1、XX醫(yī)院中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療1.CAP的定義及診斷。4.CAP的治療。2.CAP的病情嚴(yán)重程度評估、住院標(biāo)準(zhǔn)及重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)。目錄5.CAP治療后評價和處理、出院標(biāo)準(zhǔn)。3.CAP的病原學(xué)診斷。6.預(yù)防。1.1CAP的定義及診斷社區(qū)獲得性肺炎(community-acquiredpneumonia，CAP):醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì))炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染在人院后于潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。1.2成人CAP的發(fā)病率1.歐洲及北美國家成人CAP的發(fā)病率為5-10/1000人/年，隨年齡的增加而 逐漸升高。2.美國成人住院CAP的發(fā)病率平均為2.5

2、/1000人/年，65-79歲為6.3/1000 人/年。4.我國目前僅有CAP年齡構(gòu)成比的研究，尚無成人CAP的發(fā)病率數(shù)據(jù)。 2013年一項國內(nèi)研究結(jié)果顯示，16585例住院的CAP患者中5歲 (373 ) 及65歲(287)人群的構(gòu)成比遠(yuǎn)高于2645歲，青壯年 (92)。3.日本的研究顯示：15-64歲、65-74歲及75歲CAP的發(fā)病率分別為 3.4/1000人/年、10.7/1000人/年、42.9/1000人/年1.3成人CAP的病死率1.CAP的病死率隨患者年齡增加而升高，亦與患者病情嚴(yán)重程度相關(guān)。2.日本報道1544、4564、6574歲和75歲住院CAP患者的病死率 分別為14

3、、33、69和93。4.我國缺少CAP年發(fā)病率和病死率的數(shù)據(jù)。據(jù)2013年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒 記載：2008年我國肺炎2周的患病率為11，較2003年(09)有 所上升。2012年我國肺炎的死亡率平均為174610萬。3.德國CAP監(jiān)測網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示，成人CAP患者的30 d病死率為86，門 診及住院患者的病死率分別為08和122。而多項研究結(jié)果表 明，ICU中重癥CAP患者的30 d病死率達(dá)2347。1.4病原學(xué)特點(diǎn)CAP致病原的組成和耐藥特性在不同國家、地區(qū)之間存在著明顯差異，且隨時間的推移而發(fā)生變遷。1.肺炎鏈球菌和肺炎支原體。其他常見病原體包括流感嗜血桿菌、肺炎 衣原體、肺炎克雷伯菌及金黃色

4、葡萄球菌；銅綠假單胞菌、鮑曼不動 桿菌少見。社區(qū)獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(CAMRSA)肺炎僅 有兒童及青少年的少量病例報道。2.對于特殊人群如高齡或存在基礎(chǔ)疾病的患者(如充血性心力衰竭、心腦 血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、腎功能衰竭、糖尿病等)，肺炎克雷伯 菌及大腸埃希菌等革蘭陰性菌則更加常見。1.4病原學(xué)特點(diǎn)3.隨著病毒檢測技術(shù)的發(fā)展與應(yīng)用，呼吸道病毒在我國成人CAP病原學(xué)中的地位逐漸受到重視。 成人CAP患者中病毒檢出率為15O349，病毒檢測陽性患者 中58657可合并細(xì)菌或非典型病原體感染。流感病毒占首位， 其他病毒包括副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒及呼吸道合 胞病毒等。

5、1.5耐藥性1.我國肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類藥物的耐藥率為632一754。對 阿奇霉素的耐藥率高達(dá)881913，對克拉霉素耐藥率達(dá) 882。對口服青霉素的耐藥率達(dá)245一365，對二代頭孢 菌素的耐藥率為399507，但對注射用青霉素和三代頭孢菌 素的耐藥率較低。（分別為19和134)2.我國支原體對紅霉素的耐藥率達(dá)589一717，對阿奇霉素的耐 藥率為549604，但對多西環(huán)素或米諾環(huán)素、喹諾酮類抗菌 藥物敏感。1.6臨床表現(xiàn)可能病原體臨床特征細(xì)菌急性起病，高熱，可伴有寒戰(zhàn)，膿痰、褐色痰或血痰，胸痛，外周血白細(xì)胞明顯升高，C反應(yīng)蛋白(CRP)升高，肺部實(shí)變體征或濕性噦音，影像學(xué)可表現(xiàn)為肺泡浸潤

