1、肺結核病的病因、診斷與鑒別診斷山東省胸科醫院 肺結核病的診斷方法其他肺部疾病類同 根據病史、臨床表現、X線檢查及實驗室檢查等結果綜合分析判斷，確定診斷。但肺結核病X線表現和細菌學檢查有更重要的價值肺部結核病的診斷與鑒別診斷 分類肺結核病原發性繼發性肺部結核病的診斷與鑒別診斷但由于病變性質、侵犯部位、范圍、病程和臨床進展方式不同，可形成各種不同形態的X線表現 肺部結核病的診斷與鑒別診斷五型分類原發型肺結核Primary tuberculosis 血行播散型肺結核Disseminated pulmonary TB 浸潤型肺結核Infiltrate pulmonary tuberculosis 慢性

2、纖維空洞型肺結核 Chronic fibro-cavitary pulmonary tuberculosis 結核性胸膜炎 Tubercles pleuritis 肺部結核病的診斷與鑒別診斷一原發型肺結核Primary tuberculosis 病 因原發型肺結核系以往未受結核菌感染、結核菌素反應陰性的人們，結核菌首次感染肺部的過程。結核菌通常進入肺的上葉下部、下葉上部或中部的肺邊緣部分。在該處首先形成一個以滲出性病變為主的原發病灶，接著在原發病灶中繼續繁殖的結核菌循淋巴管到達肺門區相對應的肺門淋巴結或/及縱隔淋巴結，而造成淋巴管炎及淋巴結炎。原發病灶、淋巴管炎及淋巴結炎三者構成原發綜合征。有

3、些病人原發病灶很小，而開始即表現為肺門淋巴結腫大。腫大淋巴結在臨床上可呈慢性過程，過度腫大的淋巴結?？蓧浩戎夤芏纬煞尾粡?，尤其多見于兒童 肺部結核病的診斷與鑒別診斷一原發型肺結核Primary tuberculosis 診斷要點（1）本型在臨床上并不多見，主要發生于兒童及青少年，常有與結核病人的密切接觸史 （2）成年病人發生本型病變多系近期由農村或少數民族地區移居城市者 （4）病人可有低熱、輕咳等類似上感癥狀或起病緩慢，有不規則低熱、食欲不振、消瘦、盜汗、疲乏等癥狀 （5）少數病人發病急，發熱可達3940，持續時間較長，以后轉為長期低熱。可有倦怠、乏力、不愛活動、厭食、體重不增或減輕、睡眠

4、不好、性情煩躁及發育不良等癥狀 （3）應詢問病人曾否接種過卡介苗及復種及結核菌素反應情況，并應檢查有無接種過卡介苗的“卡痕”存在肺部結核病的診斷與鑒別診斷一原發型肺結核Primary tuberculosis 診斷要點（6）可出現結核性或某些過敏反應增高情況。如皰疹性角膜結膜炎。結節性紅斑或/及結核性風濕性關節炎等 （7）肺門及縱隔淋巴結腫大劇烈時，病人可有胸悶、胸痛、痙咳、喘鳴等癥狀（8）X線表現部位常發生于上葉下部或下葉上部，呈小片狀密度增高影，肺門或/和縱隔淋巴結增大，片狀密度增高影與增大的肺門淋巴結之間有一條或數條索條狀影相連，為一過性。多數情況下，原發病灶及淋巴管炎出現機會短，而以胸

5、內淋巴結結核為常見類型。X光片表現為肺門或/和縱隔淋巴結增大。CT表現為肺門或/和右氣管旁、隆突下、主動脈弓旁淋巴結增大，增強掃描增大淋巴結呈均勻或環狀強化 男，9歲。因咳嗽、低熱、盜汗1月余入院典型原發綜合癥“啞鈴征”局部放大圖象抗結核治療1月后，后前位胸片：右上肺病灶明顯吸收，右肺門淋巴結縮小男性，18歲?？人浴⒖忍蛋槲绾蟮蜔?0天 后前位胸片：右上肺野外中帶扇形高密度陰影，尖端指向肺門，外緣與外側胸壁相連，下緣清晰銳利。左上葉尖后段少許斑片影。余肺野清晰，右上縱隔增寬（箭頭），雙肺門結構正常，雙肋膈角銳利。 側位片：上葉后段致密陰影。原發性肺結核右上葉后段扇形實變影，尖端指向肺門，外側緣

