1、外科病人的代謝與營養治療1846年乙醚-麻醉-手術疼痛外科重大發展1846年洗手-無菌術-外科感染1901年血型-輸血-失血1976年營養代謝-危重病人的營養支持目錄外科病人的代謝特點1營養狀態的評定2營養治療3物質代謝能量代謝饑餓、創傷時的代謝特點物質代謝水維生素微量元素無機鹽蛋白質脂肪碳水化合物七大營養素物質代謝：碳水化合物：主要功能是提供能量，提供機體55-65%的能量，大腦及神經組織完全依賴葡萄糖氧化供能也是細胞結構的重要成分之一以葡萄糖、糖原、含糖復合物三種形式存在蛋白質：參與各種細胞組織的生長、更新和修復脂肪：供能、供給必需脂肪酸、攜帶脂溶性維生素、構成身體組織異亮氨酸亮氨酸纈氨酸

2、苯丙氨酸蘇氨酸蛋氨酸色氨酸賴氨酸八種必需氨基酸物質代謝：氨基酸是蛋白質的基本單位 包括必需氨基酸（essential amino acids，EAA）、非必需氨基酸（nonessential amin acids，NEAA）和條件必需氨基酸（精氨酸、谷氨酰胺、組氨酸、酪氨酸及半胱酰胺）NEEA和EAA在臨床上同等重要物質代謝蛋白質的合成與分解：蛋白質合成：氨基酸輸入、胰島素、生長激素等蛋白質分解：胰高血糖素、皮質激素、腎上腺素、細胞因子等機體蛋白需要量：0.81.0g/kg.d（氮0.15g/kg.d）應激、創傷時增加到1.21.5g/kg.d（氮0.20.25g/kg.d）物質代謝能量儲備及

3、需求：糖原：含量有限，供能900kcal，占全天能量供給的1/2蛋白質：是組織器官的組成部分，消耗后器官功能受損脂肪：是最大的能源倉庫，消耗后對器官功能影響不大機體的能量儲備：碳水化合物（4.0 kcal/g）、蛋白質（4.0 kcal/g）、脂肪（9.0 kcal/g）推薦能量攝入：20-25kcalkg.d物質代謝饑餓血糖下降胰島素胰高糖素生長激素兒茶酚胺脂肪水解糖原分解氨基酸動員糖生成充分利用脂肪水解，減少蛋白質分解物質代謝創傷神經內分泌反應胰島素腎上腺素去甲腎上腺素腎上腺皮質激素抗利尿激素糖生成交感神經興奮充分利用脂肪水解，減少蛋白質分解物質代謝營養狀態評定臨床檢查：病史采集、體格檢查

4、人體測量：體重、體重指數、臂圍、握力生化檢查：血漿蛋白、氮平衡、免疫供能營養評價理想的營養評價方法或營養風險篩查，應當能準確判定機體營養狀況，預測營養相關并發癥，從而提示預后臨床檢查：病史采集：膳食調查、病史、精神史、用藥史、生理供能史體格檢查：肌肉萎縮、毛發脫落、皮膚損害、水腫、腹水營養狀態評定人體測量：體重：通常采用實際體重占理想體重的百分比來表示體重丟失：3個月5%或6個月10%，即有營養不良營養狀態評定理想體重（kg）=升高（cm）-105（男）/100（女）120%肥胖110-120%超重80-90%輕度營養不良70-79%中度營養不良0-69%重度營養不良人體測量：體重指數（bod

5、y mass index，BMI）：BMI被公認為反映蛋白質熱量營養不良，以及肥胖癥的可靠指標營養狀態評定BMI=體重（kg）/升高2（m2）19-34歲 19-25，35歲 21-2740重度肥胖人體測量：皮褶厚度及臂圍：三頭肌皮褶厚度、上臂中點周徑、上臂肌肉周徑握力測定：是反映肌肉功能的有效指標正常參考值：男性35kg，女性23kg營養狀態評定生化檢查：正氮平衡：合成分解負氮平衡：分解合成營養狀態評定白蛋白g/L轉鐵蛋白g/L淋巴細胞計數輕度營養不良30-351501751.8-1.5109/L中度營養不良21-30100-1501.5-0.9109/L重度營養不良211000.9109/

