1、病歷質控缺陷分析及對策住院病歷的重要性1.是醫療、科研、教學的基本資料2.醫療糾紛和醫療訴訟的重要法律依據3.是病人的健康檔案和醫療保險的依據4.是考核醫生臨床實際能力、醫療質量、學術水平的重要內容一 病案首頁缺陷 患者一般信息錯誤，如姓名、地址等造成醫療索賠糾紛，造成醫療安全隱患。對策 對入院通知單的填寫列入病歷質控的范圍，明確患者簽字確認制度。同時對住院處打印的住院首頁進行質控。缺陷 病案首頁中臨床科室填寫部分容易出現的缺陷，如手術部分、搶救、病理診斷等出現錯填漏填情況。對策 病案首頁全部進行質控，對于最易出現問題的項目，及時向科室及醫師反饋。加強崗前培訓，使臨床醫生了解掌握國際疾病分類知

2、識，使病案首頁填寫更加規范。提高病案首頁錄入人員素質。項目分值基 本要 求缺 陷 內 容住院通知單3內容準確齊全,字跡清楚未填寫或有缺陷無患者或家屬簽字確認病歷首頁住院處3打印位置準確,內容屬實打印位置不準或字跡不清內容不真實或矛盾有空項臨床科室7準確填寫首頁各項,不能有空項入院/出院診斷錯誤或未填寫無相關醫師簽字手術信息未填寫或填寫錯誤(術后)出院情況未填寫,有空項/漏項血型書寫錯誤或未填寫病理診斷未填寫或書寫錯誤藥物過敏未填寫或填寫錯誤除單列項目外的某項未填寫或填寫有缺陷二 入院記錄缺陷 主訴重點不突出 現病史簡單 既往史、個人史、 家族史不全 體格檢查內容不全 修正診斷缺陷 對策 加強病

3、歷書寫基本功培訓 細化考核標準 表格病歷設計改進 注重反饋項目基本要求缺 陷 內 容 入院記錄一般項目主訴現病史1、 要求入院24小時內由住院醫師完成入院記錄。 2、 一般項目填寫齊全。3、主訴體現癥狀部位時間,能導出第一診斷。4、現病史和主訴相符,有鑒別診斷資料。未在24小時內完成姓名、性別、年齡、籍貫、婚姻、地址、職業、入院日期、記錄日期、病史陳述者等一般項目填寫不全主訴敘述不完整，未突出重點主訴描述不夠簡明扼要現病史與主訴不相符現病史中發病誘因描述不清現病史中主要疾病的發展變化描述不清發病后診治情況記述不清癥狀描述不全缺與本次住院有關的重要陰性癥狀記錄項目分值基本要求缺陷內容入院記錄體格

4、檢查6體格檢查齊全，有專科或重點檢查。 體格檢查記錄不準確，有漏項體格檢查順序顛倒遺漏主要的陽性體征遺漏有鑒別診斷意義的陰性體征需寫專科情況的病歷缺專科檢查專科情況查體不準確,記錄有缺陷檢查檢驗2輔助檢查缺項(無標題或內容)輔助檢查抄寫有缺陷診斷2缺初步診斷初步診斷書寫有缺陷缺住院醫師簽名有修正診斷的病歷中修正診斷缺如/有缺陷三 首次病程記錄缺陷 診斷依據、鑒別診斷、診療計劃過于 簡單 非本人書寫 完成不及時 對策 強化書寫規范，細化檢查標準 定期培訓，及時反饋 實施單項否決，進行處罰 加強運行病歷監管項目分值基本要求缺陷內容扣分標準首次病程記錄10在8小時內完成,內容完整準確未在8小時內完成

5、首次病程中缺病例特點/診斷依據/鑒別診斷/診療計劃中的某部分由非本院人員完成四 日常病程記錄缺陷不能反映病情變化三級醫師查房記錄簡單術前討論記錄簡單未及時完成對策強化檢查重點項目規范查房分析制定規范表格加大運行病歷檢查力度加強反饋項目分值基本要求缺陷內容扣分標準日常病程記錄301.病危病歷隨時記錄,病重每天記錄,普通至少3天記錄一次病程記錄。2.病程記錄要反映病情變化,分析判斷,處理措施,效果觀察,記錄更改重要醫囑的理由,記錄在診治過程中需向患者及家屬交待的病情及診治情況及患者的意愿等。重要的病情變化或治療措施未記錄對病情變化缺分析及相應處理意見未反映更改重要醫囑的理由缺對檢查結果異常的分析及

6、相應處理意見未反映特殊檢查(治療)的情況有搶救醫囑無相應的搶救記錄未及時記錄或未在6小時補記搶救記錄搶救記錄內容有缺陷,未描述病情變化,搶救措施,參加人員姓名、職稱等死亡病歷未在一周內進行死亡討論死亡討論記錄內容有缺陷缺或未在24小時內完成交(接)班記錄交(接)班記錄內容有缺陷缺特殊檢查(治療)操作記錄特殊檢查(治療)操作記錄有缺陷項 目分值基 本要 求 缺 陷 內 容扣 分 標 準日常病程記錄303.及時記錄病程,按時完成上級醫師查房意見及各種記錄。缺出院前一天病程記錄或記錄中無上級醫師意見或病情變化情況缺或未在24小時內完成上級醫師查房記錄危重或疑難病歷缺科主任或副主任醫師以上人員查房記錄

