1、 2015年宜昌市醫(yī)療服務質(zhì)量評價（藥事組） 標準解讀 宜昌市臨床藥學質(zhì)量控制中心 2015.08一、評價標準的基本情況二、對評價標準的思考三、評價標準的具體解讀四、模擬檢查中的問題一、評價標準基本情況參照：等級醫(yī)院評審范圍：全市二級及以上醫(yī)療機構(gòu)原則：促進各級醫(yī)院藥事工作持續(xù)改進時間：2015年9月難點：新形式，第一次 統(tǒng)一標準覆蓋各級醫(yī)院 細則的現(xiàn)場具體考評 時間的控制分級的把控A：優(yōu)秀B：良好C：合格D：不合格E：不適用質(zhì)量安全服務管理改進績效對藥事全面的評審對藥事管理能力與效果的評審對日常實際管理過程、效果與標準符合性的評審 有沒有記二、 對檢查標準的思考標準的內(nèi)容重點在管理，對每一家

2、醫(yī)院都是適用的PDCA的原則對擁有多個細則的條款進行綜合評價按照標準的內(nèi)容，必須有效的控制時間持續(xù)改進沒有統(tǒng)一標準，協(xié)商后保證評價一致性第一次評價未設(shè)核心條款，不代表沒有重點綜合評判、定點檢查、案例追蹤三、評價標準的具體解讀1、醫(yī)院藥事管理工作和藥學部門設(shè)置以及人員配備符合國家相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章制度的要求；建立與完善醫(yī)院藥事管理組織。1.1組織健全 組織機構(gòu)（一大三小） 內(nèi)容合理：及時更新、人員配置 記錄完善：數(shù)量、質(zhì)量、與計劃總結(jié)相扣 計劃和總結(jié)：持續(xù)改進 醫(yī)務協(xié)調(diào) 1.2制度完善 各項制度：覆蓋全面工作 宣傳教育培訓：全院及科室，現(xiàn)場提問 用藥評價：多處體現(xiàn) 1.3 人員分配花名冊： 各

3、項人員比例、任職資格崗位職責：合理、提問培養(yǎng)考核 2.經(jīng)醫(yī)院合理遴選的藥品有適宜的貯備，并能有效控制藥品質(zhì)量，隨時可供臨床使用。 基本制度和要求 新的內(nèi)容：每年增減調(diào)整藥品率5% 定期檢查總結(jié)藥品采購供應制度的執(zhí)行情況 定期評估藥品儲備情況,85%以上藥品庫存周轉(zhuǎn)率少于10- 15日,定期評估,有分析報告和提出改進措施 每月對全院所有藥品檢查 持續(xù)改進 3.正確、安全地貯存藥品；藥品調(diào)劑、制劑配制及臨床靜脈用藥調(diào)配符合相關(guān)規(guī)定，保證在安全、清潔或潔凈的環(huán)境中進行。 藥品貯存：養(yǎng)護、分區(qū)、設(shè)施、效期、高危藥品、面積（基本內(nèi)容） 賬物相符、可追溯管理（難）特殊藥品：質(zhì)控中心標準-精麻毒放、易制毒、

4、終止妊娠等藥品調(diào)劑：實地觀察、訪談為主 難點：持續(xù)改進、集中配置腸外營養(yǎng)、危害藥品藥物制劑：可選信息系統(tǒng)：權(quán)限管理、合理用藥監(jiān)控、數(shù)量化、持續(xù)改進 4.有相關(guān)規(guī)章制度和程序，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、抄錄、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥交代和監(jiān)測等行為。 處方點評：抽選處方病歷（時間緊張）；專項點評的開展、干預記錄 及效果；通報考核 處方質(zhì)量：處方權(quán)（精麻毒放、抗菌藥物等）、調(diào)劑權(quán)的審核；處方 質(zhì)量（A難） 處方審核：現(xiàn)場查看，追蹤；容易缺項的是對差錯的系統(tǒng)管理醫(yī)師、藥師、護士按照抗菌藥物臨床應用指導原則等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。 等級醫(yī)院的核心條款較多，與院感（十一）有交叉 這項內(nèi)容較多，

5、重點評價： 定期培訓：資料 評價分析及考核：記錄、考核實例 數(shù)據(jù)：醫(yī)院數(shù)據(jù)及現(xiàn)場抽查 持續(xù)改進 目錄及臨購 6.醫(yī)師、藥師按照國家基本藥物臨床應用指南和國家基本藥物處方集，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應監(jiān)督考評機制。 優(yōu)先使用基本藥物：制度及方法實施 基本藥物比例 考核 7.有藥物安全性監(jiān)測管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測用藥效果，按照規(guī)定報告藥物不良反應，并將不良反應記錄在病歷中。醫(yī)護藥對ADR、藥害事件監(jiān)測的配合如何體現(xiàn)跟蹤一例住院ADR，最好是嚴重的定期的分析報告A：“建立藥品不良事件報告平臺”-難8.配備臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務，促進合理用藥。 工作開展：基礎(chǔ)工作、重點

