1、第十五章 肝硬化重點難點熟悉了解掌握肝硬化的病因、臨床表現、治療原則和并發癥肝硬化的病理和鑒別診斷肝硬化的發病機制內科學（第9版）一、肝硬化定義各種慢性肝病進展至以肝臟慢性炎癥、彌漫性纖維化、假小葉、再生結節和肝內外血管增殖為特征的病理階段。代償期無明顯癥狀，失代償期以門靜脈高壓和肝功能減退為臨床特征，患者常因并發食管胃底靜脈曲張出血、肝性腦病、感染、肝腎綜合征、門靜脈血栓等多器官功能慢性衰竭而死亡。內科學（第9版）二、肝硬化常見病因分 類藥 物肝炎病毒HBV，HCV脂肪性肝病酒精性脂肪肝，非酒精性肝病免疫疾病AIH，PBC，PSC，免疫重疊綜合征藥物或化學毒物解熱鎮痛藥、抗結核藥、化療藥、麻

2、醉藥、天然藥物、中成藥、降脂藥、糖尿病藥、減肥藥、抗生素膽汁淤積任何原因引起肝內、外膽道梗阻循環障礙Budd-Chiari 綜合征，慢性心功能不全及縮窄性心包炎寄生蟲感染血吸蟲，華支睪吸蟲，遺傳和代謝疾病銅代謝紊亂 （肝豆狀核變性），血色病，1-抗胰蛋白酶缺乏癥原因不明內科學（第9版）三、肝硬化診斷涉及的檢查項目檢查項目檢查內容常規檢查血常規、肝腎功能、血糖、電解質、凝血功能、甲胎蛋白、血膽堿酯酶、血氨等尋找肝硬化病因血清肝炎病毒標志物、自身免疫性肝炎抗體、其他自身抗體、免疫球蛋白、血漿銅藍蛋白、鐵蛋白、血清鐵、總鐵結合力、1-抗胰蛋白酶等輔助檢查腹部超聲可顯示肝硬化、脾大，靜脈血栓或腹水，可

3、結合腹部CT或MRI檢查；消化道內鏡檢查；必要時心臟超聲或MRI檢查。腹水常規和生化、血清腹水白蛋白梯度、細胞學檢查。內科學（第9版）四、肝硬化診斷流程影像檢查：肝葉萎縮肝臟變形肝活檢嘔血、黑便、腹脹、水腫、黃疸疑診肝硬化門靜脈高壓側枝循環開放腹壁靜脈曲張（血流方向以臍為中心，分別向上或向下）食管胃靜脈曲張脾腫大、脾功能亢進腹水肝功能減退消化吸收障礙、營養不良 肝臟合成功能低下：低白蛋白血癥、PT延長、出血和貧血代謝功能不足：黃疸、不規則低熱（對致熱性激素等滅活降低） 內分泌失調 性激素代謝：男性性欲減退、睪丸萎縮、毛發脫落及乳房發育等，蜘蛛痣及肝掌；女性月經失調、閉經、不孕等癥狀。腎上腺皮質

4、功能：皮膚色素沉著、肝病面容。確診肝硬化尋找病因評估肝功能并發癥肝硬化的完整診斷腹水、肝大鑒 別內科學（第9版）五、肝性腦病診斷流程預 后肝病患者出現:智力下降、健忘性格改變、行為異常、撲翼樣震顫陽性精神、意識障礙疑診肝性腦病（HE）嚴重肝臟病史、肝功C級CT：廣泛門體側支循環門體分流手術后除外腦卒中及腦腫瘤尋找誘因：攝入過多蛋白類食物、上消化道出血低鉀性堿中毒：進食少、嘔吐、腹瀉、利尿排鉀低血容量與休克：消化道出血，大量放腹水、利尿便秘感染：原發性腹膜炎、肺炎、尿路感染等低血糖：攝入不足、降糖藥劑量不當鎮靜、安眠藥其它：應激狀態、手術、麻醉等分期： 2-（昏迷前期）0-（潛伏期） 3-（昏睡

5、期）1-（前驅期） 4-（昏迷期）肝 性 腦 病內科學（第9版）六、肝硬化的治療HBV肝硬化：無論有無病毒復制，抗病毒治療HCV肝硬化：直接抗病毒藥物酒精性肝硬化：戒酒NASH相關肝硬化：積極控制代謝綜合征PBC：UDCA；AIH肝硬化：免疫抑制劑Wilson病患者應進行規范的驅銅治療。病因治療維護腸內營養鼓勵腸內營養，指導患者進食方式，消化不良時，可給予消化酶助消化；對食欲減退、食物不耐受者，可予預消化的腸內營養劑。保護肝細胞熊去氧膽酸、S-腺苷蛋氨酸、多烯磷脂酰膽堿、水飛薊素、還原型谷胱甘肽及甘草酸二銨等。不宜過多使用。基礎對癥治療內科學（第9版）六、肝硬化的治療患者教育休息: 不宜進行重

6、體力活動及高強度體育鍛煉，代償期患者可從事輕工作，失代償期患者應多臥床休息。保持情緒穩定，減輕心理壓力。酒精及藥物：嚴格禁酒；不宜服用不必要且療效不明確的藥物、各種解熱鎮痛的復方感冒藥、不正規的中藥偏方及保健品，慎用鎮靜、催眠藥物。食物：以易消化、產氣少的糧食為主，小葷不斷，常吃蔬菜水果，調味不宜過于辛辣；對已有食管胃靜脈曲張者，進食不宜過快、過多，忌堅硬粗糙食物，在進食帶骨的肉類時，應注意避免吞下刺或骨。 鹽與水：限鹽1.22.0g/d，入水量：55次/minEVL二級預防 開始的時間應早至出血后的第6天。急性出血期間已行TIPS， 多普勒超聲每36月了解分流道是否通暢急性出血期間未行TIP

7、S，TIPS、EVL、部分脾動脈栓塞； 普萘洛爾、長效生長抑素類似物 內科學（第9版）六、肝硬化的治療肝性腦病消除誘因糾正電解質和酸堿平衡紊亂預防和控制感染改善腸內微生態，減少腸內氮源性毒物的生成與吸收慎用鎮靜藥及損傷肝功能的藥物止血和清除腸道積血防治便秘 口服抗生素促進體內氨的代謝：L-鳥氨酸-L-門冬氨酸，鳥氨酸-酮戊二酸、谷氨酸鈉或鉀、精氨酸調節神經遞質：支鏈氨基酸，氟馬西尼減少門-體分流 TIPS術后引起的HE多是暫時的，隨著術后肝功改善、尿量增加及腸道淤血減輕，HE多呈自限性；少數反復發生HE患者，可行減小分流道直徑的介入術。人工肝：清除HE患者血液中部分有毒物質，對HE有暫時的、一定程度的療效，適用于急性肝功能衰竭患者，為肝移植做準備。營養支持 保證熱能供應；補充各種維生素；持續小量補充蛋白內科學（第9版）六、肝硬化的治療其他并發癥門靜脈血栓抗凝：新近血栓應早靜脈肝素治療，再通率80%，口服抗凝藥至少半年溶栓：經股靜脈插管至腸系膜上動脈，微量泵入尿激酶，用于早期血栓其它：TIPS適用于血栓形成時間較長、出現機化者 腸切除適應癥：腸系膜血栓致腸壞死者膽石癥：盡可能內科保守治療，肝功能C級者，尤應避免手術。自發性細菌性腹膜炎：抗