1、經(jīng)方論治胸痹心痛驗(yàn)案五則原創(chuàng) 毛德西“中醫(yī)之胸痹心痛，包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之冠心病及其他心臟病等，金匱要略作了專篇論述。經(jīng)方藥簡(jiǎn)效宏，非一般時(shí)方所能比；若參之其他名方治之，常能取效如期。今擇數(shù)例治驗(yàn)，與同道交流?！北娌课恍仃柋宰?，瓜蔞薤白劑宣痹通陽1金匱要略將胸痹病的典型癥狀羅列為“喘息咳唾，胸背痛，短氣”“脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)”。此由胸陽不振，陰邪上乘而致，治宜宣痹通陽，仲景擬瓜蔞薤白劑治之。使用本方的臨床指征為：胸背徹痛，短氣，喘息，胸部有悶憋感。病例：崔某，男，58 歲。近兩個(gè)月來，常感胸悶胸痛， 痛甚則牽涉背部，家屬拍打胸背而后舒。心電圖示為：下壁及外側(cè)壁心肌缺血。舌質(zhì)略暗，舌苔薄潤(rùn)，脈弦細(xì)而

2、緩。此為胸陽痹阻，血脈不暢。治宜宣痹通陽為主，佐以活瘀，用瓜蔞薤白半夏湯加味：全瓜蔞15 克，薤白12 克，法半夏10 克，赤芍10 克，郁金10 克，秦艽10 克，桂枝6 克，生姜 3 克，水煎服。服6 劑，胸悶減輕。后加冠心蘇合香丸1粒包煎，服12 劑，悶痛間或發(fā)作，且不牽引背部，自述胸部較舒暢。后因食肉餃悶痛增劇，于上方去秦艽、冠心蘇合香丸，加生山楂15 克，雞內(nèi)金10 克，炒萊菔子10 克，水煎服 6 劑，悶痛減輕，脈象轉(zhuǎn)為弦滑而緩，上方去雞內(nèi)金，加陳皮 10 克，赤芍改為15 克，服 12 劑，悶痛基本消失。按：瓜蔞薤白劑的主藥是瓜蔞、薤白，瓜蔞辛潤(rùn)，是通絡(luò)開結(jié)之良藥。古人指出瓜蔞能

3、使人心氣“內(nèi)洞”， “內(nèi)洞”就是暢快。本例有胸悶痛并欲使人拍打，這是胸陽不得宣通的表現(xiàn)，故選用具有疏通胸中陽氣，使氣血得以流通的瓜蔞薤白半夏湯，隨癥增入通絡(luò)的秦艽、桂枝，活血化瘀的赤芍、郁金等，這樣就使瓜蔞薤白的通陽宣痹作用由氣分深入到血分，氣行則血行，氣血一活，痹阻自然消散。求病本心腎陽虛，真武湯溫心腎之陽2 胸痹病，虛為本，實(shí)為標(biāo)，虛在陽氣，以心腎陽氣不足為主。心陽主通運(yùn)血脈，腎陽主溫化陰精，心陽虛則血脈滯而不流，腎陽虛則陰精凝而不化，均可使血脈痹阻形成胸痹。臨床表現(xiàn)為：胸悶痛，肢冷畏寒，每遇冬季或夜間加重，治宜扶心陽，溫腎陽，陽氣溫煦，血脈自能暢通。病例：張某，男，53 歲。患者于199

4、4 年冬季發(fā)生兩次心胸劇痛，每次約56 分鐘，并見四肢冷，出冷汗，心慌，心電圖提示為：外側(cè)壁心肌缺血，曾用潘生丁、消心痛等治療，癥狀緩解。昨晚再次出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，持續(xù)4 分鐘左右，胸部有恐悶感，氣短，手足冰涼，夜尿4 次，舌體肥大，質(zhì)胖嫩，舌苔白滑潤(rùn)。脈沉，小滯。證屬心腎陽虛，血脈痹阻。治宜扶心、溫腎、 活血。 方選真武湯加味治之，炮附子 6 克，茯苓 15 克，炒白術(shù)10 克， 赤芍 10 克， 生黃芪 15 克， 丹參15 克，當(dāng)歸10 克，薤白10 克，生姜6 克為引，水煎服，服 4 劑胸悶減輕，夜尿減少為2 次。手足及舌脈癥狀同前。原方加桂枝6 克，以促陽氣達(dá)四末。水煎服10 劑，手足

