1、ICU的思考和工作方法 徐州市中醫院ICU周文博第1頁，共43頁。第2頁，共43頁。ICU內患者來自不同的科室，病情千變萬化，但又有共同的特點，因此培養正確的思考方法非常重要。 最重要的是拓展我們的思維第3頁，共43頁。ICU內患者病情往往涉及多個器官系統，并且相互影響。人院或入科時的診斷往往并不是收住ICU要解決的主要問題。ICU需要根據病情的輕重緩急將需要解決的問題進行羅列，并逐步進行解決。要仔細評估全身的每一個器官或系統已經解決的問題和出現的新的問題。 第4頁，共43頁。ICU醫師的要求工作包括大量的文字、體力、交際、情感、心理等因素 主要工作應當是發現需要在ICU監測和治療的問題，并制

2、定治療計劃，而不僅僅是給同事和上級醫師收集資料。人為延長在ICU的停留時間是不能接受的。每次查房，都應該考慮患者為什么還住在ICU。 第5頁，共43頁。有經驗的ICU醫師每次檢查每一位患者時都應該思考如下問題： 1患者為什么收住ICU? 2主要并發癥是什么? 3現在的主要問題是什么? 4如何將這些問題按輕重緩急羅列出來? 5患者的生理儲備消耗到了什么程度?第6頁，共43頁。病人的類型 1擇期手術患者：并發癥、圍手術期的危險因素、液體和電解質平衡、止痛劑等。 2內科病人：慢性多系統性病變、生理儲備下降。 3急診外科病人：明顯的液體和電解質失衡、快速進展性器官功能不全、血液動力學變化。 病人一般需

3、要重新評估，不要輕易接受別人的診斷。第7頁，共43頁。病人的年齡和基本健康狀態 COPD(慢性阻塞性肺病)，肺纖維化，心衰、陳舊性心肌梗塞或活動性缺血，腦血管疾病、頸動脈疾病慢性腎衰肝硬化、結締組織疾病、炎癥性腸疾病、癌癥 年齡是預后的最重要因素。第8頁，共43頁。明確患者的主要問題 123第9頁，共43頁。可能會有什么并發癥? 在ICU停留時間過長，可能會出現：第2次或3次打擊引起的器官損傷醫院內感染靜脈輸液設備引起的感染心肌缺血腎衰等。你應該知道即使這些問題已經解決，也不會完全恢復，而容易再次受損。 第10頁，共43頁。什么原因使患者留在ICU? 患者留在ICU可能完全與目前的主訴無關如：

4、不能脫機、鎮靜劑作用還沒有消退等需要特別注意目前存在的問題也需要注意其它問題，即使是不嚴重的問題。 第11頁，共43頁。患者應該恢復到什么樣的生理程度? 如果我們不能確定患者目前的狀況，我們就不能確定要達到的目標。 第12頁，共43頁。 病史匯報： “某男，74歲，腹主動脈瘤手術后在ICU停留第7天，基本疾病有冠心病，1997年3支動脈再通支架，高血壓使用賴諾普利控制良好。” 術后出現呼吸功能不全、非sT抬高的心肌梗塞、大量輸血、急性腎衰曾經需要持續性透析，目前已經停止。 目前最重要的問題是：脫機失敗、計劃氣管造口。其它問題：多尿性腎衰、低鉀、膽紅素升高、骶尾部2度褥瘡、腹部傷口裂開。第13頁

5、，共43頁。體格檢查要遠不止僅在病人體內。還要包括：監護、引流、床旁檢查等信息。必須在走進ICU病房或病人時就開始收集信息。一個好的ICU醫師能夠在沒有任何有關病人的信息的情況下，在床旁2分鐘內獲得所有重要信息。第14頁，共43頁。 床旁檢查： 隔離預警牌：MRSA (需要檢查如何做出的診斷，隔離是否合適)。房間內有什么監測儀器：持續心輸出量監測、食管多普勒、透析儀(檢查透析液的量及其種類)、動脈內氣囊反搏、ECMO、機械通氣、高頻震蕩器、顱內壓、室內的氣味(難辯雄梭狀芽孢桿菌)：患者是否躁動、與呼吸機對抗、昏迷蒼白、黃疸、紫紺、發汗、皮疹能否躺平(是否容易誤吸?)、半坐 (呼吸機制?)已經在