6、貼側肋胸膜，后緣貼葉間裂，近端見右上葉后段支氣管與之相連，增強掃描實變呈均勻強化。雙肺上葉尖后段少許條索、結節及小斑片影。右上氣管旁淋巴結明顯腫大，凸向右上肺野，界面欠光滑，中心見大片不規則低密度液化，增強掃描邊緣強化，右側頭臂靜脈受壓移位，氣管腔靜脈間見略腫大淋巴結，其周圍脂肪模糊，呈不均勻強化。同一病例CT男性,29歲.咳嗽2月余.查體發現“肺門腫塊”胸片腫瘤型立位后前位胸片：雙側肺門結節樣突出，邊緣尚清晰，以左側為著 原發性肺結核同一病例CT左肺門、隆突下淋巴結增大，密度不均勻，可見灶性低密度區。 增強CT肺部結核病的診斷與鑒別診斷一原發型肺結核Primary tuberculosis

7、鑒 別 診 斷一、中心型肺癌 二、何杰金氏病 三、淋巴瘤 四、胸椎冷膿腫 五、胸腺瘤 六、畸胎瘤 七、I型肺結節病 肺部結核病的診斷與鑒別診斷一原發型肺結核Primary tuberculosis 鑒 別 診 斷一、中心型肺癌 可有咳嗽、咯血等癥狀，漸進性胸悶及壓迫癥狀。X線表現肺門單發或多發性團塊狀均勻致密影，周邊可有細毛刺或呈切跡和分葉狀，較大者呈橫S征，血沉多增快，結素試驗多陰性，痰中多可找到癌細胞，以小細胞型、大細胞型或鱗型多見 。二、何杰金氏病 好發于青狀年，可有周期性發熱、體重減輕、血嗜酸性細胞增多，進行性胸悶、氣短等癥狀，X線胸片可見雙側肺門上極多發性淋巴結腫大，邊緣較銳利，向上

8、進展，常出現頸部或全身淋巴結腫大。淋巴穿刺或活檢可發現何杰金氏鏡影細胞可確診。男，50歲，憋氣、喘2個月。右主支內軟組織塊，支氣管腔變窄，支氣管壁厚。中心型肺癌中心型肺癌男，30歲。肺門軟組織塊影，其內密度不均。（腫大的支氣管肺門淋巴結與癌腫）右主支氣管阻塞。氣管前、奇食窩淋巴結大病理：鱗癌CT平掃縱隔窗CT增強縱隔窗中心型肺癌男，56 歲。消瘦乏力4個月，咳嗽、咳白痰2個月。病理：大B細胞淋巴瘤CT平掃縱隔窗：氣管前間隙、隆突下、右肺門淋巴結增大肺部結核病的診斷與鑒別診斷一原發型肺結核Primary tuberculosis 三、淋巴腫瘤 四、胸椎冷膿腫 發發于青狀年，女多于男，病人常有進行

9、性胸悶氣短，干咳，血沉快。X線所見縱隔淋巴結單側或雙側腫大，早期邊緣可整齊，可發展為葉狀，葡萄串樣邊緣，可導致縱隔積液及肺轉移?？v隔鏡檢查或活檢可證實 多發于青狀年，多無明顯自覺癥狀，有時呈結核性熱型或胸悶氣短，局部壓痛，血沉增快，結素試驗陽性，胸片可見單側或雙側縱隔呈梭狀或團塊狀增寬陰影，側位片上陰影不明顯，可見胸椎破壞性改變 鑒 別 診 斷肺內淋巴瘤（繼發性）女，36歲。主訴：咳嗽、咳痰、胸悶1月余。肺穿刺病理：淋巴瘤CT平掃縱隔窗：縱隔多組淋巴結增大，右肺門右6段支氣管開口處塊影，但支氣管通暢，管壁增厚。增強CT:多組淋巴結增大，支氣管通暢，但管壁增厚。胸椎結核并冷膿腫形成，胸腔積液腰椎

10、結核并冷膿腫形成123肺部結核病的診斷與鑒別診斷一原發型肺結核Primary tuberculosis 五、胸腺瘤 六、畸胎瘤 好發于青壯年及兒童，早期無明顯臨床表現，晚期半數左右有重癥肌無力表現，進展較緩慢，X線胸片可見胸骨旁有單側或雙側腫塊狀密度增高影，邊緣整齊類似老式秤砣。側位片常在胸骨后，有時有蒂可見。手術治療預后良好。 本病好發于青壯年，未感染或較小者常無癥狀，感染后破裂與氣管相通后可有大量清粘液樣痰咯出，常有黃細毛發等是本病特征。X光胸片示多在心臟左緣向前縱隔凸出的圓形或半圓形團塊狀較淡薄而邊緣銳利的陰影，有時可見其中有骨化或牙齒狀致密影，有時團塊影上緣較淡，有殘月環繞感。瘤體生長

