1、循環系統疾病 心力衰竭（Heart Failure） 定 義 心力衰竭是各種心臟結構或功能性疾病導致心室充盈及（或）射血能力受損而引起的一組綜合征。 心室收縮功能下降，射血功能受損，心排血量不能滿足機體代謝需要，器官、組織血液灌注不足，同時出現肺循環和（或）體循環淤血CHF的病因和發病機制 各種器質性心臟病均可引起慢性心功能不全 （Chronic Heart Failure,CHF）1. 原發性心肌損害 心肌收縮功能障礙：心肌結構損害、心肌代謝障礙 心肌舒張功能障礙: 心肌肥厚2. 心臟負荷過重 壓力負荷過重（后負荷） 容量負荷過重（前負荷）心臟功能的生理基礎心排血量心肌收縮力前負荷（舒張期容

2、量）后負荷（射血阻抗）心率房室收縮協調性心臟機械結構完整性原發性心肌損害：缺血性心肌損害 心肌炎或心肌病 心肌代謝障礙 （糖尿病性心肌病等）高血壓、瓣膜狹窄（半月瓣）心臟瓣膜關閉不全、血液返流 左、右心分流或動靜脈分流全身血容量增加，如貧血、甲亢心力衰竭的基本病因誘因感染：呼吸道感染（最常見）心律失常：房顫最多見過度勞累或情緒激動治療不當：洋地黃用量不足原有心臟病變加重并發其他疾病：嚴重貧血、甲亢肺部感染合并肺淤血臨床表現1. 癥狀 肺淤血：進行性勞力性呼吸困難夜間陣發性呼吸困難 端坐呼吸急性肺水腫 咳嗽、咳痰、咯血 心輸出量: 疲勞、乏力、心慌、神志異常 少尿及腎功能損害左心功能不全 2.

3、體征： 原心臟病體征 HR 奔馬律 P2 兩肺底濕啰音（下垂部位）、哮鳴音右心功能不全1. 癥狀 體循環（靜脈）淤血的表現：納差、惡心、嘔吐、腹脹、上腹脹痛、黃疸、夜尿增多2. 體征 頸靜脈充盈 肝臟腫大 肝頸靜脈回流征陽性 水腫：下肢、全身、胸水、腹水 紫紺：周圍性 頸靜脈怒張下肢凹陷性水腫診斷標準慢性心功能不全：根據臨床表現和輔助檢查不難診斷慢性心功能不全的類型：左、右或全心功能不全，收縮性、舒張性心功能不全心功能不全的程度：心功能不全分級 NYHA分級：、級(美國紐約心臟病學會分級) 客觀評定：A、B、C、D期(美國AHA/ACC分期)病因診斷 心功能分級及客觀評價分級功能狀態客觀評價I

4、體力活動不受限制。一般體力活動不引起過度疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛A期：有心力衰竭的高危因素，但沒有器質性心臟病或心力衰竭的癥狀 II體力活動輕度受限。休息無癥狀，一般體力活動即引起上述癥狀B期：有器質性心臟病，但沒有心力衰竭的癥狀 III體力活動明顯受限。休息無癥狀，輕微活動即引起上述癥狀C期：有器質性心臟病且目前或以往有心衰癥狀 IV體力活動能力完全喪失。休息亦有癥狀，活動時加重D期：需要特殊干預治療的難治性心力衰竭 鑒別診斷急性支氣管哮喘：心源性哮喘須與之鑒別 右心衰需與心包積液、縮窄性心包炎、肝硬化鑒別心源性哮喘支氣管哮喘病 史老年人多見有心臟病史（高血壓、心梗等）青年人多見 有過敏

5、史癥 狀常在夜間發生，坐起或站立后可緩解嚴重時咳白色或粉紅色泡沫痰冬春季易發咳白色粘痰體 征心臟病的體征、奔馬律、肺干濕啰音心臟正常，肺哮鳴音、桶狀胸X 線檢查心臟大 肺淤血心臟正常，肺氣腫征治 療強心利尿擴管有效氨茶堿、激素 病因治療：去除或限制病因，消除誘因 一般治療：休息、限鹽、限水 基礎治療：強心、利尿、擴管 治療進展：ACEI（ ARB ）、-阻滯劑 醛固酮受體拮抗劑 三腔起搏器、心臟移植治療方法心臟起搏器再同步化治療 雙腔、三腔起搏器、四腔起搏器 適應證：接受理想藥物治療后仍有癥狀的心臟不同步患者 （QRS間期120ms） 非藥物治療非藥物治療 心臟移植 絕對適應癥：心衰引起的血流

6、動力學障礙 難治性心源性休克 明確依賴靜脈正性肌力藥物維持器官灌注 峰耗氧量低于10 mL/(kgmin)達到無氧代謝持續限制日常活動的嚴重缺血癥狀，不適合冠狀動脈旁路手術或PCI所有治療無效的反復發作的室性心律失常 慢性收縮性心力衰竭治療小結按心功能NYHA分級級：控制危險因素；ACE抑制劑級：ACE抑制劑；利尿劑；受體阻滯劑；用或不用地 高辛級：ACE抑制劑；利尿劑；受體阻滯劑；地高辛級：ACE抑制劑；利尿劑；地高辛；醛固酮受體拮抗劑；病情穩定后謹慎使用受體阻滯劑慢性收縮性心力衰竭治療小結按心力衰竭分期A期：積極治療高血壓、糖尿病、脂質紊亂等高危因素B期：除A期中措施外，有適應癥患者使用A

7、CEI；或受 體阻滯劑C期及D期：按NYHA分級進行相應治療舒張性心功能不全的治療去除病因和誘因：控制高血壓、改善缺血緩解肺淤血：靜脈擴張劑和利尿劑調整心率和心律: 終止心動過速，房顫竇性逆轉心室肥厚，改善舒張功能：鈣離子拮抗劑、-B 、ACEI不用正性肌力藥物和動脈擴張劑急性心功能不全定義：急性病變引起心排血量急劇降低，導致靶器官灌注不足，急性體、肺循環淤血類型：急性左心衰，肺水腫；急性右心衰病因： 急性心肌收縮力：急性心肌梗死、嚴重心肌炎 急性容量負荷過重：輸液過多過快、腱索斷裂、乳頭肌功能不全 其他：高血壓心臟病血壓急劇升高，原有心臟病基礎上出現快速性心律失常或嚴重緩慢性心律失常 臨床表

8、現 肺水腫：端坐呼吸、恐懼、瀕死感、大汗、咳粉紅色泡沫痰 心動過速、奔馬律、兩肺底濕啰音診斷 癥狀和體征 胸片：肺水腫（雙肺門蝶狀高密度陰影） PCWP：30mmHg 需與支氣管哮喘鑒別同一患者治療前后胸片比較 男性，70歲，急性心肌梗死患者，治療前后胸片比較，示肺水腫明顯改善2003.5.302003.6.11減少靜脈回流：坐位、兩腿下垂高流量吸氧：酒精抗泡沫鎮靜：嗎啡、地西泮（安定）利尿：靜脈速尿血管擴張劑：硝普鈉、硝酸甘油、重組人腦鈉肽正性肌力藥：洋地黃類、非洋地黃類氨茶堿機械輔助治療：主動脈內球囊反搏（IABP）、臨時心肺輔助系統待急性癥狀緩解后，應著手對誘因及基本病因進行治療治療復習思考題1、美國AHA/ACC成人慢性心力衰竭的分期及NYHA分級？ 2、心性哮喘與支氣管哮喘如何鑒別診斷？ 3、如何診斷心