6、ICU多長時間?第15頁，共43頁。 床旁檢查： 檢查監護儀：低血壓、高血壓、氧飽和度低、心率過快、過慢、心律失常?壓力波形、監測參數結果。檢查呼吸機：檢查所有輸液泵：第16頁，共43頁。 體格檢查： 精神狀態AVPU(awake,responding to verbal stimuli，responding to painful stimuli，unresponsive)即使患者沒有反應，也要解釋你是誰、你要做什么檢查。第17頁，共43頁。體格檢查：頭部；睜眼?是否存在過度水腫不能睜眼?(有角膜潰瘍的危險)。瞳孔(是否等大、對光反射)。是否有鼻或口胃管?氣管插管?第18頁，共43頁。體格檢查

7、： 頸部：氣管造口?頸托是否合適?鎖骨下區有無捻發音(張力性氣胸、創傷和機械通氣時非常重要)。頸靜脈是否曲張、頸靜脈或鎖骨下靜脈是否插管?插管是否安全，有無感染。 第19頁，共43頁。體格檢查：胸部：有無胸骨切開術或胸廓切開術的疤痕?胸腔引流(要檢查引流部位、引流瓶、引流量、有無血液、有無漏氣?)。胸部起伏是否均勻、胸骨旁或心尖有無震顫或抬舉。心音：有無心包摩擦音或心臟雜雜音、 聽肺部(肺尖、腋窩)。從背部聽下葉。檢查有無褥瘡或腰骶部水腫。第20頁，共43頁。體格檢查：檢查上肢：是否對稱(單側水腫提示液靜脈栓塞)、有無動脈監測、有無炎癥或膿腫，檢查手和手指(有無紫紺或缺血?)。 第21頁，共4

8、3頁。體格檢查：檢查腹部：腹脹?傷口、引流、敷料。傷口有無紅腫化膿、是否干燥、愈合?觸覺腫塊、肝、脾。扣診檢查有無器官腫大、膀胱是否充盈、有無腹腔積液和氣腹。 第22頁，共43頁。體格檢查：檢查腹股溝區域：股靜脈有無插管?尿管周圍有無滲出、尿袋內有多少液體、顏色。檢查下肢：預防深靜脈栓塞?踝關節水腫?腳部有無靜脈輸液，腳趾有無花紋或缺血?檢查背部：褥瘡、皮膚和深部組織感染?第23頁，共43頁。 系統檢查： 神經系統檢查：患者是否清醒?如果不清醒，為什么?神志定量的方法有AVPU、GCS（沒有鎮靜的患者）、Ramsay 鎮靜評分及鎮靜焦慮評分(SAS)(鎮靜患者)。需要獲得的資料還包括顱內壓、頸

9、靜脈氧飽和度(sj02)。神經系統的治療包括鎮靜劑，合并或不合并止痛藥。(患者對語言刺激有反應，GCS 11，異丙酚lmgkgh及芬太尼25mgh鎮靜下Ramsay 3分)。第24頁，共43頁。系統檢查：呼吸系統：機械通氣患者的確切信息包括：血氣、呼吸機參數、胸片等。如“氧濃度04，PEEPl0cmH2O時血氣顯示：Pa02 77，PaC02 44，pH 738，HC03 27，SaO295。，呼吸機模式為22CmH20壓力控制，呼吸頻率14，吸氣時間15s，潮氣量450ml，胸片顯示肺容量降低、雙側浸潤及雙側胸膜少量滲出。患者需要每小時吸痰，粘稠濃性痰。”呼吸機本身就有很多因素影響氧分壓：P