11、慢，手術治療預后良好。 鑒 別 診 斷男，37歲，腋窩淋巴結活檢：惡性胸腺瘤。男性，54歲。胸悶咳嗽2月，查體發現“肺門腫塊”病理：混合型胸腺瘤同一病例CT平掃縱隔窗:右前上縱隔軟組織塊影，邊緣清晰，與鄰近結構脂肪間隙顯示尚可?？v隔畸胎瘤女，28歲，手術病理證實CT平掃與增強縱隔窗：右側液實性塊影，邊緣較光滑，中央低密度CT值為150以下（脂肪密度)為影像確診最重要依據。肺部結核病的診斷與鑒別診斷一原發型肺結核Primary tuberculosis 七、I型肺結節病 本病多無自覺癥狀，體溫、血象、血沉可正常。多在X線檢查時發現。X光胸片見雙側或單側肺門有成串馬鈴薯樣團塊影，與散亂肺紋及纖維性

12、病變相雜。5單位PPD皮試2/3以上受試者陰性。SACE測定值超過45U/L?？司S母試驗陽性。 鑒 別 診 斷男性，35歲?？人?、胸悶2月余。（結節病，以下為同一病例）肺窗：肺門淋巴結對稱性增大，肺內未見明顯異常CT增強：縱隔、肺門多組淋巴結增大。肺部結核病的診斷與鑒別診斷二血行播散型肺結核Disseminated pulmonary TB 病 因原發型肺結核遺留下來的原發灶和淋巴結中的結核病變或其他器官中的結核病灶再次活動，帶有結核菌的干酪物質破潰入血管或/及淋巴管內。大量結核菌于短期內進入血行則形成急性粟粒性結核病。小量結核菌多次斷續侵入，則形成亞急性或慢性血行播散型肺結核。結核菌進入肺靜

13、脈或體循環的動脈中，則往往造成全身性粟粒性結核。TB菌進入肺動脈則可形成肺局部的血行播散病灶。 肺部結核病的診斷與鑒別診斷二血行播散型肺結核Disseminated pulmonary TB 診 斷 要 點（1）急性血行播散型肺結核（2）亞急性及慢性血行播散型肺結核（3）X光胸片表現（4）CT表現肺部結核病的診斷與鑒別診斷二血行播散型肺結核Disseminated pulmonary TB 診 斷 要 點多發生于兒童及青少年老年人也可患病 病人常有近期原發型肺結核的病史；女病人常有近期的孕、產或流產史 多數有明顯菌血癥癥狀，稽留高熱，寒戰，脈搏細速，全身不適。病人有明顯呼吸道癥狀，氣短，呼吸困

14、難，紫紺，咳嗽，咳少量痰。也可有胃腸道癥狀如食欲不振、腹脹、腹瀉、便秘等?？刹l結核性腦膜炎而出現腦膜刺激征。如頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、羞明、神志不清、嗜睡、昏迷等。查體可有腦膜刺激征及病理反射 約半數以上病人，眼底檢查時可以發現脈絡膜粟粒結節或結節性脈絡膜炎 （1）急性血行播散型肺結核肺部結核病的診斷與鑒別診斷二血行播散型肺結核Disseminated pulmonary TB 診 斷 要 點慢性者易伴肺外結核，如骨關節結核，腎結核，腹腔結核等 病人的體征隨病灶范圍的大小和病程階段而異，叩診兩上肺可稍濁，呼吸音粗糙或降低，有時可以聽到濕性羅音，病程日久則可出現兩側或一側肺下方的肺氣腫，叩診呈

15、過清音，心界縮小，呼吸音減弱 急性者血沉中度或高度增快，結素試驗可變為陰性，慢性者痰中可查到TB菌，結素試驗一般陽性 亞急性病人可有反復的、階段性畏寒、低熱癥狀，常有盜汗、失眠、疲乏、食欲不振、消瘦、腹痛、咳嗽、咳少量痰或血染痰等癥狀。慢性病人常無明顯癥狀（2）亞急性及慢性血行播散型肺結核肺部結核病的診斷與鑒別診斷二血行播散型肺結核Disseminated pulmonary TB 診 斷 要 點（3）X光胸片表現急性者兩肺均勻分布直徑2mm左右的粟粒狀影，而亞急性慢性者則為分布不均、密度不等、大小不一的結節影 急性者粟粒結節大小一致而邊緣清楚無融合，亞急性及慢性者病灶主要在上、中肺。病灶可出

