效應，呋塞米劑量不受限制一旦病情控制（肺部啰音消失、水腫消退、體重穩定）即以最小有效量長期維持在長期維持期間，仍應根據液體潴留情況隨時調整劑量第十八張，PPT共五十九頁，創作于2022年6月利尿劑應用要點襻利尿劑應作為首選,噻嗪類僅適用于輕度液體潴留伴高血壓和腎功能正常的心衰患者(類,B級)長期服用利尿劑特別在服用劑量大和聯合用藥時,應嚴密觀察不良反應（如電解質紊亂、癥狀性低血壓以及腎功能不全）的出現第十九張，PPT共五十九頁，創作于2

9、022年6月利尿劑應用要點在應用利尿劑過程中，如出現低血壓和氮質血癥而患者已無液體潴留，則可能是利尿劑過量、血容量減少所致，應減少利尿劑劑量。如患者有持續液體潴留，則低血壓和液體潴留很可能是心衰惡化、終末器官灌注不足的表現，應繼續利尿并短期使用能增加腎灌注的藥物如多巴胺第二十張，PPT共五十九頁，創作于2022年6月利尿劑應用要點出現利尿劑抵抗時（常伴有心衰癥狀惡化）的處理：呋噻米靜脈注射40mg ，繼之以 持續靜脈滴注（1040 mg/h）;可2種或2種以上利尿劑聯合使用；或短期應用小劑量的增加腎血流量的藥物（如多巴胺25ug/min/kg）第二十一張，PPT共五十九頁，創作于2022年6月

10、ACEI應用要點 全部慢性心衰患者必須應用ACEI,包括階段B無癥狀性心衰和LVEF40%45%者,除非有禁忌證或不能耐受,ACEI須終身應用.階段A人群也可應用 第二十二張，PPT共五十九頁，創作于2022年6月ACEI的應用方法采用臨床試驗所規定的目標劑量,如不能耐受,可應用中等劑量或患者能夠耐受的最大劑量從極小劑量開始,如能耐受則每隔12周劑量加倍.一旦達到最大耐受量即可長期維持應用第二十三張，PPT共五十九頁，創作于2022年6月ACEI的應用方法起始治療后12周內應監測血壓、血鉀和腎功能,以后定期復查(肌酐增高30%50%為異常反應,ACEI應減量或停用)應用ACEI不應同時加用鉀鹽

11、或保鉀利尿劑.合用醛固酮受體拮抗劑時,ACEI應減量,并立即應用襻利尿劑.如血鉀5.5mmol/l,應停用ACEI 第二十四張，PPT共五十九頁，創作于2022年6月 ACEI應用要點 ACEI一般與利尿劑合用，如無液體潴留亦可單獨應用ACEI與受體阻斷劑合用有協同作用，與阿司匹林合用并無相互不良作用，對冠心病患者的利大于弊第二十五張，PPT共五十九頁，創作于2022年6月ACEI禁忌證對ACEI曾有致命性不良反應（如嚴重血管性水腫）、無尿性腎功能衰竭的患者或妊辰婦女須絕對禁用第二十六張，PPT共五十九頁，創作于2022年6月ACEI應用要點以下情況須慎用：（1）雙側腎動脈狹窄（2）血肌酐水平

12、顯著升高（265.2umol/L）（3）高鉀血癥(5.5mmol/L)（4）低血壓（收縮壓90mmHg），經處理、待血流動力學穩定后再決定是否應用ACEI（5）左室流出道梗阻（如主動脈瓣狹窄、梗阻性肥厚型心肌病）第二十七張，PPT共五十九頁，創作于2022年6月 ARB應用要點 ARB可用于A階段患者,以預防心衰的發生，亦可用于不能耐受ACEI的B、C和D階段患者,替代ACEI作為一線治療,以降低死亡率和合并癥發生率，對于常規治療(包括ACEI)后心衰癥狀持續存在且LVEF低下者,可考慮加用ARB各種ARB均可為考慮使用， ARB應用注意事項同ACEI,需監測低血壓、腎功能不全和高血鉀等第二十

13、八張，PPT共五十九頁，創作于2022年6月 受體阻滯劑應用要點 所有慢性收縮性心衰、NYHAIIIII級、病情穩定以及階段B,無癥狀性心衰或NYHA I級的患者(LVEF40%),均必須應用受體阻滯劑,且需終身使用,除非有禁忌證或不能耐受NYHA IV級心衰患者需待病情穩定（4天內未再靜脈用藥、已無液體潴留并體重恒定）后，在嚴密監護下由專科醫師指導應用應在利尿劑和ACEI的基礎上加用受體阻滯劑第二十九張，PPT共五十九頁，創作于2022年6月 受體阻滯劑應用要點 起始治療前患者需無明顯液體潴留，體重恒定（干體重），利尿劑已維持在最合適劑量推薦應用琥珀酸美托洛爾、比索洛爾和卡維地洛。必須從小劑

