1、妊娠期糖尿病孕婦分娩及產(chǎn)褥期管理主要內(nèi)容摘要：隨著對(duì)妊娠期糖尿病（GDM ）的深入認(rèn)識(shí)、產(chǎn)前檢查工作的不斷 完善及系統(tǒng)的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，大部分GDM患者孕期血糖可控制在理想狀態(tài), 但如果忽視對(duì)GDM孕婦分娩及產(chǎn)褥期的血糖管理，仍會(huì)導(dǎo)致GDM孕婦 及胎兒不良妊娠結(jié)局。因此，加強(qiáng)對(duì)GDM患者分娩及產(chǎn)褥期的臨床干預(yù) 管理，對(duì)于改善GDM母兒結(jié)局具有十分重要的意義。近年來(lái)，隨著國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)妊娠期糖尿病（GDM ）認(rèn)識(shí)的提高，孕期 糖尿病篩查得到了重視，使得該病檢出率明顯提高。通過(guò)嚴(yán)格控制GDM 孕婦的血糖，加強(qiáng)胎兒監(jiān)測(cè)，大多數(shù)GDM孕婦可妊娠到足月晚期。但鑒 于糖尿病在妊娠期的臨床過(guò)程較復(fù)雜，特別是在分娩期及

2、產(chǎn)褥期GDM孕 婦的血糖水平波動(dòng)較大，如果忽視對(duì)血糖的管理，可能增加GDM孕婦及 胎兒并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，GDM患者分娩及產(chǎn)褥期的血糖管理仍是 產(chǎn)科醫(yī)師臨床工作中的重要課題。1分娩時(shí)機(jī)研究發(fā)現(xiàn)，GDM孕婦積極引產(chǎn)較期待分娩可以降低巨大兒及其并發(fā) 癥的發(fā)生率。但由于引產(chǎn)時(shí)機(jī)過(guò)早，宮頸條件不成熟，也增加了引產(chǎn)失敗 的風(fēng)險(xiǎn)，且對(duì)一些血糖控制欠佳的產(chǎn)婦有發(fā)生胎兒窘迫的風(fēng)險(xiǎn)。所以應(yīng)選 擇適宜的引產(chǎn)時(shí)機(jī)以減少母兒并發(fā)癥。最近國(guó)內(nèi)關(guān)于GDM足月陰道分娩 時(shí)機(jī)的研究中提出，對(duì)于GDM孕婦需綜合評(píng)估，有產(chǎn)科合并癥或嚴(yán)重并 發(fā)癥必須終止妊娠者在妊娠38周前引產(chǎn)；無(wú)合并癥且血糖控制理想者， 可等待預(yù)產(chǎn)期前終止妊

3、娠。2003年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（American Diabetes Association , ADA ） GDM臨床管理指南指出，GDM不是孕38周前剖 宮產(chǎn)的指征，但妊娠超過(guò)38周的延遲分娩增加了巨大兒發(fā)生率，因而建 議GDM患者妊娠38周即可酌情終止妊娠。2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)妊娠合并 糖尿病臨床診斷及治療推薦指南（草案）提出：（1 ）在無(wú)妊娠并發(fā)癥的 GDM A1 級(jí)及妊娠期糖耐量受損（gestational impaired glucose tolerance , GIGT ）、胎兒監(jiān)測(cè)無(wú)異常的情況下，可于妊娠39周左右收 入院，在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下，期待至預(yù)產(chǎn)期終止妊娠。（2）應(yīng)用胰島素治療的

4、 孕前糖尿病以及GDM A2級(jí)者，如果血糖控制良好，妊娠37 38周收入 院，妊娠38周后檢查宮頸成熟度，妊娠38 39周終止妊娠。（3 ）有死 胎、死產(chǎn)史，或并發(fā)子癇前期、羊水過(guò)多、胎盤(pán)功能不全者確定胎兒肺成 熟后及時(shí)終止妊娠。（4 ）糖尿病伴微血管病變者，妊娠36周后入院，促 胎兒肺成熟后及時(shí)終止妊娠。2分娩方式的選擇GDM患者由于早期干預(yù)及妊娠期血糖水平得到有效控制，剖宮產(chǎn)不 是常規(guī)選擇的分娩方式，但伴有嚴(yán)重并發(fā)癥或血糖控制不滿意者，陰道分 娩可能會(huì)增加母兒并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)院（ACOG ）關(guān) 于GDM處理指南指出,如果估計(jì)胎兒體重 4500 g ,選擇剖宮產(chǎn)可以減 少臂