6、或?qū)嵶兂嗜~段分布。支原體、衣原體年齡60歲，基礎(chǔ)病少，持續(xù)咳嗽，無痰或痰涂片檢查未發(fā)現(xiàn)細(xì)菌，肺部體征少，外周血白細(xì)胞10109L，影像學(xué)可表現(xiàn)為上肺野和雙肺病灶、小葉中心性結(jié)節(jié)、樹芽征、磨玻璃影以及支氣管壁增厚，病情進(jìn)展可呈實(shí)變。病毒多數(shù)具有季節(jié)性，可有流行病學(xué)接觸史或群聚性發(fā)病，急性上呼吸道癥狀，肌痛，外周血白細(xì)胞正?；驕p低，降鈣素原(PCT)10109L或7 mmoLL；(3)呼吸頻率30次min；(4)收縮壓65歲評估死亡風(fēng)險 01分：低危； 2分： 中危；35分： 高危簡潔，敏感度高，易于臨床操作。CRB65評分共4項指標(biāo)，滿足l項得1分：(1)意識障礙；(2)呼吸頻率 30次min；

7、(3)收縮壓90 mmHg或舒張壓60 mmHg；(4)年齡65歲 評估死亡風(fēng)險， O分： 低危，門診治療； 12分：中危，建議住院或嚴(yán)格隨訪下院外治療；3分： 高危，應(yīng)住院治療。適用于不方便進(jìn)行生化檢測的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。PSI評分年齡(女性一10分)加所有危險因素得分總和：(1)居住在養(yǎng)老院(+10分)；(2)基礎(chǔ)疾病：腫瘤(+30分)；肝病(+20分)；充血性心力衰竭(+10分)；腦血管疾病(+10分)；腎病(+10分)；(3)體征：意識狀態(tài)改變(+20分)；呼吸頻率30次min(+20分)；收縮壓90 mmHg(+20分)；體溫40(+15分)；脈搏125次min(+10分)；(4)實(shí)驗(yàn)室檢查

8、：動脈血pH值735(+30分)；血尿素氮11 mmolL(+20分)；血鈉130 mmolL(+20分)；血糖14 mmolL(+10分)；紅細(xì)胞壓積(Hct)(30(+10分)；PaO，60mmHg(或指氧飽和度90)(+10分)；(5)胸部影像：胸腔積液(+10分)。評估死亡風(fēng)險 低危：I級(130分)；和V級需要住院治療判斷患者是否需要住院的敏感指標(biāo)，評分系統(tǒng)復(fù)雜。2.2住院標(biāo)準(zhǔn)及重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)CAP住院標(biāo)準(zhǔn)： 建議使用CURB65評分作為判斷CAP患者是否需要住院治療的標(biāo)準(zhǔn)，評分01分：原 則上門診治療即可；2分：建議住院或在嚴(yán)格隨訪下的院外治療；35分：應(yīng)住院 治療。但任何評分

9、系統(tǒng)都應(yīng)結(jié)合患者年齡、基礎(chǔ)疾病、社會經(jīng)濟(jì)狀況、胃腸功能及 治療依從性等綜合判斷。重癥CAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 符合下列1項主要標(biāo)準(zhǔn)或3項次要標(biāo)準(zhǔn)者可診斷為重癥肺炎，需密切觀察，積極救 治，有條件時收住ICU治療。主要標(biāo)準(zhǔn)：(1)需要?dú)夤懿骞苄袡C(jī)械通氣治療；(2)膿毒 癥休克經(jīng)積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物治療。次要標(biāo)準(zhǔn)：(1)呼吸頻率30次 min；(2)氧合指數(shù)250 mmHg(1 mmHg=0133 kPa)；(3)多肺葉浸潤；(4)意識障礙 和(或)定向障礙；(5)血尿素氮714 mmolL；(6)收縮壓90mmHg需要積極的液體 復(fù)蘇。2.3CAP病原學(xué)診斷除群聚性發(fā)病或初始經(jīng)驗(yàn)性治療無效

10、外，在門診接受治療的輕癥CAP患者不必常規(guī)進(jìn)行病原學(xué)檢查。住院CAP患者(包括需要急診留觀的患者)通常需要進(jìn)行病原學(xué)檢查，病原學(xué)檢查項目的選擇應(yīng)綜合考慮患者的年齡、基礎(chǔ)疾病、免疫狀態(tài)、臨床特點(diǎn)、病情嚴(yán)重程度以及先期的抗感染治療情況等。當(dāng)經(jīng)驗(yàn)性抗感染療效不佳需要進(jìn)行調(diào)整時，合理的病原學(xué)檢查尤為重要。2.3CAP病原學(xué)診斷2.3CAP病原學(xué)診斷侵人性病原學(xué)標(biāo)本采集技術(shù)僅選擇性適用于以下患者：(1)肺炎合并胸腔積液，尤其是與肺部感染病灶同側(cè)的胸腔積液，可通 過胸腔穿刺抽液行胸腔積液病原學(xué)檢查；(2)接受機(jī)械通氣治療的患者，可經(jīng)支氣管鏡留取下呼吸道標(biāo)本包括氣 管內(nèi)吸出物(ETA)、BALF、防污染毛刷