14、量開始（琥珀酸美托洛爾12.5mg/d, 比索洛爾1.25 mg/d, 卡維地洛3.125mg、2次/d）。每24周劑量加倍。結合中國國情，也可應用酒石酸美托洛爾平片，從6.25 mg、3次/d開始第三十張，PPT共五十九頁，創作于2022年6月 受體阻滯劑應用要點 以用藥后的清晨靜息心率5560次/min為達到目標劑量或最大耐受量. 應用時需注意監測：低血壓,液體潴留和心衰惡化,心動過緩和房室傳導阻滯。第三十一張，PPT共五十九頁，創作于2022年6月 受體阻滯劑應用要點禁用于支氣管痙攣性疾病、心動過緩（心率低于60次/min）、二度及以上房室傳導阻滯（除非已安裝起搏器）患者。有明顯液體潴留

15、，需大量利尿者，暫時不能應用 第三十二張，PPT共五十九頁，創作于2022年6月地高辛應用要點 應用地高辛的主要目的是改善慢性收縮性心衰的臨床狀況，因而適用于已在應用ACEI（或ARB）、受體阻滯劑和利尿劑但仍持續有癥狀的心衰患者重癥患者可將地高辛與ACEI（或ARB）、受體阻滯劑和利尿劑同時應用 第三十三張，PPT共五十九頁，創作于2022年6月地高辛應用要點 地高辛也適用于伴有快速心室率的房顫患者，但加用受體阻滯劑對運動時心室率增快的控制更為有效急性心肌梗死后患者，特別是有進行性心肌缺血者，應慎用或不用地高辛第三十四張，PPT共五十九頁，創作于2022年6月地高辛應用要點 地高辛不能用于竇

16、房傳導阻滯、二度或高度房室傳導阻滯患者，除非已安置永久性起搏器；與能抑制竇房結或房室結功能的藥物（如胺碘酮、受體阻滯劑）合用時，必須謹慎第三十五張，PPT共五十九頁，創作于2022年6月地高辛應用要點地高辛需采用維持量療法（0.25 mg/d）；70歲以上，腎功能減退者宜用0.125 mg、1次/d或隔日一次與傳統觀念相反，地高辛是安全的，耐受性良好。不良反應主要見于大劑量時，但治療心衰并不需要大劑量第三十六張，PPT共五十九頁，創作于2022年6月醛固酮受體拮抗劑應用要點 適用于NYHAIIIIV級的中、重度心衰患者，急性心肌梗死后合并心衰LVEF120ms）的竇性節律患者CRT后仍需繼續應

17、用抗心衰藥物治療第四十五張，PPT共五十九頁，創作于2022年6月埋藏式心臟除顫復律器（ICD）ICD 適用于心衰伴LVEF低下，曾有過心臟停搏、心室顫動、或伴有血流動力學不穩定的室性心動過速的患者，植入ICD作為二級預防可延長生存，也適用于LVEF30%、長期優化藥物治療后NYHA心功能II或III級、合理預期生存期超過一年且功能良好患者，植入ICD作為一級預防，以減少心臟性猝死，降低總死亡率第四十六張，PPT共五十九頁，創作于2022年6月心臟移植作為一種終末期心衰的治療方式，心臟移植主要適用于無其他可選擇治療方法的重度心衰患者。術后患者5年存活率已顯著提高，可達70%80% 第四十七張，

18、PPT共五十九頁，創作于2022年6月 難治性終末期心衰的治療 第四十八張，PPT共五十九頁，創作于2022年6月難治性終末期心衰的治療控制液體潴留：這是治療成功的關鍵可加大呋塞米用量，或聯合靜脈滴注多巴胺或多巴酚丁胺如果腎功能不全嚴重，水腫又變成難治性，可應用超濾法或血液透析，有可能使患者恢復對利尿劑的反應第四十九張，PPT共五十九頁，創作于2022年6月難治性終末期心衰的治療神經內分泌抑制劑的應用：此類患者對ACEI或受體阻滯劑耐受性差，宜從極小劑量開始如收縮壓低于80mmHg，則兩藥均不宜用如有液體潴留，或近期用過靜脈正性肌力藥物，不宜用受體阻滯劑醛固酮受體拮抗劑限用于腎功能正常的患者

19、第五十張，PPT共五十九頁，創作于2022年6月難治性終末期心衰的治療 靜脈滴注正性肌力藥或血管擴張劑：靜脈滴注正性肌力藥（如多巴酚丁胺、米力農）或血管擴張劑（如硝酸甘油、硝普鈉），可作為姑息療法，短期（35天）應用以緩解癥狀，一但情況穩定，即應改換為口服方案機械和外科治療：如CRT和心臟移植第五十一張，PPT共五十九頁，創作于2022年6月 舒張性心衰的治療 第五十二張，PPT共五十九頁，創作于2022年6月符合下列條件者可作出舒張性心衰的診斷（1）有典型的心衰癥狀和體征（2）LVEF正常（45%），左心腔大小正常（3）超聲心電圖有左室舒張功能異常的證據（4）超聲心動圖檢查無心瓣膜疾病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制型心肌病等 第