1、關(guān)于抗心肌缺血藥第一張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月抗心絞痛藥根本原因：心肌供氧和需氧平衡失調(diào)心絞痛: 由冠狀動脈供血不足引起心肌急劇的短暫的缺血與缺氧引起的臨床綜合征,其典型的臨床表現(xiàn)為胸骨后壓榨性疼痛并向左上肢放散。第二張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月勞累性自發(fā)性3. 混合性心絞痛分型 第三張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月分類：勞累性心絞痛：有增加心肌耗氧的誘因（勞累、 情緒激動），休息或舌下含硝酸 甘油后可緩解。自發(fā)性心絞痛: 無明顯誘因（冠脈痙攣所致） ， 包括休息時心絞痛、 臥位性心絞痛、夜間性心絞 痛、變異性心絞痛、梗塞后心 絞痛等；混合型心絞痛: 臨

2、床上將初發(fā)型、惡化型及自發(fā)性心絞痛稱為不穩(wěn)定性心絞痛。第四張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月心肌組織供氧需氧的平衡失調(diào)心絞痛發(fā)生的病理生理基礎(chǔ)供氧：A、V氧分壓差 冠狀動脈血流量需氧：可用心肌耗氧量衡量心臟代謝率合理的治療方法：恢復(fù)心肌供氧和需氧平衡增加供氧擴冠；降低耗氧量第五張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月冠狀動脈閉塞與心肌梗塞冠狀動脈閉塞與冠心病冠狀動脈的儲備能力下降，治療上降低心肌對氧的需求量很重要第六張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月耗氧量的估計：三項乘積=收縮壓心率左心室射血時間；二項乘積=收縮壓心率； 影響心肌耗氧量和供氧量的因素第七張，PPT共四十九頁，

3、創(chuàng)作于2022年6月主要治療對策降低心肌的耗氧量、擴張冠狀動脈、改善冠脈供血是緩解心絞痛的主要對策。冠狀動脈粥樣硬化斑塊的變化、血小板聚集和血栓形成是誘發(fā)不穩(wěn)定型心絞痛的重要因素，臨床應(yīng)用抗血小板藥、抗血栓藥，也有助于心絞痛的防治。第八張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月硝酸酯類藥R拮抗藥鈣通道阻滯藥2.分類抗心絞痛藥恢復(fù)心肌氧供需平衡的藥物1.定義：第九張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月一、硝酸酯類常用的硝酸酯類藥物：硝酸甘油 (nitroglycerin)硝酸異山梨酯 (isosorbide dinitrate)單硝酸異山梨酯 (isosorbide mononitrate)

4、戊四硝酯 (pentaerythrityl tetranitrate )第十張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月第十一張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 一百多年的歷史、起效快、療效肯定、使用方便、經(jīng)濟，是防治心絞痛最常用的藥物。 硝酸甘油（nitroglycerin）【體內(nèi)過程】口服： 首過消除明顯 F 8%舌下： F 80%，1-2 min起效，持續(xù)20-30 min，半衰期2-4 min；經(jīng)皮： 2軟膏，貼膜劑，提高持續(xù)時間肝代謝、腎排泄第十二張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月硝酸甘油 （nitroglycerin）【藥理作用及作用機制】 松弛平滑肌，尤以血管最明顯

5、（體循環(huán)血管和冠狀血管）1.擴血管作用、降低心肌耗氧量： 擴張V，前負荷：回心血量心室容積 擴張A，后負荷：外周阻力心室射血 阻力 左室內(nèi)壓 室壁張力第十三張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月2. 心肌血液重分布，增加缺血區(qū)血流量 （1）選擇性擴張冠脈大的輸送血管，增加缺血區(qū)流量；（2）促進側(cè)枝循環(huán)開放，缺血區(qū)血流灌注。尤其在冠狀動脈痙攣時更加明顯，第十四張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月心肌局部缺血時主動脈 BA輸送血管阻力血管缺血區(qū)非缺血區(qū)給硝酸甘油后BA側(cè)枝血管非缺血區(qū)缺血區(qū)-心肌血液重分布第十五張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月第十六張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2

