1、常見心律失常的處理第1頁，共67頁。常見心律失常的治療概況緩慢心律失常 藥物治療有阿托品、腎上腺素、異丙腎上腺素等； 非藥物治療主要是起搏器安置術?？焖傩孕穆墒С?藥物治療有四大類 非藥物治療有電復律、起搏器、植入式復律除顫器（ICD）、射頻消融術第2頁，共67頁。藥物治療原則先降低危險性、防止猝死，后緩解癥狀。根據藥物的作用機制選擇用藥用藥和劑量要個體化先單獨用藥，在考慮加量或聯合用藥密切觀察藥物的副作用和致心律失常作用第3頁，共67頁。心律失常的治療方法病因治療藥物治療電復律、除顫手術治療RFCA起搏器第4頁，共67頁?？剐穆墒СＫ幬锓诸愵?鈉通道阻滯劑 a:奎尼丁為代表 b:利多卡因,慢

2、心律為代表 c:心律平,莫雷西嗪為代表類:阻滯劑以倍他樂克、比索洛爾為代表類:胺碘酮,索他洛爾類:異搏定,恬爾心其它未分類:腺苷、地高辛等第5頁，共67頁。早搏（premature beats）是最常見的心律失常，可以起源于竇房結以外的任何部位。分為房性、交界性和室性早搏。以室性期前收縮最常見?？梢娪谡Ｈ撕托呐K病患者。病因包括心臟外疾病及各種原因的心臟病，臨床表現有心悸不適。第6頁，共67頁。早搏的治療房性早搏：常無需治療。去除誘發因素，可應用鎮靜藥物，有癥狀者用阻斷劑和鈣通道阻滯劑。交界性早搏：同房性早搏第7頁，共67頁。室性早搏的處理（1）無器質性心臟病室性早搏的治療 一般無需治療。癥狀

3、明顯者以消除癥狀為主，包括戒除吸煙、酒、咖啡、濃茶等刺激，改善缺氧，糾正電解質紊亂因素，治療以受體阻滯劑為主第8頁，共67頁。室性早搏的處理（2）需要緊急處理的室性早搏：急性心肌缺血或急性心肌梗死發病頭24小時內 1. 頻發室性早搏（每分鐘超過5次） 2. 多源室性早搏 3. 成對或連續出現的室性早搏 4. 室性早搏落在前一個心搏的T波之上 （R on T）第9頁，共67頁。室性早搏的處理（3）慢性器質性心臟病 治療基礎疾病 -受體阻滯劑 乙胺碘呋酮急性心肌缺血 改善缺血狀況 首選利多卡因 無效則改用-受體阻滯劑 或其它抗心律失常藥物第10頁，共67頁。改善缺血狀況用于室顫或室撲的治療。必須立

4、即治療，否則可能惡化為心臟驟停其他藥物有普魯卡因胺或索他洛爾。P-P間期相等,R-R間期相等圖中箭頭所示為心室奪獲警惕抗凝藥物的出血并發癥(1)刺激迷走神經使發作終止，包括壓迫頸動脈竇（有腦血管病者禁用），壓迫眼球（青光眼、深或高度近視患者禁用），吸氣后屏住氣，用力作呼氣運動，刺激咽喉引起惡心或嘔吐。其它未分類:腺苷、地高辛等有無嚴重的癥狀或體征？當心動過緩、竇性停搏或竇房阻滯，與快速房性心律失常交替出現時稱慢快綜合癥。由于兩者治療措施不完全相同，故臨床鑒別寬QRS波心動過速非常重要，當鑒別有困難時按室速處理。51mg加入500ml的生理鹽水靜脈滴注，靜脈或肌注阿托品0.常見心動過速的類型竇性

5、心動過速房性心動過速交界性心動過速（AVNRT， AVRT）室性心動過速第11頁，共67頁。心動過速的緊急評估病人的狀況是否穩定？有無嚴重的癥狀或體征？癥狀和體征是否由心動過速引起？不穩定必須是與心動過速有關癥狀和體征包括胸痛、氣短、意識障礙、血壓降低、休克、肺淤血、心力衰竭和心肌梗死第12頁，共67頁。緊急評估與急救心率150次/分。同時開放靜脈通道、吸氧。檢查生命體征：意識、胸痛、血壓等。同時確認是否與心動過速有關。如有致命征象或血流動力學障礙應立即電復律。如血流動力學不穩定伴窄QRS波群，則應給予腺苷，同時可準備同步電復律。如血流動力學穩定，則做心電圖，評估心律及選擇治療。第13頁，共6