5、叢神經(jīng)損傷的發(fā)生。選擇性剖宮產(chǎn)的指征：糖尿病伴有微血管病變、 合并妊娠期高血壓疾病及其并發(fā)癥經(jīng)治療無(wú)改善或胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒窘 迫、胎位異常、產(chǎn)程延長(zhǎng)或滯留，或出現(xiàn)酮癥酸中毒，有頭盆不稱傾向， 有胎盤(pán)功能低下跡象、剖宮產(chǎn)史、既往死胎和死產(chǎn)史，引產(chǎn)失敗者及有其 他產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征者。孕期血糖控制不好，胎兒偏大尤其胎兒腹圍偏大者, 應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)指征。有合并癥且血糖控制理想者，妊娠40周后要重點(diǎn)評(píng) 估胎兒體重后積極引產(chǎn)，嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展，產(chǎn)程進(jìn)展緩慢者可適度放寬 剖宮產(chǎn)指征。3分娩期的處理雖然許多研究顯示，妊娠期良好地控制血糖能顯著降低妊娠合并糖尿 病患者的母嬰不良妊娠結(jié)局的發(fā)生，但如果忽視了對(duì)GDM

6、孕婦產(chǎn)程中血 糖的管理，可能出現(xiàn)產(chǎn)婦低血糖、酮癥酸中毒和新生兒嚴(yán)重的低血糖，并 因此引發(fā)其他并發(fā)癥。臨產(chǎn)和分娩、剖宮產(chǎn)術(shù)、用糖皮質(zhì)激素類藥物促胎 肺成熟及B受體激動(dòng)劑靜脈滴注時(shí)均會(huì)影響糖代謝，需要密切監(jiān)測(cè)血糖， 必要時(shí)給予胰島素持續(xù)靜脈滴注；手術(shù)前后、產(chǎn)程中、產(chǎn)后非正常飲食期 間停用所有皮下注射胰島素，改用胰島素靜脈滴注,避免出現(xiàn)高血糖或低 血糖。供給足夠葡萄糖，以滿足基礎(chǔ)代謝需要和應(yīng)激狀態(tài)下的能量消耗； 供給胰島素以防止酮癥酸中毒的發(fā)生，控制高血糖，并有利于葡萄糖的利 用。陰道分娩陰道分娩消耗大量能量，GDM患者對(duì)胰島素的需求減少，同時(shí)對(duì)葡 萄糖的需求增加，必須有足夠進(jìn)食或補(bǔ)充葡萄糖才不致于

7、出現(xiàn)低血糖和酮 癥。產(chǎn)程中要特別注意休息、鎮(zhèn)靜，鼓勵(lì)產(chǎn)婦進(jìn)食、飲水，一般每千克體 重需要熱量125150 kJ ,其中碳水化合物250 g ,蛋白質(zhì)1.52.0 g ,分 46次進(jìn)食。飲食原則為既能提供足夠的熱量和營(yíng)養(yǎng)，又不會(huì)引起饑餓性 酮體產(chǎn)生，且能?chē)?yán)格限制碳水化合物攝入，以免造成餐后高血糖。臨產(chǎn)時(shí) 情緒緊張及疼痛，也可使血糖水平波動(dòng)增大，致使胰島素用量不易掌握。 這些均可增加控制血糖水平的難度，所以必須嚴(yán)密觀察血糖、尿糖及尿酮 的變化。產(chǎn)程中應(yīng)每24 h監(jiān)測(cè)1次血糖，GDM患者產(chǎn)程中血糖應(yīng)控制 在（4.71.1） mmol/L ,血糖 7.8 mmol/L時(shí)監(jiān)測(cè)尿酮體，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié) 果及時(shí)調(diào)