6、022年6月3.增加心內(nèi)膜供血：（1）降低左室充盈壓，改善心室順應(yīng)性，使血液容易從心外膜流入心內(nèi)膜下區(qū)，增加心內(nèi)膜供血。（2）選擇性增加心內(nèi)膜下層PO2，有利于缺血區(qū)PO2。第十七張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月左室舒張期末壓（LVDEP）和心室壁張力對心內(nèi)膜血流的影響直角分布第十八張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月硝酸酯類舒張血管的作用機制第十九張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月硝酸甘油舒張血管的作用機制Ca2+ MLC- MLCPprodrug抑制血小板聚集和粘附 NOcGMP依賴的PK 鳥苷酸環(huán)化酶（GC） cGMP 硝酸酯類藥物硝酸甘油舒張血管的作用機制(Fe

7、2+)血管平滑肌舒張硝酸甘油是一氧化氮的供體第二十張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月【臨床應(yīng)用】 預(yù)防和治療各種類型的心絞痛； 治療心肌梗死，可縮小心梗時心肌損傷范圍 治療充血性心力衰竭。 急性呼吸衰竭和肺A高壓者。【禁忌癥】禁用于心肌梗死早期、嚴重貧血 青光眼、顱內(nèi)壓增高。孕婦和兒童慎用。第二十一張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月【不良反應(yīng)】 均由血管擴張所致。有頭痛，面部皮膚發(fā)紅，偶有眩暈、心悸和體位性低血壓的表現(xiàn)；大劑量反而加重心絞痛原因：可致血壓過低，冠狀動脈灌注壓過低，使交感神經(jīng)反射性興奮而引起心率加快心肌收縮力增加，耗 氧量增加。第二十二張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于

8、2022年6月【注意事項】 長期應(yīng)用可產(chǎn)生耐受性，需加大劑量，但也加重不良反應(yīng)，停藥12周后耐受性消失；避免無間歇給藥。 大量或長期用藥后需停藥時，應(yīng)逐漸減量停藥，以免心絞痛反跳； 靜脈點滴時不能和其他藥品混合靜點。第二十三張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月藥物相互作用與降壓藥、血管擴張藥合用，可增強降壓效果作用。與交感胺類合用，可減弱其抗心絞痛作用。服藥期間禁酒，乙醇抑制硝酸甘油代謝而易引起低血壓。苯巴比妥加速硝酸甘油代謝而降低血藥濃度。可加強三環(huán)類抗抑郁藥的降壓作用，故慎用。第二十四張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月【用法和劑量】 成人常用量：舌下含服0.250.5mg/次

9、,如需要5分鐘后可再用，每天不超過2mg。靜脈滴注，開始劑量按5g/分,可每35分鐘增加5g/分直至達到滿意效果，有效后則逐漸減小劑量和延長給藥時間，劑量要個體化。第二十五張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月口訣舌下含服取坐位，既能預(yù)防也應(yīng)急。 劑量過大有征兆，頭痛心悸血壓低。三片無效有問題，急性心梗要考慮。隨身攜帶防不測，藥物失效及時替。硝酸甘油第二十六張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月硝酸異山梨酯（消心痛isosorbide dinitrate）單硝酸異山梨酯（isosorbide mononitrate）是硝酸異山梨酯的活性代謝產(chǎn)物作用、應(yīng)用及不良反應(yīng)同硝酸甘油，口服預(yù)防心

10、絞痛和心梗后心衰的長期治療；作用強度較弱，起效慢 1530min，作用持續(xù)時間長，h，個體差異大。酒精可加重不良反應(yīng)，用藥期間應(yīng)禁酒。第二十七張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月【用法和劑量】 硝酸異山梨酯：治療心絞痛發(fā)作， 舌下含服每次5mg，預(yù)防心絞痛，口服每次510mg，一日23次。緩釋片口服每次4080mg，每8 12小時一次。靜脈滴注，最適濃度是1支10ml安瓶注入200ml的0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖液中；或者5支5ml安瓶注入500ml的0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖液中，其最終濃度100mg /ml。第二十八張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月劑量應(yīng)個體化，