6、是對臨床的參與與幫助、持續(xù)改進人員配置：硬指標，看記錄及訪談臨床9.科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度。 管理覆蓋全院：難點 反饋總結(jié)改進 質(zhì)量管理工具：實例 滿意度如何體現(xiàn)：臨床與患者追蹤路徑（供參考）1.藥事 抽查去年藥事會工作總結(jié)中待完成的12項工作內(nèi)容查看今年有 無相應工作計劃查看今年是否有相應工作執(zhí)行的資料與記錄是否體現(xiàn)持續(xù)改進。2.藥品采購供應管理 抽查中西藥各1個品種及特殊抗菌藥物1種查看采購計劃領(lǐng)導審核情況藥品招標資料供應商資質(zhì)入庫驗收記錄藥品貯存養(yǎng)護記錄和現(xiàn)場情況藥品出庫記錄調(diào)

7、劑部門領(lǐng)用情況 特殊抗菌藥物的使用（是否門診、臨時采購）。3.藥品調(diào)劑管理： 抽查門診處方查看合理性干預情況差錯管理咨詢管理 退藥管理人員資質(zhì)觀察用藥交代所取藥品是否標有用法用量和/或特殊注意事項ADR的管理查ADR的記錄一份住院記錄的病歷查看查看出院帶藥情況4.藥品調(diào)劑差錯管理： 是否有差錯管理抽查1項調(diào)劑差錯記錄追溯該調(diào)劑差錯上報情況查看差錯分析追溯責任人的處理過程查看改進措施記錄必要時追溯藥學部根據(jù)調(diào)劑錯誤原因分析，修訂相關(guān)管理制度情況查看是否有專人負責對防范差錯工作進行系統(tǒng)檢驗情況5.特殊管理藥品管理： 抽查麻醉藥品或精一藥品處方（普通及腫瘤患者）查看該處方開具是否符合規(guī)定查看調(diào)劑部門

8、對該品種的管理情況（三級管理、五專管理、批號管理等）追溯該處方醫(yī)師、調(diào)劑藥師麻精藥品相關(guān)知識培訓情況查看該處方醫(yī)師、調(diào)劑藥師麻醉藥品的處方權(quán)、調(diào)劑權(quán)文件追溯藥庫和相關(guān)臨床科室病區(qū)（重點科室）麻醉藥品管理制度的執(zhí)行情況查看藥學部對特殊管理藥品的督查記錄、持續(xù)改進的管理措施追溯醫(yī)院對處方質(zhì)量的檢查與干預管理情況。6.抗菌藥物分級管理： 查看醫(yī)院抗菌藥物分級目錄，選取一種特殊使用級抗菌藥物抽查該特殊使用級抗菌藥歸檔病例查看該病例使用此抗菌藥物審批程序履行情況追溯該用藥醫(yī)囑醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限，同時考查其對醫(yī)院抗菌藥物分級管理制度的知曉情況追查會診記錄病程記錄中是否有明確用藥依據(jù)與分析其臨床應用是否合

9、理病歷中相關(guān)信息的完整性7、病區(qū)的藥品使用管理 病區(qū)（手術(shù)室、腫瘤科、其他） 備用藥、高位藥品、急救藥、麻 醉藥品等目錄、帳頁每月檢查-反饋殘余量處理提問8、質(zhì)量組織 藥品不合格記錄召回流程審核結(jié)果藥品去向記錄制度組織結(jié)構(gòu)知曉其他工作9、臨床藥學 臨床查房記錄患者用藥教育宣傳專項點評結(jié)果反饋考核所在臨床科室探訪臨床工作情況用藥干預 檢查中應注意的問題1、檢查的內(nèi)容較多規(guī)模越大的醫(yī)院需要檢查的內(nèi)容越多提前設(shè)計追蹤路線，注意重點項目由個案追蹤轉(zhuǎn)入系統(tǒng)追蹤留下時間查缺補漏醫(yī)療機構(gòu)準備好相關(guān)資料 2、對標準要充分熟悉雙方都要熟悉標準對標準的評價要盡可能一致對于交叉的內(nèi)容組內(nèi)合理分工3、檢查者重視實際內(nèi)容 減少資料、制度的查看比重，對重要內(nèi)容查看制度與實際的相符性增加現(xiàn)場檢查和提問盡快熟悉其工作流程，辨析合理性加強對持續(xù)改進的考評，不局限于單