16、現多種形態 肺部結核病的診斷與鑒別診斷二血行播散型肺結核Disseminated pulmonary TB 診 斷 要 點（4）C T 表 現急性者兩肺均布粟粒狀病變，其分布與支氣管、肺血管無關。病灶大小多為13mm，邊界較清楚，可并有縱隔或肺門淋巴結增大。亞急性或慢性者表現為兩肺散在多發斑片狀和結節影，邊界清或不清。各病灶大小不一，部分病灶鈣化，也可形成空洞 急性血行播散常規CT平掃肺窗:彌漫分布的磨玻璃密度增高影。HRCT：彌漫分布均勻、大小一致的粟粒樣結節，邊緣清楚和模糊（模糊者多）女，15歲。因“發熱、頭痛40余天”入院。胸部CT平掃肺窗：雙肺彌漫均勻、大小一致的粟粒樣結節影。PPD5

17、U皮試2018mm；痰涂片找結核菌（）；血沉84 mm/h。診斷：急性血行播散性肺結核男，24歲。發熱、咳嗽、咳痰、胸悶50天。胸部CT平掃肺窗：雙肺上葉及雙肺下葉背段、基底段散在分布不均勻的片樣密度增高影，密度不均。雙肺彌漫分布、大小不一的小結節樣密度增高影。雙側胸膜增厚。仰臥位胸片：雙肺彌漫分布以中上肺野為主的小結節樣陰影，大小不一，密度不均勻；雙側胸膜增厚。診斷：亞急性血行播散性肺結核，雙側結核性胸膜炎同一病例HRCTHRCT：雙肺彌漫分布的小結節影邊緣清晰，可見部分病灶融合。肺部結核病的診斷與鑒別診斷二血行播散型肺結核Disseminated pulmonary TB 鑒 別 診 斷

18、一、肺泡細胞癌 二、轉移性粟粒狀肺癌 三、肺新型隱球菌病 四、肺泡蛋白沉著癥 五、特發性含鐵血黃素沉著癥 六、彌漫性肺間質纖維化 肺部結核病的診斷與鑒別診斷二血行播散型肺結核Disseminated pulmonary TB 本病始發于肺泡及細支氣管，早期多有干咳而無發熱癥狀，以后出現胸悶及胸痛，兩癥狀均為持續性漸進加重性變化。胸片示兩肺中下部彌漫性較對稱性大小相似的結節，一般在2mm以上，肺門較密集，肺外周較稀少小結節陰影，可較快融合成較大結節及片狀陰影。也可并發胸水和胸膜增厚。結素試驗多陰性。痰脫落細胞可查到腺癌細胞 一、肺泡細胞癌 二、轉移性粟粒狀肺癌 以絨毛膜上皮癌為多見。其早期轉移呈

19、小雪片樣結節，很快融合成棉絮塊狀，多有咯血癥狀。肝癌及腎癌肺轉移者結節較小而密集且均勻一致，病灶進展迅速 鑒 別 診 斷 細支氣管肺泡CaCT平掃肺窗HRCT肺部結核病的診斷與鑒別診斷二血行播散型肺結核Disseminated pulmonary TB 三、肺新型隱球菌病 四、肺泡蛋白沉著癥 新型隱球菌自呼吸道進入，兒童及青壯年均易受累，可有低熱，痰血、胸痛、肺實變，且易有腦膜炎的并發。胸片示兩肺中下野而以肺門較密集的略大于2mm的粟粒樣結節，有時融合成片狀或團塊也可形成空洞，病變可減輕或加重但肺門淋巴結多不腫大，腦脊液或尿直接墨汁染色鏡檢可查到此菌 好發于青年，男多于女3倍。早期多無癥狀，晚