5、轉(zhuǎn)溫，胸悶明顯減輕。仍用上方2 日服 1 劑，如此服至1996年 3 月，同年10 月復(fù)診，述僅發(fā)作一次心痛，服冠心蘇合丸緩解。按：據(jù)臨床觀察，胸痹病人寒證多，熱證少，多伴四肢不溫，常在冬季加重即為驗(yàn)證。傷寒論真武湯扶陽抑陰，溫通經(jīng)脈。加入生黃芪、丹參、當(dāng)歸、薤白，意在加強(qiáng)益氣活血作用，使藥力深入血脈。方中附子用量可隨癥增損，因人而異，用至30 克者要將附子先煮兩個(gè)小時(shí)，一般用量煎煮1 個(gè)小時(shí)即可。但不可不用，舍此心腎之陽難以復(fù)原。審病情飲阻氣滯，苓杏橘枳化飲行氣3金匱要略胸痹心痛短氣病篇云：“胸痹，胸中氣塞，短氣，茯苓杏仁甘草湯主之；橘枳姜湯亦主之。”胸痹之輕者，僅有“胸中氣塞，短氣”候，

6、且時(shí)發(fā)時(shí)止。后人稱飲阻者，茯苓杏仁甘草湯主之；氣滯者，橘枳實(shí)姜湯主之。病例：徐某，女，31 歲。近三個(gè)月屢發(fā)胸悶、氣短之苦，幾次到醫(yī)院診察，均以“心臟神經(jīng)官能癥”告之，予谷維素、維生素、中藥安神類藥物治之，或有短效。近月因家務(wù)事煩心，胸悶、氣短頻發(fā)，就診時(shí)時(shí)張口嘆息，并時(shí)拍胸部，言“拍拍好受！”心電圖無異常。形體略胖，大便干結(jié)，二三日一行；舌體大、苔白滑，脈弦而細(xì)。診為心肺氣不足，飲阻氣滯證，予茯苓杏仁甘草湯與橘枳姜湯合用并加味治之。茯苓15 克，炒杏仁10 克，炙甘草10克，陳皮10 克，炒枳實(shí)10 克，生姜10 克，生白術(shù)30 克，火麻仁 10 克， 降香 10 克， 水煎服。 服用 14

7、 劑復(fù)診， 自述“胸部暢快， 透亮”， 嘆息減少，大便通暢。于上方加赤芍15 克，續(xù)服 21 劑，基本告愈。按：胸痹之病，有輕有重，胸中急痛者重也；胸中氣塞者輕也。此條之證治為胸痹之輕證。醫(yī)宗金鑒云：“水盛氣者，則息促，主以茯苓杏仁甘草湯，以利其水，水利則氣順矣；氣盛水者，則痞塞，主以橘皮枳實(shí)生姜湯，以開其氣，氣開則痹通矣?！遍g言之，茯苓杏仁甘草湯治胸痹之飲阻者，橘枳姜湯治胸痹之氣塞者。若飲阻氣滯并見者，兩方合用之。因便秘而加用生白術(shù)、火麻仁；加降香在于寬胸理氣；后加赤芍以化氣中之瘀，以防血脈之瘀滯。對(duì)于非器質(zhì)性胸痹病者，兩方合用，隨證治之，每獲良效。診脈象結(jié)代同見，炙甘草湯益氣復(fù)脈4 胸痹病