10、EEP (CPAP水平、氣道峰壓、吸氣時間、氧濃度等)，血氣包含氧分壓和患者的酸堿狀態，會受很多因素影響。第25頁，共43頁。系統檢查： 心血管系統： 體檢收集到的信息沒有監測到的資料重要。 “心率100(房顫心率，胺碘酮控制)，血壓9050(多巴胺5mgkgmin)，CVPl2(5L液體負荷后)。目標血壓MAP 65，CVP 14 cmH20已經插人肺動脈導管：PAP3818，楔壓14cmHz0(與CVP相似)，心輸出量8L，心臟指數26L (多巴胺5mgkgmin)，Sv02從入科時的53升至71。” 第26頁，共43頁。系統檢查：平均動脈壓是心臟以外的所有重要臟器的灌注壓冠脈的灌注由舒張

11、壓灌注，心率決定舒張期灌注可用的時間及心肌的氧耗。CVP是靜脈回流及血管內容量的指標，受靜脈收縮狀態及胸腔內壓的影響，其變化趨勢比數值更重要。尿量是終末器官灌注最重要要指標。肺動脈導管是為了監測心臟對心肌負荷、舒張末期壓力反應的功能狀況，PCWP和肺動脈舒張壓主要監測心臟與舒張末期壓力的關系。肺動脈導管并不能監測血管內容量，但可以監測容量負荷試驗時博出量的變化。食道多普勒、無創心輸出量監測(NICO)也能獲得相似的資料。混合靜脈血氧飽和度(Sv02)主要用于監測氧耗，指導液體復蘇。 第27頁，共43頁。系統檢查：胃腸道及營養：記錄格式：“腹部檢查可見有經腹部中線切口，愈合良好。鼻胃管引流量極少

12、，已經插入幽門后營養管，腸內營養80ml/h(已經是營養目標，營養包括)，耐受良好，已經出現大便，入科后肝功能一直正常。”腸鳴音并不是確定是否存在腸梗阻的敏感指標，但必須探討是否存在腸道運動及通氣狀況。要避免討論患者的營養狀態，ICU患者處于分解狀態，一般營養不夠。停止分解狀態的唯一辦法就是經腸道營養，但不可能轉變為合成代謝，所以檢查營養狀態的標志是不正確的。但一旦達到營養目標，檢查氮平衡就能夠確定營養目標是否正確。第28頁，共43頁。系統檢查：腎臟功能和液體平衡腎臟控制整體上的液體平衡，并分泌代謝產物。正常的腎功能要能夠濃縮尿。常用監側腎功能的2個指標是尿素氮和肌苷。尿素由蛋白分解代謝決定，

13、部分由腎單位重新吸收。肌苷決定于肌肉的總量及更新速度因此尿鈉和肌苷清除率為更好的監測指標。記錄格式:“自從入科后，患者正平衡8L,前24小時+500ml .尿量平均35ml，尿素氮20,肌苷1.8.（昨天為1.4）。為了確定腎臟損傷的程度，已經送檢尿鈉和尿肌苷。”第29頁，共43頁。系統檢查：患者可能在進行持續血液濾過透析或間斷性透析:要了解透析參數和計劃。例如，患者正在進行CVVHDF，就應該了解血流速度、透析流率、每小時脫水量、抗凝藥物和透析用的液體配方。 第30頁，共43頁。系統檢查：內分泌:危重病的神經內分泌反應非常復雜。血糖水平:血糖會非常高，并影響預后。如果要用胰島素控制血糖，必須

14、周密計劃。患者可能會有相對和絕對腎上腺功能不全，常常是由于長期皮質激家治療，這就需要評估所用的腎上腺皮質激素的量是否合適。 記錄格式:患者血糖240mg/dl,胰島素靜脈維持，目前5u/h。因為coPD,患者曾經長期使用激索。目前氫化可的松50mg Q8h或者，由于ACTH試驗陽性診斯為腎上腺功能不全，使用氫化可的松50mg Q8h第31頁，共43頁。系統檢查：肢體、傷口和皮膚皮膚是患者的主要保護層.由于壓力或感染在ICU內常常被破壞。危重病人處于分解代謝狀態，傷口愈合非常困難。外科傷口也是病情惡化的主要因素。 針對這方面的治療必須討論和描述記錄格式:“骶尾部有一處褥瘡，2期，周圍有水腫。使用