20、期發生進行性呼吸困難。胸片可見早期肺門點狀病變，繼之融合成肺門處蝶狀或散在羽毛狀影與肺水腫相似。肺周圍病變可融合成大葉病變影，晚期可呈多囊樣透明區及肺不張 鑒 別 診 斷 肺泡蛋白沉著癥病例五：女性，50歲胸部CT 05-7-5肺泡蛋白沉著癥肺隱球菌肺炎肺部結核病的診斷與鑒別診斷二血行播散型肺結核Disseminated pulmonary TB 五、特發性含鐵血 黃素沉著癥 六、彌漫性肺 間質纖維化 小兒多見，成人發病比例占15。胸片特點為肺一側或雙中下肺野，近似粟粒狀的細小斑點狀較淡薄陰影，有融合現象及胸膜反應。痰及胃液中可查到含鐵血黃素細胞，病人有貧血及嗜酸性細胞增高 表現為干咳或咳痰，

21、漸進性呼吸困難，X光片示兩肺彌漫性毛玻璃狀或細網狀病變或蜂窩狀病變，HRCT檢查有助確診 鑒 別 診 斷 特發性含鐵血黃素沉著（并肺出血鈣化）男，10個月以下為同一病例CT肺間質纖維化CT常規平掃肺窗同一病例HRCT肺部結核病的診斷與鑒別診斷三浸潤型肺結核Infiltrate pulmonary tuberculosis 病 因 浸潤型肺結核屬再染肺結核，系成人結核中最常見類型，均屬進展、活動性的結核病變。病因有內源性復發和外源性重染兩種，但以內源性復發為主，臨床表現本型病人差別較大，輕者無癥狀，重者則有咯血、高熱等表現 肺部結核病的診斷與鑒別診斷三浸潤型肺結核Infiltrate pulmo

22、nary tuberculosis 診 斷 要 點臨床表現 X線表現 CT表現同胸片類同但分辨率高于胸片，且無病灶重疊 肺部結核病的診斷與鑒別診斷三浸潤型肺結核Infiltrate pulmonary tuberculosis 診 斷 要 點一、臨 床 表 現 （1）浸潤性 早期及輕微病人常無明顯癥狀及體征，多系胸部X線檢查下發現。病變加重可有乏力、倦怠、食欲不振、消瘦、失眠、盜汗等癥狀，也可有輕咳、少量粘痰、胸部不適等呼吸道癥狀。病變急劇進展則發熱、劇咳、咯痰、咯血、氣短等癥狀。 （2）干酪性 干酪性肺炎時病人稽留高熱，以后轉為弛張熱、消瘦或惡液質癥狀。有劇咳、膿痰、血痰、紫紺及呼吸困難?？?/p>

23、出現大葉性肺實變體征。也可小葉性改變 肺部結核病的診斷與鑒別診斷三浸潤型肺結核Infiltrate pulmonary tuberculosis 診 斷 要 點二、X 線 表 現 （1）好發于單側或雙側的肺尖，鎖骨下區及下 葉尖段 （2）病灶性質多樣性，可滲出性、壞死性、增 殖性、纖維性病變，可呈大小不同的結節 空洞及鈣化。若兩種以上基本病變同時存在 者，基本上可確定診斷 （3）在一側或雙側肺上部具有溶解空洞或陳舊 空洞，?？尚纬赏瑐然驅确沃邢虏恐夤?播散病灶 肺部結核病的診斷與鑒別診斷三浸潤型肺結核Infiltrate pulmonary tuberculosis 診 斷 要 點三、CT

24、表現同胸片類同但分辨率高于胸片，且無病灶重疊如葉或段性實變可見含氣支氣管征及大小不等的空腔代表干酪性肺炎，觀察空腔性病變較確切，可得到較多病變信息。 結核瘤呈類圓形或卵圓形腫塊，大小常為23cm，邊界較清，中心部位常有鈣化，也可有小的含氣腔。鄰近肺可有纖維灶或胸膜增厚 女，25歲?？人?、咳痰、發熱2周。正位胸片：右上肺野斑片狀濃密陰影，并伴散在斑點陰影及條索狀陰影；左上中肺野小斑片狀陰影及條索狀陰影；病灶密度不均，部分密度較高，邊緣部分模糊。 右側位片：病灶位于上葉尖后段及下葉背段。CT肺窗：右上葉尖段片狀陰影，其中見支氣管充氣征；左上葉尖后段斑片狀濃密陰影及斑點樣陰影；病灶密度不均，邊緣模糊