6、7頁。同步電復律與非同步電復律同步電復律：采用R波啟動同步放電，電脈沖發放落在R波頂端（絕對不應期），避免電脈沖可能落在易顫期（T波峰值前30ms）而致室顫，稱之為同步電復律。非同步電復律：若心室肌的激動時相（不應期和復極）極不一致，可于心動周期的任何時間放電，電脈沖的發放與R波無關，稱非同步除顫。用于室顫或室撲的治療。第14頁，共67頁。同步電復律與非同步電復律緊急同步電復律適用于:不穩定室上性心動過速不穩定心房顫動不穩定心房撲動有脈搏的室性心動過速如有可能，在心臟轉復前應開放靜脈通道，對神智清楚者應給鎮靜劑，但不要延遲心臟轉復。第15頁，共67頁。同步心臟轉復與非同步電擊 初始能量的選擇房

7、顫初始能量：單相波100200J，雙相波100120J；房撲及其他SVT初始能量：單相波50100J，雙相波能量不明。不穩定的單形性室速，有脈搏，用同步。不穩定的多形性室速或無脈性VT，非同步。第16頁，共67頁。竇性心動過速是常見的心律失常心率100次/分是生理性刺激所致，如發熱、貧血、休克等，不需特殊治療，主要針對原發病。如心功能差的病人，心排量依賴于這種快速心率，降至正常心率是有害的。第17頁，共67頁。房性心動過速的治療(1)治療基礎疾病，去除誘因。(2)藥物治療：發作時治療的目的在于終止心動過速或控制心室率。洋地黃中毒者：停用洋地黃；補充鉀鹽；應用受體阻滯劑及IA、IC和類抗心律失常

8、藥物。非洋地黃中毒：洋地黃、受體阻滯劑，鈣拮抗劑可控制心室率。第18頁，共67頁。房室折返性心動過速發生機制為房室旁路折返房室旁路分顯性旁路（前傳、逆傳功能）和隱匿性旁路（僅具有逆傳功能）?？煞譃轫樝蛐苑渴艺鄯敌孕膭舆^速（90%）和逆向性房室折返性心動過速第19頁，共67頁。射頻消融；刺激迷走神經；電復律；抗心律失常藥物；食道超速起搏；陣發性室上性心動過速治療措施第20頁，共67頁。1.發作時的治療：(1)刺激迷走神經使發作終止，包括壓迫頸動脈竇（有腦血管病者禁用），壓迫眼球（青光眼、深或高度近視患者禁用），吸氣后屏住氣，用力作呼氣運動，刺激咽喉引起惡心或嘔吐。可終止20%的是上速。(2)藥物

9、療法：常靜脈用異搏定、心律平、ATP、洋地黃等，但預激綜合征旁路前傳心室的（QRS增寬)患者應慎用或禁用洋地黃。陣發性室上性心動過速治療措施第21頁，共67頁。(3)同步直流電復律：適應于上述方法治療無效時，但洋地黃過量或低血鉀者應慎重使用。(4)食道或右房超速調搏終止心動過速。 2.射頻消融治療：是目前最有效、最徹底的治療方法，可根治室上速。 陣發性室上性心動過速治療措施第22頁，共67頁。不規則窄QRS波心動過速主要包括心房顫動和心房撲動陣發性：可見于無器質性心臟病持續性：風濕性心臟病、冠心病、高血壓心臟病、心肌病、心包炎、酒精中毒、甲亢、肺栓塞、心衰、心臟手術第23頁，共67頁。評估側重

10、點病人的臨床狀況是否穩定？心功能是否受損？是否存在WPW？持續時間小于48h或大于48h？第24頁，共67頁?？刂菩氖衣?，保持血流動力學穩定?；謴透]性心律，減少復發。預防血栓栓塞并發癥。心房撲動和顫動的治療原則第25頁，共67頁。心房撲動的治療 為右心房內大折返環所致控制心室率：洋地黃、類藥物終止：超速抑制、電轉復、奎尼丁、心律平預防：奎尼丁、心律平、胺碘酮治愈：RFCA第26頁，共67頁。其他藥物有普魯卡因胺或索他洛爾。P-R間期逐漸延長，直至脫落一個QRS波群后，少數是室上性心動過速，之所以QRS波增寬是由于伴有室內差異性傳導或竇性心律時存在束支傳導阻滯、以及存在房室旁道所致。c:心律平,