11、(PSB)等進(jìn)行病原學(xué)檢查；(3)經(jīng)驗(yàn)性治療無效、懷疑特殊病原體感染的CAP患者，采用常規(guī)方法獲 得的呼吸道標(biāo)本無法明確致病原時，可經(jīng)支氣管鏡留取下呼吸道標(biāo) 本(包括ETA、BALF、PSB等)或通過經(jīng)皮肺穿刺活檢留取肺組織標(biāo)本進(jìn) 行病原學(xué)檢查；(4)積極抗感染治療后病情無好轉(zhuǎn)，需要與非感染性肺部病變(如腫瘤、 血管炎、間質(zhì)病等)鑒別診斷者。3.1CAP抗感染治療一.CAP經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療：1首劑抗感染藥物爭取在診斷CAP后盡早使用，以改善療效，降低病 死率，縮短住院時間。2對于門診輕癥CAP患者，盡量使用生物利用度好的口服抗感染藥物 治療。如阿莫西林或阿莫西林克拉維酸；青年無基礎(chǔ)疾病患者或考

12、 慮支原體、衣原體感染患者可口服多西環(huán)素或米諾環(huán)素；我國肺炎 鏈球菌及肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥率高，在耐藥率較低地 區(qū)可用于經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療；呼吸喹諾酮類可用于上述藥物耐藥率 較高地區(qū)或藥物過敏或不耐受患者的替代治療。3.1CAP抗感染治療3對于需要住院的CAP患者，推薦單用B一內(nèi)酰胺類或聯(lián)合多西環(huán)素、米諾環(huán)素、大環(huán)內(nèi)酯類或單用呼吸喹諾酮類。4對于需要人住ICU的無基礎(chǔ)疾病青壯年罹患重癥CAP的患者，推薦青霉素類酶抑制劑復(fù)合物、三代頭孢菌素、厄他培南聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或單用呼吸喹諾酮類靜脈治療，而老年人或有基礎(chǔ)病患者推薦聯(lián)合用藥。5對有誤吸風(fēng)險的CAP患者應(yīng)優(yōu)先選擇氨芐西林舒巴坦、阿莫西林克

13、拉維酸、莫西沙星、碳青霉烯類等有抗厭氧菌活性的藥物，或聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑、克林霉素等。3.1CAP抗感染治療6年齡65歲或有基礎(chǔ)疾病(如充血性心力衰竭、心腦血管疾病、慢性 呼吸系統(tǒng)疾病、腎功能衰竭、糖尿病等)的住院CAP患者，要考慮腸 桿菌科細(xì)菌感染的可能。此類患者應(yīng)進(jìn)一步評估產(chǎn)ESBL菌感染風(fēng)險 (有產(chǎn)ESBL菌定植或感染史、曾使用三代頭孢菌素、有反復(fù)或長期住 院史、留置植人物以及腎臟替代治療等)。高風(fēng)險患者經(jīng)驗(yàn)性治療可 選擇頭霉素類、哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦或厄他培南等。7在流感流行季節(jié)，對懷疑流感病毒感染的CAP患者，推薦常規(guī)進(jìn)行流 感病毒抗原或核酸檢查，并應(yīng)積極應(yīng)用神經(jīng)氨酸酶抑制劑

14、抗病毒治 療，不必等待流感病原檢查結(jié)果，即使發(fā)病時間超過48 h也推薦應(yīng)用。 流感流行季節(jié)需注意流感繼發(fā)細(xì)菌感染的可能，其中肺炎鏈球菌、 金黃色葡萄球菌及流感嗜血桿菌較為常見。3.1CAP抗感染治療8抗感染治療一般可于熱退23 d且主要呼吸道癥狀明顯改善后停藥，但療程應(yīng)視病情嚴(yán)重程度、緩解速度、并發(fā)癥以及不同病原體而異，不必以肺部陰影吸收程度作為停用抗菌藥物的指征。通常輕、中度CAP患者療程57 d，重癥以及伴有肺外并發(fā)癥患者可適當(dāng)延長抗感染療程。非典型病原體治療反應(yīng)較慢者療程延長至1014 d。金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬或厭氧菌等容易導(dǎo)致肺組織壞死，抗菌藥物療程可延長至1421

15、d。3.1CAP抗感染治療選擇恰當(dāng)?shù)目垢腥舅幬锖徒o藥方案（中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)）3.1CAP抗感染治療二、CAP目標(biāo)性抗感染治療： 一旦獲得CAP病原學(xué)結(jié)果，就可以參考體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行目標(biāo)性 治療。3.2CAP的輔助治療止咳化痰、補(bǔ)液、保持水電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)支持以及物理治療等輔助治療。3.3氧療和輔助呼吸1.住院CAP患者應(yīng)及時評估血氧水平，存在低氧血癥的患者推薦鼻導(dǎo)管 或面罩氧療，維持血氧飽和度在90以上。但對于有高碳酸血癥風(fēng)險 的患者，在獲得血?dú)饨Y(jié)果前，血氧飽和度宜維持在88-92。最近研 究結(jié)果表明：經(jīng)鼻導(dǎo)管加溫濕化的高流量吸氧(4060 L/min)