6、L腸外營養： （parentral nutrition，PN）定義：是指通過胃腸道以外途徑提供營養支持的方式適應證：一周以上不能進食： 潰瘍性結腸炎、局限性回腸炎、長期腹瀉胃腸道功能障礙： 高位腸瘺、胃腸道先天性畸形、小腸過短不能耐受腸內喂養： 放化療反應過重、肝腎功能衰，壞死性胰腺炎通過腸內營養無法滿足機體需要的目標量： 嚴重燒傷嚴重感染和敗血癥腸外營養腸外營養的途徑：CPN：適用于長期PN支持者不受輸入濃度、速度限制，可持續滴注，保證機體需要需嚴格的技術與物質條件，并發癥較多 PPN：適用于用量少，支持時間不超過兩周者技術操作簡便、對護理和設備要求較低，并發癥少易發生血栓性靜脈炎腸外營養腸

7、外營養腸外營養制劑：葡萄糖：來源豐富，無配伍禁忌，符合人體生理需求推薦供給量：3-3.5g/kg.d，應激時：2-3g/kg.d脂肪乳：能量密度高、不從尿排泄、靜脈壁無刺激、可經外周靜脈輸入推薦供給量：1.2-1.5g/kg.d，應激狀時：2-2.5g/kg.d氨基酸：提供機體合成蛋白質所需的氮源推薦供給量（甘油三酯）：0.7-1.3g/kg.d，應激時：1.5g/kg.d電解質：保持人體內環境穩定，維護各種酶活性和神經、肌肉的應激性腸外營養腸外營養的監測：全身情況觀察：脫水、水腫、發熱、黃疸等血清電解質、血糖及血氣分析監測肝腎功能監測營養指標監測腸外營養腸外營養并發癥：導管相關性并發癥：氣胸

8、、血管損傷、胸導管損傷、空氣栓塞（嚴重）導管脫出、折斷、堵塞等導管性膿毒血癥（處置：輸液袋內液體、導管留取細菌培養，應用抗生素）代謝性并發癥：補充不足：電解質紊亂、微量元素缺乏、必需脂肪酸缺乏糖代謝紊亂：低血糖、高血糖，高滲性昏迷，肝功能損害臟器功能性并發癥：膽結石、膽汁淤積及肝酶升高、腸屏障功能減退腸外營養腸內營養： （enternal nutrition，EN）定義：是指通過胃腸道途徑提供營養支持的方式，其符合生理狀態，能維持腸道結構和功能完整，費用低，使用和監護簡便，并發癥少，示臨床營養支持的首選方式可行性：胃腸道吸收能力胃腸道耐受能力腸內營養腸內營養制劑：非要素型制劑：整蛋白型制劑，接近等滲，口感好，耐受性強適用于胃腸道功能較好的病人要素型制劑：是氨基酸或多肽類、葡萄糖、脂肪、礦物質和維生素的混合物成分明確，營養全面，直接吸收，無渣、無乳糖，口感差適用于胃腸道功能受損者（短腸綜合征、胰腺炎）組件型制劑：以某種營養素為主，是對完全型腸內營養劑的補充主要有蛋白質、脂肪、糖類、維生素、礦物質組件疾病專用型制劑：如：糖尿病、肝病、腫瘤、嬰幼兒、肺病、腎病、創傷等專用制劑腸內營養腸內營養管飼途徑：鼻胃管鼻十二指腸管鼻空腸管胃造瘺空腸造瘺管飼途徑的選擇：鼻胃管：優點：胃容量大，對營養液的滲透壓不敏感缺點