25、。圖3-8-4 CT縱隔窗主動脈弓層面：肺部大部分病灶未消隱，右上葉尖段及左上葉尖后段片狀濃密陰影，密度尚高。診斷：繼發性肺結核，雙上，涂（+）培（+），進展期，初治。男，35歲?？人裕赛S痰三周，發熱10天。正位胸片示右上肺斑片狀、斑點陰影，左肺尖散在斑點、條索狀陰影，密度不均.右側位片示病灶位于上葉尖后段。CT肺窗：右肺上葉尖段斑片狀及顆粒狀影，其中見二個透光區；左肺上葉尖后段見片狀影，密度尚均勻，邊緣部分模糊。 CT縱隔窗：雙上肺病灶大部分消隱，遺留的病灶密度較高，右上病灶內見點狀鈣化影。診斷：繼發性肺結核，雙上，右上空洞，涂（+）培（+），進展期，初治。男，32歲?？人?、咳痰、痰中帶血

26、1周，高熱1天。正位胸片：右上中肺野斑片狀、斑點陰影及條索狀陰影，密度不均，邊緣部分模糊。 右側位片：病灶位于上葉尖后段及下葉背段。CT肺窗：右肺上葉后段片狀、斑片狀及顆粒狀影，其中見一空洞，其內有液平，病灶密度不均勻，邊緣部分模糊。 CT縱隔窗：肺部病灶大部分消隱，但其中的空洞影仍可見。診斷：繼發性肺結核，右上中左上，右中空洞，涂（+）培（+），進展期，初治。女，50歲。咳嗽、咳痰、發熱1月余。高血壓病史3年，2型糖尿病史2年。正位胸片示右第一前肋間至第四前肋間可見大片致密陰影，下緣清楚，上緣模糊，其間有稀疏區，右肺門影顯示不清，余肺野見斑片、斑點模糊陰影；左肺野見散在小斑片、小斑點陰影，密

27、度不均。氣管右移，右膈頂及肋膈角模糊。 右側位胸片示右上葉及下葉背段部位大片致密陰影，余肺野片狀及斑片狀陰影，部分膈頂模糊，前肋膈角消失。CT肺窗示右肺上葉前后段部位大片致密陰影，其中可見清晰的支氣管充氣征，下葉背段部位片狀及斑點樣陰影；左肺上葉及下葉背段散在小片及斑點影；部分病灶密度不均，邊緣模糊。 CT縱隔窗示右肺上葉前后段部位大片致密陰影，其中可見清晰的支氣管充氣征，下葉背段部位片狀陰影繼發性肺結核，雙肺，右肺干酪性肺炎，涂（+）培（+），進展期，初治。高血壓病，2型糖尿病。肺部結核病的診斷與鑒別診斷三浸潤型肺結核Infiltrate pulmonary tuberculosis 鑒 別

28、 診 斷肺質病變的鑒別診斷 壞死溶解性病變的鑒別 球型灶的鑒別診斷 肺部結核病的診斷與鑒別診斷三浸潤型肺結核Infiltrate pulmonary tuberculosis 鑒 別 診 斷一、肺質病變的鑒別診斷 1、過敏性肺炎 2、支原體肺炎 3、大葉性及小葉性肺炎 4、金葡菌性肺炎 5、肺上溝瘤 6、肺念珠菌病 7、肺放線菌病，肺蛭蟲病，絨癌肺轉移節段性 肺炎，爆發性嗜伊紅性肺炎等均在鑒別之列 女，28歲。發熱、胸痛3天。類圓形結節陰影，密度較淡，輪廓尚清。余肺野未見異常。側位片示病灶位于上葉前段。CT類圓形結節陰影，邊緣光整，無明顯分葉，外緣緊貼側胸 .CT增強掃描縱隔窗示右肺上葉前段類

29、圓形結節影，邊緣光整，無分葉，無明顯強化，外緣緊貼側胸壁。氣管分叉前見約1cm大小的淋巴結。手術病理示：切除病灶干酪樣壞死，周圍有纖維包膜。(結核球）肺部結核病的診斷與鑒別診斷三浸潤型肺結核Infiltrate pulmonary tuberculosis 鑒 別 診 斷二、壞死溶解性病變的鑒別1、肺化膿癥 好發于酗酒之青壯年，發病高熱急驟，血白細胞驟升，可咯出大量膿性痰，此后體溫、白細胞遂有下降，胸片見片絮灶，中有薄或厚的有液平的橫月狀空洞，附近或其外周無其他病變 2、曲菌球性空洞 原發者多與飼養鴿禽者有關，繼發者與原有肺結核空洞、支氣管囊腫、支擴、矽肺者相關，可見空洞內新月樣氣腔區，引流支