16、也可用 于臨床。2.與高濃度氧療相比，無創(chuàng)通氣(NIV，包括雙水平正壓通氣或持續(xù)正壓 通氣)能降低急性呼吸衰竭CAP患者的氣管插管率和病死率，使氧合指 數(shù)得到更快、更明顯的改善，降低多器官衰竭和感染性休克的發(fā)生率， 合并慢阻肺的CAP患者獲益更明顯。但對于并發(fā)成人急性呼吸窘迫綜 合征(ARDS)的CAP患者，使用NIV的失敗率高，且不能改善預(yù)后，重度 低CAP患者(氧合指數(shù)150 mmHg)也不適宜采用。3.3氧療和輔助呼吸3存在ARDS的CAP患者氣管插管后宜采用小潮氣量機(jī)械通氣(6 mlkg理想體重)。4.重癥CAP患者如果合并ARDS且常規(guī)機(jī)械通氣不能改善，可以使用體外膜肺氧合(ECMO

17、)。ECMO的適應(yīng)證包括：(1)可逆性的呼吸衰竭伴有嚴(yán)重低氧(氧合指數(shù)80mmHg或即使用高水平的PEEP輔助通氣6 h也不能糾正低氧)；(2)酸中毒嚴(yán)重失代償(pH值3545 cmH20)。3.4糖皮質(zhì)激素的使用糖皮質(zhì)激素能降低合并感染性休克CAP患者的病死率。推薦琥珀酸氫化可的松200 mgd。感染性休克糾正后應(yīng)及時停藥，用藥一般不超過7 d。糖皮質(zhì)激素對不合并感染性休克的其他重癥CAP患者的益處并不確定。4.1CAP治療后的評價、處理和出院標(biāo)準(zhǔn)一.初始治療后評價的內(nèi)容1臨床表現(xiàn)：包括呼吸道及全身癥狀、體征。2生命體征：一般情況、意識、體溫、呼吸頻率、心率和血壓等。3一般實(shí)驗(yàn)室檢查：包括血

18、常規(guī)、血生化、血?dú)夥治?、c反應(yīng)蛋白、降 鈣素原等指標(biāo)。建議住院患者72 h后重復(fù)c反應(yīng)蛋白、降鈣素原和血 常規(guī)檢查，有助于區(qū)分治療失敗與治療反應(yīng)慢的患者，重癥患者應(yīng) 嚴(yán)密監(jiān)測。4微生物學(xué)指標(biāo)：可重復(fù)進(jìn)行 常規(guī)微生物學(xué)檢查，必要時采用分子生 物學(xué)和血清學(xué)等方法積極獲取病原學(xué)證據(jù)。5胸部影像學(xué)：臨床癥狀明顯改善的患者不推薦常規(guī)復(fù)查胸部影像； 癥狀或體征持續(xù)存在或惡化時，應(yīng)復(fù)查X線胸片或胸部CT確定肺部病 灶變化。4.2初始治療有效的定義及處理1初始治療有效的定義：經(jīng)治療后達(dá)到臨床穩(wěn)定，可以認(rèn)定為初始治 療有效。臨床穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)需符合下列所有5項指標(biāo)：(1)體溫378； (2)心率100次min；(3)

19、呼吸頻率24次min；(4)收縮壓90 mmHg； (5)氧飽和度90(或者動脈氧分壓60 mmHg，吸空氣條件下)。2初始治療有效的處理：(1)經(jīng)初始治療后癥狀明顯改善者可繼續(xù)原有 抗感染藥物治療；(2)對達(dá)到臨床穩(wěn)定且能接受口服藥物治療的患者， 改用同類或抗菌譜相近、對致病菌敏感的口服制劑進(jìn)行序貫治療。4.3初始治療失敗的定義及處理1初始治療失敗的定義：初始治療后患者癥狀無改善，需要更換抗感 染藥物，或初始治療一度改善又惡化，病情進(jìn)展，認(rèn)為初始治療失 敗。臨床上主要包括兩種形式：(1)進(jìn)展性肺炎：在入院72 h內(nèi)進(jìn)展 為急性呼吸衰竭需要機(jī)械通氣支持或膿毒性休克需要血管活性藥物 治療；(2)對治療無反應(yīng)：初始治療72 h，患者不能達(dá)到臨床穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)。2出現(xiàn)局部或全身并發(fā)癥，如肺炎旁積液、膿胸、肺膿腫、ARDS、靜