11、靜滴開始劑量30mg/分，觀察半到一小時，如無不良反應(yīng)可加倍，一日1次10天一個療程。單硝酸異山梨酯：口服，每次20mg，一日2次必要時可增至一日3次。【制劑】 硝酸異山梨酯：片劑 每片2.5mg，5mg，10mg。單硝酸異山梨酯：片劑 每片20mg， 40mg，60mg。緩釋片 每片40mg。第二十九張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月二、受體阻斷藥 阻斷 受體，降低心肌耗氧量，已作為一線防治心絞痛的藥物可使心絞痛發(fā)作次數(shù)，改善缺血性心電圖，增加患者運動耐量，減少心肌耗氧，縮小心肌梗死范圍，改善缺血區(qū)代謝。第三十張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月非選擇性受體阻斷藥： 普萘洛爾、

12、吲哚洛爾選擇性1受體阻斷藥： 阿替洛爾、美托洛爾、醋丁洛爾阻斷1、2、 受體 卡維地洛第三十一張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月藥理作用1.受體阻斷作用 心肌收縮力,心率 ,心 肌耗氧。不利處是增加心室容積，總體效 應(yīng)是降低耗氧量2.改善心肌缺血區(qū)供血 減慢心率，舒張期相對延長，有利于血液從心外膜流入心內(nèi)膜。3.心肌保護作用：阻斷 受體可保護心肌細胞 線粒體功能和結(jié)構(gòu)，維持缺血心肌的能量供 應(yīng)。也能抑制血小板聚集，促進組織中氧與 血紅蛋白分離，增加組織供氧。普萘洛爾（propranolol，心得安）第三十二張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月【臨床應(yīng)用】 適 于：勞力性心絞痛，對

13、伴有高血壓、快速 型心律失常者更適用。可用于：急性心肌梗死，早期和長期應(yīng)用可顯 著降低死亡率。禁用于：變異性心絞痛，因阻斷2受體， 受 體興奮，冠狀動脈痙攣加重心絞痛。 用于對硝酸甘油類不敏感或療效差的穩(wěn)定性心絞痛，尤其適用于伴有心律失常、高血壓的心絞痛者。第三十三張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月【聯(lián)合用藥】阻斷藥和硝酸酯類合用：協(xié)同降低耗氧量；阻斷藥對抗硝酸酯類引起的心率加快；硝酸酯類可縮小阻斷藥所致的心室容積增大和射血時間延長；通常普萘洛爾與硝酸異山梨酯合用，因作用時間相近。第三十四張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月【不良反應(yīng)】 常見眩暈和心率過慢； 少見有支氣管痙攣和呼

14、吸困難； 罕見發(fā)熱、皮疹和咽痛（粒細胞減少）。【禁忌癥】 禁用于支氣管哮喘，心源性休克，度房室傳導(dǎo)阻滯，重度心力衰竭，竇性心動過緩。對甲狀腺功能低下，肝腎功能低下，糖尿病，充血性心衰者慎用。第三十五張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月【注意事項】劑量需要個體化。長期用藥必須逐漸減量停藥，一般為2周，至少需經(jīng)3天；該藥可引起血糖降低，糖尿病者應(yīng)用要查血糖。 【用法和劑量】 開始510mg，每日34次，每3天可增加1020mg，可漸增至每日200mg。【制劑】 片劑 每片10mg。第三十六張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月阿替洛爾atenolol美托洛爾Metoprolol為選擇性的