30、氣管位于其內側。胸透時，菌球隨體位變動而保持低位，且臨床上常有咯血為其特點 3、癌性空洞 可有兩種情形，其一，腔壁厚，外緣有毛刺或分葉，內壁呈鼠咬狀，壁可厚薄變換，洞多偏心，可有液平或再充實而逐有增大，洞周多無子灶，多不跨葉。其二，洞壁極薄，其發生前后無腫塊可見，既可擴大也可縮小。前者蓋因癌之缺血壞死，后者則為細支氣管的活瓣作用之故 女，36歲。低熱、咳嗽、胸痛2天。類圓形陰影，邊界光滑，無明顯分葉及毛刺，其中央可見透光區。余肺野未見異常。CT肺窗示右肺下葉背段見3cm類圓形陰影，邊緣光整，無明顯分葉及毛刺，其中央見透光區，周圍有衛星灶。近端可見引流支氣管 CT增強掃描縱隔窗示CT肺窗示右肺下

31、葉背段類圓形陰影，邊緣光整，無明顯分葉及毛刺，無明顯強化，其中央見透光區，周圍衛星灶消隱，其后緣緊貼胸膜，局部胸膜增厚。檢查結果：支氣管鏡檢見右肺下葉背段支氣管黏膜充血，輕度腫脹，刷檢涂片抗酸桿菌陽性。痰集菌抗酸桿菌陽性，痰結核分枝桿菌培養陰性。痰熒光雙標記定量結核分枝桿菌PCR4.26104基因拷貝數/毫升。診斷：繼發性肺結核，右下葉尖段結核球，涂（+）培（-），初治。肺部結核病的診斷與鑒別診斷三浸潤型肺結核Infiltrate pulmonary tuberculosis 鑒 別 診 斷三、球 型 灶 的 鑒 別 診 斷1、肺動靜脈瘺2、肺炎性假瘤 3、肺錯構瘤 4、周邊性肺癌 5、放射性

32、肺炎 6、肺葉間積液 7、肺隔離癥 肺部結核病的診斷與鑒別診斷四慢性纖維空洞型肺結核 Chronic fibro-cavitary pulmonary tuberculosis 病 因本型系肺結核病的晚期類型，一般都有長期肺結核病史，絕大多數有不規則抗癆藥物應用和結核反復惡化病史。臨床表現為好轉與惡化反復，空洞長期不能閉合，痰中長期大量排菌，肺內反復發生支氣管播散，肺組織反復破壞與修復，大量纖維組織增生，最終致呼吸功能嚴重受損。 肺部結核病的診斷與鑒別診斷四慢性纖維空洞型肺結核 Chronic fibro-cavitary pulmonary tuberculosis 診 斷 要 點 X光胸片

33、示受累肺葉體積明顯縮小，呈密度均一的片裝密度增高影，其間有一個或數個不規則纖維空洞，肺門上提呈垂柳狀，病灶周圍胸膜肥厚，下肺野可見播散性病灶及支擴，未受累肺呈代償性氣腫征象 男 ，52歲。間斷發熱、咳嗽、咳痰5年，加重伴胸悶、氣喘1年。正位胸片：左上肺野大小不等透光區；右上肺野巨大厚壁空洞，空洞內壁尚光整，外側壁與側胸壁相連；余肺野斑片、斑點及條索狀陰影，密度不均勻，邊緣部分模糊。雙側肺門上提，下肺紋理呈垂柳樣改變。氣管右移，心影呈垂直位。左側膈胸膜有幕狀粘連。 左側位胸片示：病灶主要位于上中肺葉，肺門影上提，雙側膈肌下移。 診斷：繼發性肺結核（慢纖空），雙肺上中下，雙上肺空洞，涂（+）培（+

34、），進展期，復治。肺部結核病的診斷與鑒別診斷四慢性纖維空洞型肺結核 Chronic fibro-cavitary pulmonary tuberculosis 鑒 別 診 斷 本癥鑒別涉及的疾病還有廣泛慢性支氣管擴張、慢性肺化膿癥、多發性慢性肺囊腫、矽肺并發肺結核空洞、多發性癌性空洞、多發粘連性氣胸及液氣胸等，一般診斷不難 肺部結核病的診斷與鑒別診斷五結核性胸膜炎 Tuberculous pleuritis 病 因本病多數發生在原發后階段，因此多見于兒童及青少年。結核菌循淋巴血行到達胸膜，或由鄰近胸膜的結核病變直接蔓延而發病 肺部結核病的診斷與鑒別診斷五結核性胸膜炎 Tuberculous p