8、整胰島素用量,以防發(fā)生酮癥酸中毒及糖尿病高滲性昏迷8。產(chǎn) 程中可以靜脈輸注乳酸林格注射液及胰島素來(lái)控制孕婦血糖水平，一般應(yīng) 盡可能停用所有皮下注射胰島素，根據(jù)產(chǎn)程中測(cè)定的血糖值調(diào)整靜脈輸液 速度。產(chǎn)前需胰島素控制血糖者在計(jì)劃分娩時(shí)，引產(chǎn)前1日睡前正常使用 中效胰島素；引產(chǎn)當(dāng)日停用早餐前胰島素；給予靜脈內(nèi)滴注生理鹽水；一 旦正式臨產(chǎn)或血糖水平減低至3.9 mmol/L以下時(shí)，靜脈滴注從生理鹽水 改為5%葡萄糖液并以100150 mL/h的速度輸注,以維持血糖水平在 5.6 mmol/L左右;若血糖水平超過(guò)5.6 mmol/L ,則采用5%葡萄糖液, 加短效胰島素，按14 U/h的速度靜脈輸注。血

9、糖水平采用快速血糖儀 每12 h監(jiān)測(cè)1次，調(diào)整胰島素或葡萄糖輸注的速度。總之，產(chǎn)程中產(chǎn)婦的血糖情況決定胰島素用量和所選用的液體種類。維持小劑量短效胰島素靜脈滴注是獲得理想的妊娠結(jié)局有效和可行的方 法。分娩時(shí)因子宮收縮而消耗大量糖原，加上進(jìn)食少，容易發(fā)生酮癥酸中 毒。糖尿病孕婦高血糖本身可降低胎盤(pán)對(duì)胎兒的血氧供應(yīng)，胎兒高血糖和 高胰島素血癥可使胎兒體內(nèi)耗氧量加大而導(dǎo)致慢性缺氧、酸中毒，故產(chǎn)程 延長(zhǎng)將增加胎兒缺氧和感染的危險(xiǎn)。因此，分娩過(guò)程中須專人守護(hù)，產(chǎn)密 觀察產(chǎn)程進(jìn)展，產(chǎn)婦在產(chǎn)程中應(yīng)給予吸氧、左側(cè)臥位和嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胎心變化。 第一產(chǎn)程需每10-30 min測(cè)1次胎心，第二產(chǎn)程需每510 min測(cè)1

10、次 胎心，也可以行胎心監(jiān)護(hù)，以便及早發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧情況。盡量減少產(chǎn) 婦體力消耗，若發(fā)現(xiàn)產(chǎn)程延長(zhǎng)，胎位異常宜及時(shí)剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。糖尿病 孕婦應(yīng)在12 h內(nèi)結(jié)束分娩，尤其是第二產(chǎn)程不宜過(guò)長(zhǎng)，第二產(chǎn)程避免產(chǎn) 婦屏氣用力，必要時(shí)行會(huì)陰側(cè)切及低位產(chǎn)鉗或胎頭吸引術(shù)以縮短產(chǎn)程。產(chǎn) 程中內(nèi)診檢查和接產(chǎn)均嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，產(chǎn)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。 胎盤(pán)娩出后應(yīng)立即縫合會(huì)陰切口，及時(shí)應(yīng)用縮宮素以加強(qiáng)子宮收縮，并注 意產(chǎn)婦一般情況如血壓、脈搏、宮縮、宮底高度、陰道出血量及血糖值的 變化以預(yù)防產(chǎn)后出血。剖宮產(chǎn)選擇性剖宮產(chǎn)在手術(shù)前1d停止應(yīng)用晚餐前長(zhǎng)效胰島素及手術(shù)當(dāng)日長(zhǎng)、 短效胰島素。手術(shù)日停止皮下注射胰島素，術(shù)