7、住院一周以上無主任/副主任醫師查房記錄手術無術前小結或術前討論無術前(后)術者/麻醉師查看病人記錄缺或麻醉記錄有缺陷缺或未在24小時內完成手術記錄缺術后當天/術后連續3天上級醫師查房記錄五 出院記錄缺陷 出院記錄簡單 出院醫囑簡單，未體現出院注意事項和隨訪內容對策 強調出院記錄內容齊全 重點檢查出院后治療要具體到藥物名稱、劑量和療程 病情轉歸及隨診內容項目分值基本要求缺陷內容扣分標準出院記錄5內容完整真實,出院情況及用藥具體詳細。未在出院24小時內完成出院記錄書寫出院記錄所訴內容和病歷不一致自動出院病歷無出院當天病程記錄無出院后注意事項,出院治療的具體用藥,病情轉歸,隨診等內容死亡病歷有死亡討

8、論記錄,死因記錄明確,有搶救過程六 簽字部分缺陷 不及時簽字 簽字潦草 代簽字對策 明確簽字的范圍 重點檢查項目 加大運行病歷檢查力度項目分值基本要求缺陷內容扣分標準簽字5嚴格按規定簽字,杜絕代簽情況未按規定及時簽字或字跡潦草不能辨認由他人代簽或模仿他人簽字非本院醫師簽字部分無本院醫師把關簽字七 輔助檢查及檢驗缺陷 各種檢查化驗結果缺失 輸血前檢查對策 按照醫保要求檢查醫囑和化驗單的符合情況 細化檢查指標項目分值基本要求缺陷內容扣分標準輔助檢查及檢驗5檢查合理及時,申請單填寫準確齊全,結果在病程中有記錄。住院48小時后無血/尿常規化驗結果缺對診斷治療起決定作用的檢查報告缺輸血前相關檢查結果缺在

9、醫囑中有記錄的某項檢查報告單檢查申請單填寫不規范報告單、檢驗單粘貼不規范八 知情同意書缺陷 缺知情同意書 知情同意書不規范 知情同意書簽署缺陷 授權委托書認識不夠對策 加大教育力度，提高認識 規范告知制度 細化檢查標準 強化反饋及整改措施項目分值基本要求缺陷內容扣分標準知情同意書5及時正確填寫,履行告知義務,保證患者或家屬自愿簽字支持。缺病危、病重、手術、麻醉、輸血、各種穿刺、有創檢查、操作及重大治療知情同意書使用自費藥品、材料、檢查、治療等自費項目時缺有患者或家屬簽字的同意書使用200元以上的 貴重檢查、藥品、耗材等缺有患者或家屬簽字的同意書病歷缺陷組成部分病歷各組成部分缺陷。從歸檔病歷的

10、5 大組成部分來看，發現的主要缺陷情況如下： 病案首頁、出院 （死亡） 記錄部分， 最主要的問題是病案首頁填寫不完整。 住院志部分， 最主要的問題依次是： 現病史內容(起病情況、 主要癥狀、 伴隨癥狀、 病情演變和診治經過、具有鑒別意義的癥狀和體征等)缺項； 病史小結不規范； 初步診斷不規范； 門診及院外重要檢查結果項目不齊全； 體格檢查缺項； 既往史、個人史、婚育史、月經史(女性)、家族史記錄不齊全；一般項目填寫不齊全。 病程記錄部分，最主要的問題依次是： 首次病程記錄 （病例特點、 診斷依據、 鑒別診斷、簡要描述與疾病相關的治療和檢查）缺內容；上級醫師查房記錄不規范或內容記錄不齊全；重要病

11、情變化和治療措施缺記錄；出院前一天病程記錄內容缺項；日常病程記錄未按時間要求書寫； 重要醫囑更改及理由未記錄； 會診記錄未在病程中記錄；首次病程記錄缺診斷依據或診療計劃。 醫囑、化驗單、特檢報告單部分，最主要的問題依次是： 體溫單未按要求填寫或不規范；長期醫囑或臨時醫囑單不規范；長期醫囑或臨時醫囑單簽名不能辨認； 住院48小時以上病歷無故缺血尿常規檢查；缺對診斷和治療起決定性作用的輔助檢查。 術前討論 （小結） 記錄單、 手術同意書、 手術記錄單、 麻醉全套 （麻醉術前訪視單、麻醉知情同意單、麻醉單）部分，最主要的問題依次是： 特殊檢查、 治療知情同意書未按要求填寫或不規范；缺授權委托書；缺術前小結或術前討論； 缺麻醉記錄單或麻醉記錄； 手術護理記錄單記錄不全。護理記錄常見缺陷分析問題產生的原因： a）護理人員臨床經驗不足，找不到護理重點，描述的內容不能反映患者的真實情況； b）責任心不強，出現漏記 錯記和亂記； c）法律意識