35、leuritis 分 類1、干性胸膜炎 2、滲出性胸膜炎 3、結核性膿胸也劃歸本型，但發病機制、病理表現、臨床經過和預后卻與胸膜炎截然不同，其劃歸乃傳統使然 肺部結核病的診斷與鑒別診斷五結核性胸膜炎 Tuberculous pleuritis 分 類1、干性胸膜炎 局部滲出物少，多數病人有局限性劇烈針刺樣胸痛，病人畏懼咳嗽及深吸氣，查體可聽到類似皮革摩擦之胸膜摩擦音，常很快形成局部胸膜粘連，部分病人可發展為滲出性胸膜炎 肺部結核病的診斷與鑒別診斷五結核性胸膜炎 Tuberculous pleuritis 分 類2、滲出性胸膜炎 由于機體對結核菌敏感性增高，胸腔集聚多量滲出液，又稱胸腔積液。因積

36、液部位不同，可稱為包裹性積液、肺下積液、葉間及縱隔胸膜炎等。胸痛、咳嗽、氣短為本癥常見癥狀。多數病人發熱、消瘦、乏力、食欲不振、盜汗等全身癥狀。少量胸腔積液在后前位X光檢查時僅見肋膈角變鈍或消失，一般說來漫過膈頂即為300毫升以上胸水。中等量積液后前位X線檢查可見自肺野的外上方向內下方呈弧形曲線，此線以下呈均勻密度增高影。B超及CT均能準確定性及定位 肺部結核病的診斷與鑒別診斷五結核性胸膜炎 Tuberculous pleuritis 分 類其病因多數為接近胸膜的干酪灶或空洞潰入胸腔形成支氣管胸膜瘺，帶有大量結核菌干酪物進入胸腔所致，也可來自縱隔干酪化淋巴結或椎旁冷膿腫中。積液呈草黃色膿液，比

37、重都在1.022以上，放置不久即凝，鏡檢細胞數10000106/L，可見大量膿細胞，蛋白含量40克/升 3、結核性膿胸也劃歸本型，但發病機制、病理表現、臨床經過和預后卻與胸膜炎截然不同，其劃歸乃傳統使然 肺部結核病的診斷與鑒別診斷五結核性胸膜炎 Tuberculous pleuritis 診斷要點結核性胸膜炎的胸水性質均為滲出液改變，即比重1.0151.018，粘蛋白定性試驗陽性，細胞數500106/L，急性期中性粒細胞占多數，慢性期以淋巴細胞為主。蛋白定量在2530克/L以上，涂片及集菌法常找不到結核菌。結核菌培養可以陽性 男，35歲，發熱胸悶20余天 后前位胸片：右膈抬高，膈角變鈍，側胸壁

38、可見帶狀高密度影，邊緣模糊。右肺含氣減少，左肺野正常?？v隔局中，肺門結構正常。 右側位片：后膈角變鈍，右下斜裂增厚。同一病例CT縱隔窗：右側后胸腔可見新月性液性密度影，右下肺組織受壓呈密實條帶狀影。所示肺門縱隔未見腫大淋巴結。男，25歲，胸痛3周伴發熱、咳嗽 后前位胸片：右側肺野透光度減低，右橫膈抬高。側位片：后膈角鈍。10周后后前位胸片：右下胸部可見外高內低的滲液曲線，高度約平4、5前肋間。 縱隔位置正常。右上肺野及左肺野未見明顯異常。 7月后后前位胸片：右側胸水基本吸收，僅見右膈角變鈍，側壁肋胸膜及水平裂胸膜輕度增厚。女性，10歲。發熱、胸悶、胸痛2周 后前位胸片：左側胸腔大片狀均勻密實性陰影，縱隔右移，胃泡下移。 左側位胸片：肺透光度減低，左膈頂消失。左側胸腔閉式引流、抗結核治療7天后的立位后前位：左肺上中野內帶出現透光區。同一病例CT縱隔窗：左側大量液體密度影，左全肺不張呈軟組織密度影，緊貼肺門。縱隔輕度右移。男性，24歲。發熱、胸痛、胸悶20天 仰臥位后前位胸片：左側上中肺野可見梭形高密度影，邊緣光整。余肺野正常。左膈輕度升高。 CT肺窗、縱隔窗：左側斜裂上段類圓形液體密度影，前后緣光滑，病變兩端與葉裂胸膜延續。左側后肋胸膜