11、莫雷西嗪為代表治療基礎疾病急性心肌缺血或急性心肌梗死發病頭24小時內不規則窄QRS波心動過速血流動力學穩定者應鑒別有無QT延長QRS波群正常(提示心室起搏點在房室交界區)由于兩者治療措施不完全相同，故臨床鑒別寬QRS波心動過速非常重要，當鑒別有困難時按室速處理?？砂l生于房室結、希氏束或左右束支室性心動過速的治療措施可發生于房室結、希氏束或左右束支常見病因包括冠心病、心肌病及心肌炎等。如心室率40次/分且合并血流動力學障礙時，可予異丙腎上腺素稀釋后靜脈滴注，必要時安置臨時心臟起搏器,同時密切監護心率和血壓等，注意有無心力衰竭，嚴防阿一斯綜合征發作。自發的連續三個室性期前收縮稱為室速。 心房顫動的

12、危害性包括：誘發心悸、乏力、活動能力下降；誘發心房、心室重構，導致心臟擴大，心功能不全；誘發血栓栓塞；心房顫動的危害第27頁，共67頁。房顫合并下列情況應立即電復律：急性心肌梗死；嚴重心力衰竭；意識不清；低血壓或暈厥； 任何猶豫或試用藥物治療均會增加死亡率。同步電擊能量：200J心房顫動的緊急處理原則第28頁，共67頁。房顫的治療措施病因治療控制心室率：洋地黃、類預防復發復律：奎尼丁、心律平、胺碘酮、電復律抗凝：預防栓塞治愈：RFCA第29頁，共67頁。房顫的抗凝治療房顫患者有較高的栓塞發生率，應長期抗凝治療一般主張口服華法令，使凝血酶原時間國際標準化比值（INR）維持在 2.03.0之間不宜

13、用華法令者改用阿斯匹林，每日300mg警惕抗凝藥物的出血并發癥第30頁，共67頁。預激合并房顫房顫經旁路前傳容易出現室顫QRS波形態多樣禁用：洋地黃、類減慢心室率：心律平、胺碘酮首選（終止）：電復律治愈：RFCA第31頁，共67頁。切忌應用阻斷房室結的藥物（洋地黃、 受體阻滯劑、異搏定等）預激合并房顫第32頁，共67頁。規則的寬QRS波心動過速規則的寬QRS波心動過速大多數是VT，尤其是有器質性心臟病時。少數是室上性心動過速，之所以QRS波增寬是由于伴有室內差異性傳導或竇性心律時存在束支傳導阻滯、以及存在房室旁道所致。由于兩者治療措施不完全相同，故臨床鑒別寬QRS波心動過速非常重要，當鑒別有困

14、難時按室速處理。第33頁，共67頁。室性心動過速（ventricular tachycardia）自發的連續三個室性期前收縮稱為室速。分非持續室速（發作時間0.20秒第61頁，共67頁。型房室傳導阻滯特征: P-R間期逐漸延長，直至脫落一個QRS波群后， P-R間期縮短，繼之又延長，周而復始第62頁，共67頁。型房室傳導阻滯特征: P-R間期固定，P波呈比例脫落，下傳的QRS波群正常。第63頁，共67頁。房室傳導阻滯（交界性心律）特征：1.P-P間期相等,R-R間期相等2.P波與QRS波群無固定時間關系(P-R間期不等)3.心房率快于心室率(P-P間期R-R間期)4.QRS波群正常(提示心室起搏點在房室交界區)第64頁，共67頁。房室傳導阻滯的治療A.一度房室傳導阻滯：無需特殊治療。B.二度房室傳導阻滯：密切觀察，當心室率40分/分時，可試用阿托品或異丙腎上腺素。第二度型房室傳導阻滯，上述藥物治療的同時，應做好人工心臟起搏的準備。第65頁，共67頁。房室傳導阻滯的治療C.三度房室傳導阻滯：如QRS波群時限0.1