11、前68 h不應(yīng)進(jìn)食或飲糖水。 一般在早晨監(jiān)測(cè)血糖、尿糖及尿酮體。根據(jù)其空腹血糖水平及每日胰島素 用量，改為小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注。一般按34 g葡萄糖中和1 U 胰島素的比例配制葡萄糖溶液，并按每小時(shí)靜脈輸入23 U胰島素的速 度持續(xù)靜脈滴注，每2 h測(cè)血糖1次，使其維持在4.46.7 mmol/Lo手 術(shù)中，輸液種類按產(chǎn)時(shí)輸液或者輸注林格液，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)手術(shù)前后血糖 及酮體情況。根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素用量及滴數(shù)，盡量使術(shù)中血糖控制 在6.7-10.0 mmol/Lo由于術(shù)后機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)和胎盤(pán)的娩出，GDM孕婦 的胰島素需要量降低，應(yīng)注意血糖的波動(dòng)和及時(shí)監(jiān)測(cè)。術(shù)后當(dāng)日血糖需每 2 h監(jiān)測(cè)1次

12、，以后每24 h監(jiān)測(cè)1次到正常飲食恢復(fù)。術(shù)后多應(yīng)用葡萄 糖+胰島素補(bǔ)液對(duì)癥治療。有研究報(bào)道，GDM患者術(shù)后推薦應(yīng)用果糖注 射液，果糖對(duì)胰島素分泌無(wú)直接刺激作用，其血糖水平改變相對(duì)平緩，不 易引起低血糖，有助于產(chǎn)后恢復(fù)。4產(chǎn)后血糖的管理及意義產(chǎn)褥期是產(chǎn)婦重要的生理恢復(fù)期，全身內(nèi)分泌激素逐漸恢復(fù)到非妊娠 期水平，同時(shí)也是糖尿病產(chǎn)婦糖代謝逐漸恢復(fù)到妊娠前水平的時(shí)期。產(chǎn)后 早期由于胎盤(pán)排出以及拮抗胰島素的激素迅速下降，體內(nèi)激素變化及泌乳 都會(huì)影響糖代謝，且部分患者會(huì)持續(xù)存在糖代謝異常，應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行嚴(yán)格的 血糖管理。GDM患者在分娩后一定時(shí)期血糖可能恢復(fù)正常。應(yīng)注意休息 和適當(dāng)飲食，預(yù)防產(chǎn)后感染，繼續(xù)嚴(yán)密

13、監(jiān)測(cè)血糖、尿糖、尿酮體變化。一 般認(rèn)為，GDM患者術(shù)后應(yīng)盡早恢復(fù)進(jìn)食，未恢復(fù)正常飲食前要密切監(jiān)測(cè) 血糖水平及尿酮體。GDM A2級(jí)者，產(chǎn)后復(fù)查空腹血糖，空腹血糖27.0 mmol/L ,檢查餐后血糖，根據(jù)檢測(cè)結(jié)果決定是否應(yīng)用并調(diào)整胰島素的用 量。一旦恢復(fù)正常飲食，停止靜脈滴注胰島素，并及時(shí)行血糖輪廓試驗(yàn)。 血糖輪廓試驗(yàn)異常者，應(yīng)用胰島素皮下注射，根據(jù)血糖水平調(diào)整劑量，所 需胰島素的劑量往往較孕期明顯減少。產(chǎn)后24 h胰島素的用量應(yīng)減至原 用量的1/3 1/2 ,第2天以后約為原用量的1/2 2/3。多數(shù)產(chǎn)后12 周胰島素用量逐漸恢復(fù)到妊娠前水平。產(chǎn)后血糖恢復(fù)正常者無(wú)須繼續(xù)胰島 素治療。鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)，哺乳能減少胰島素的用量。若產(chǎn)后空腹血糖反復(fù) 7.0 mmol/L ,應(yīng)視為糖尿病合并妊娠，即轉(zhuǎn)內(nèi)分泌專科治療。GDM多 可在產(chǎn)后6周完全恢復(fù)正常仍有約1/3病例于產(chǎn)后5 10年轉(zhuǎn)為糖尿病, 應(yīng)定期隨訪。2011年ADA的糖尿病診療指南提出，有GDM病史的女性 應(yīng)在產(chǎn)后6 12周進(jìn)