8、，由于心氣不足，無力推動(dòng)血脈，故可見結(jié)代脈象。雖然金匱要略胸痹病門中無有結(jié)代脈象，但與之羽翼的傷寒論卻有“心動(dòng)悸， 脈結(jié)代”的記載。 筆者常用炙甘草湯治之。此方對(duì)于功能性心律失常常可于短期內(nèi)見效，即是器質(zhì)性病變，也能改善癥狀，使病情向好的方面轉(zhuǎn)化。病例：甘某，女，38 歲。因胸悶、心悸，脈結(jié)代兩年，加重月余來診。面黃少華，語音低微，氣不接續(xù)，脈有結(jié)代（早搏5 10 次 /分），舌體小，質(zhì)嫩薄。 查： 脈搏 62 次 /分， 血壓 105/60mmHg ， 心律不齊，無病理性雜音，心電圖提示：頻發(fā)性室性早搏。此系心氣不 足，血行不利，致胸中絡(luò)脈不和形成胸痹。方用炙甘草湯加30 克，黨參15 克，

9、麥冬15 克，生地 30 克（先煎），阿膠 10 克（烊化），大麻仁10 克，桂枝10 克，大棗5 枚（擘） ，另加赤芍10 克，苦參10 克，水煎服。服藥10 劑，胸悶、心悸減輕，脈結(jié)代減少。后在上方基礎(chǔ)上隨癥加入小麥、山萸肉、橘紅、石菖蒲等藥，服藥月余，結(jié)代脈偶見。后改以生脈散為主，服藥20 余劑，結(jié)代脈消失。按：炙甘草湯為益氣復(fù)脈之方?？荚疥幩幱昧看螅ㄈ缟?、麥冬），而陽藥（如人參、桂枝）用量反而不及其半， 如此怎能使血脈通暢？岳美中先生指出： “陰藥非重量，則倉(cāng)促間無能生血補(bǔ)血，但陰本主靜，無力自動(dòng)，必憑借陽藥主動(dòng)者以推之換之而激促之，方能上入于心，催動(dòng)血行，使結(jié)代之脈去，動(dòng)悸之證止

10、。（”岳美中醫(yī)案集） 筆者體會(huì)，生地用至30 克以上，常有腹瀉之虞，若先煎30 分鐘，或加入山楂同煎，則可收心律復(fù)而無腹瀉的效果。查體質(zhì)氣陰虧，桂枝湯合生脈飲益氣養(yǎng)陰5 仲景將胸痹病的病機(jī)概括為“陽微陰弦”四個(gè)字，所謂“陽微”，既指陽虛，又指上焦陽位的氣陰兩虧。胸痹病多見于40 歲以上的中老年人，體質(zhì)多有虧損，凡臨床上以悶、喘、短氣為主癥的胸痹病人，若從益氣養(yǎng)陰入手，每獲良效。病例： 云某， 男， 48 歲。 患者以胸悶、氣短，偶有隱痛一年余，加重半個(gè)月來診。兩次查心電圖均提示為： T 波、 、 AVF 倒置。 曾服蘇合香丸、丹參片等藥，均未見效。近半月胸悶加重，勞則汗出心慌，脈弦緩，心率62 次 /分，舌質(zhì)嫩紅，苔薄潤(rùn)，脈癥合參，診為心肺氣陰兩虛證。擬桂枝湯合生脈加味治之。組成：桂枝10 克，炒白 TOC o 1-5 h z 芍 10 克，太子參15 克，麥冬15 克，五味子6 克，黃精10克，大棗5 個(gè)，炙甘草15 克，生姜3 克，水煎服。以該方為基礎(chǔ)方劑，隨癥加入赤芍、棗仁及少量炮附子，服30 余劑，癥狀消失，心率恢復(fù)到68 72 次 /分。心電圖提示：T波、AVF 低平，較治療前有所改善。按：本例患者無明顯實(shí)邪，無肢冷及天冷加劇之寒象，又無舌紫脈澀、刺痛之瘀象， 也無悶憋壓