15、1受體阻斷藥，作用、 臨床應(yīng)用不良反應(yīng)及注意事項等同普萘洛爾。治療心絞痛時阿替洛爾口服每日一次，一次100mg， 或2550mg/次，1日2次；美托洛爾口服開始2550mg/次，1日23次，以后根據(jù)需要可增加至每日450mg，分3次服。第三十七張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月卡維地洛：阻斷2 、1和a受體，治療心絞痛、心功能不全和高血壓第三十八張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月常用于抗心絞痛的鈣拮抗藥：硝苯地平 nifedipine 心痛定維拉帕米 verapamil 異搏定地爾硫卓 diltiazem 硫氮卓酮哌克昔林 perhexilline 雙環(huán)己哌啶普尼拉明 pren

16、ylamine 心可定三、鈣通道阻滯藥 阻斷心臟及血管平滑肌的電壓依賴性鈣通道，降低細胞內(nèi)Ca2+濃度阻滯。第三十九張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月抗心絞痛作用1.降低心肌耗氧量：心肌收縮力，心率，血管平滑肌松弛，血壓，心臟負荷，心肌耗氧量。2.舒張冠狀血管： 冠脈中較大的輸送血管及小阻力血管有擴張作用；增加側(cè)支循環(huán)。3.保護作用：缺血心肌細胞抑制Ca2+內(nèi)流而起保護作用。第四十張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床應(yīng)用對變異型心絞痛效果好，穩(wěn)定型及心梗均有效硝苯地平（心痛定）：擴冠作用強，對變異型心絞痛最有效，尤適用伴高血壓者；維拉帕米（異博定）：擴冠作用弱，不單獨用于變異

17、型心絞痛，對穩(wěn)定型心絞痛有效，普萘洛爾合用抑制心收縮力及傳導(dǎo)，慎用。對伴心衰、竇房結(jié)或房室傳導(dǎo)阻滯的心絞痛患者禁用地爾硫卓：變異型、穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛第四十一張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月硝苯地平 (心痛定) 變異型首選 對伴有高血壓及心率加快者更適宜 受體阻斷藥合用維拉帕米 (異搏定)： 不單獨用于變異型心絞痛； 受體阻斷藥合用協(xié)同 慎用地爾硫卓 ：各型均可第四十二張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月1.變異型心絞痛：最佳 硝苯地平(心痛定)；2.更適合伴支氣管哮喘者；3.適合伴外周血管痙攣；4.少誘發(fā)心衰； 與受體阻斷藥相比具有以下優(yōu)點第四十三張，PPT共四十九頁，創(chuàng)

18、作于2022年6月【不良反應(yīng)】 有便秘、惡心、眩暈、頭痛、外 周水腫、充血性心衰加重、竇性心動過緩、房 室傳導(dǎo)阻滯、皮疹、低血壓、心動過速等。【注意事項】 與 受體阻斷藥合用時宜選用硝 苯地平而不選用維拉帕米和地爾硫卓。硝苯地 平長期給藥不宜突然停藥，以免發(fā)生反跳現(xiàn)象【禁忌癥】 維拉帕米與 受體阻斷藥合用時可 顯著抑制心肌收縮力及竇房結(jié)和房室結(jié)的傳 導(dǎo)，故對伴有心衰、竇房結(jié)或度房室傳 導(dǎo)阻滯者禁用。第四十四張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月【用法和劑量】硝苯地平：心絞痛發(fā)作舌下含服10mg；緩釋片口 服每次3060mg，每日1次。維拉帕米：口服每次4080mg，每日3次；緩釋片 口服每次120240mg，每日1次。地爾硫卓：口服每次30mg，每日34次，飯前 或睡前服；緩釋片口服每30120mg， 每日2次。第四十五張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月【制劑】 硝苯地平 每片5mg，10mg。 維拉帕米 每片40mg。 地爾硫卓 每片30mg。 第四十六張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月復(fù)習(xí)思考題1 硝酸甘油的主要藥理作用和臨床應(yīng)用 是什么？（心絞痛、心梗、心衰）2 硝酸甘油有哪些不良反應(yīng)？應(yīng)用上