15、伊諾肝素和序貫加壓預防DVT,腹部切口清潔，肉芽良好。”第32頁，共43頁。實驗室檢查:血細胞和血小板的再生是危重病預后重要的指標，了解患者是否大量輸血也非常重要。電解質的測量和使用也要記錄。記錄格式：血紅蛋白9.2（輸4u紅細胞)，血小板230，INR1.2，Na142,K3.4,已經補充，鎂、鈣、磷在正常范圍。 第33頁，共43頁。鎮痛:Icu患者總是處于疼痛之中(除非患者親口否認)。疼痛程度可以分為10級.常常需要連續輸注鴉片類藥物或使用患者控制的止痛泵(PCA)。單用鴉片類藥物很難控制疼痛.要慎重評估局部阻滯、非固醇類藥物、中樞鎮痛劑等藥物的效價比。記錄格式：“患者疼痛分級210，硬膜

16、外用a hydromorphonebupivicaine epidural(at protocoled concentrations) 4mlh還用醋氨酚lg6h，痛力克15mg8hou，iv，定于明日停止。” 第34頁，共43頁。感染性疾病(微生物學)多數ICU患者死于大量炎癥介質釋放、血管活性代謝產物、蛋白酶、感染等引起的多器官功能衰竭。但如果患者在ICU停留過長，醫院內感染就不可避免。評估ICU患者感染時，必須尋找感染的確切證據、抗生素選擇正確的依據、并確定治療期限。“患者體溫386，WBCl9，胸片右下肺浸潤。2天前支氣管肺泡灌洗，有假單胞菌生長。用環丙沙星及慶大霉素治療。青霉素過敏。

17、計劃治療10天，已經治療3天。已經將血、尿、大便送檢。第35頁，共43頁。ICU使用設備情況 在ICU內避免不了使用靜脈插管、引流及其它插入體內的設備。必須清楚患者體內有些什么設備，為什么要用，要用多長時間。如果沒用，就要取出。中心靜脈導管是為了測量CVP，給容易引起血栓性靜脈炎或惡化周圍血管的藥物，周圍通道建立困難時也要使用。在靜脈內的管路比動脈內更容易感染。沒有證據表明，常規更換中心靜脈導管能減少全身感染的發生率監測插入時間和引流物還是非常重要的。記錄格式：“患者右側橈動脈有創血壓監測6天，右側鎖骨下靜脈監測4天，腹腔引流2根，前24小時內分別引流出300 ml和200ml血清樣血性液體，

18、插入部位清潔。” 第36頁，共43頁。自己對患者的判斷：1) ALI沒有減輕，不能脫機，可以治療的原因是醫院性感染。2) 心率仍然很快，b阻滯劑不足，另外患者需要會診探討PCI的可能性。患者的腎臟逐漸恢復，但多尿導致調節水電平衡困難，需要補充。3) 高膽紅素血癥目前仍不能解釋，可能是溶血引起。患者曾經大量輸血，但膿毒癥或膽汁郁積，目前不必孤獨關注。4) 褥瘡需要關注，患者轉入時已經有褥瘡，我們已經使用氣墊床，但目前還在惡化。 第37頁，共43頁。治療計劃：神經系統：停止所有鎮靜藥，使患者清醒，進行神經系統評估。如果需要，計劃使用神經系統興奮劑。呼吸系統：計劃逐漸將壓力控制改為壓力支持，并逐漸減少氣道峰壓。第38頁，共43頁。治療計劃：心血管系統：增加美托洛爾到10mg6h，請心臟專家會診，是否PCI。胃腸道和營養：繼續增加營養使用甘油灌腸劑治療大