1、失眠診斷與治療要點內 容失眠的治療失眠的定義及分類失眠的臨床評估和診斷失眠的定義及表現失眠患者對睡眠時間和/或質量不滿足并影響日間社會功能的一種主觀體驗入睡困難(入睡時間30分鐘)睡眠維持障礙(整夜覺醒次數2次)早醒睡眠質量下降和總睡眠時間減少(6小時)同時伴有日間功能障礙(核心要素)病因失眠的分類 急性失眠： 病程1月 亞急性失眠： 病程1月，7.5mg療效不增加而不良反應明顯扎來普隆無資料05周產生無資料午夜服用10mg，5.0-6.5h后無過度鎮靜作用，對精神運動無明顯影響右佐匹克隆0000長期和或大量使用出現宿醉效果和耐受性增加0：無影響；+：輕度后果；+：中度后果；+：嚴重后果唑吡坦

2、特異性的作用機制是其良好安全性的基礎GABAa受體1235鎮靜催眠2抗焦慮、肌松2抗焦慮3認知和記憶功能損害2唑吡坦4佐匹克隆5右佐匹克隆6苯二氮卓類41.黃薛冰, 等. 臨床精神醫學雜志. 2000; 10(4): 253-254. 2. Paul J. Whiting, et al. DDT. 2003; 8(10): 445-450. 3. Rebecca Dias, et al. The Journal of Neuroscience. 2005; 25(46): 10682-10688. 4. Darcourt G, et al. J Psychopharmacol. 1999; 1

3、3(1): 81-93. 5. Robert E, er al. The Journal of Pharmacology and Experimental Therapeutics. 2006; 317(1): 369-377. 6. Withdrawal Assessment Report for Lunivia, European Medicines Agency. 唑吡坦是第一個非苯二氮卓類鎮靜催眠藥，選擇性作用于GABAa-1亞基，增加受體與GABA的親和力，從而導致氯離子通道開放，引起細胞膜超極化，抑制神經細胞元激動1行養玲, 等. 中國行為醫學科學雜志. 2002; 11(2):

4、186.唑吡坦治療失眠不易產生宿醉效應和反跳性失眠納入20名失眠患者的自身對照開放性研究，先后給予唑吡坦和阿普唑侖治療一周并于次日清晨評估療效與安全性指標不良反應發生率 (%)納入479例慢性原發性失眠患者的雙盲等效性實驗，分別給予唑吡坦和佐匹克隆治療，14天后停藥并隨訪一周，比較兩組在隨訪時的睡眠指標與基線值相比的變化情況患者比例(%)S TSUTSUI, et al. The Journal of International Medical Research. 2001; 29: 163-177.氟硝西泮唑吡坦唑吡坦治療失眠不影響次日行為功能、認知和記憶功能M. L. Bocca, et

5、al. Psychopharmacology. 1999; 143: 373-379Dujardin K, et al. Pharmacopsychiat. 1998; 31: 14-18.納入16名健康受試者的雙盲交叉研究，使用駕駛測試評估氟硝西泮、佐匹克隆、唑吡坦的次日殘留效應525153橫向位置平均變化值 (m)P0.001P0.001橫向位置平均變化值：評估車輛控制的精確指標，數值越小，車輛控制越好納入12名失眠患者的對照研究，評估唑吡坦和氟硝西泮對日間認知功能的影響91.5%P0.05符號識別正確率聽力測試正確數單詞記憶正確數92.4%182113.815氟硝西泮唑吡坦唑吡坦治療失眠

6、不易形成依賴根據2003-2012年間FDA報告進行的研究顯示，在納入研究的22338名服用唑吡坦的患者中，僅有21名患者(0.09%)產生依賴產生依賴的患者人數(名)常用鎮靜催眠藥物的用法用量和主要適應證藥物半衰期成年人用法用量適應證地西泮20-50h5-10mg，睡前口服入睡困難或睡眠維持障礙三唑侖1.5-5.5h0.25-0.50mg，睡前口服入睡困難咪達唑侖1.5-2.5h7.5-15.0mg，睡前口服入睡困難艾司唑侖10-24h1-2mg，睡前口服入睡困難或睡眠維持障礙阿普唑侖12-15h0.4-0.8mg，睡前口服入睡困難或睡眠維持障礙勞拉西泮10-20h1-4mg，睡前口服入睡困

7、難或睡眠維持障礙氯硝西泮26-49h2-4mg，睡前口服睡眠維持障礙氟西泮30-100h15-30mg，睡前口服睡眠維持障礙硝西泮8-36h5-10mg，睡前口服睡眠維持障礙唑吡坦0.7-3.5h10mg，睡前口服入睡困難或睡眠維持障礙佐匹克隆約5h7.5mg，睡前口服入睡困難或睡眠維持障礙右佐匹克隆4-6h1-3mg，睡前口服入睡困難或睡眠維持障礙扎來普隆約1h5-10mg，睡前口服入睡困難雷美爾通1-2.6h4-32mg，睡前口服入睡困難或睡眠維持障礙阿戈美拉汀1-2h25-50mg，睡前口服合并抑郁癥狀的失眠褪黑素和褪黑素受體激動劑褪黑素受體激動劑褪黑素調節睡眠-覺醒周期，改善時差變化引

8、起的癥狀、睡眠時相延遲綜合征和晝夜節律失調性睡眠障礙臨床應用尚無一致性結論，不建議作為催眠藥物雷美爾通、特斯美爾通、阿戈美拉汀縮短睡眠潛伏期、增加總睡眠時間以入睡困難為主訴的失眠以及晝夜節律失調性睡眠障礙不耐受前述催眠藥物患者以及已發生藥物依賴患者的替代治療抗抑郁藥物三環類抗抑郁藥物 阿米替林不作為失眠的首選藥物縮短睡眠潛伏期、減少睡眠中覺醒減少慢波睡眠，不同程度減少REM睡眠不良反應多 小劑量的多塞平(3-6mg/d)專一性抗組胺機制臨床耐受性良好，無戒斷效應的特點改善成年和老年慢性失眠患者的睡眠狀況選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)通過治療抑郁和焦慮障礙而改善失眠癥狀部分SSRIs

9、延長睡眠潛伏期，增加睡眠中的覺醒，減少睡眠時間和睡眠效率，減少慢波睡眠，可能增加周期性肢體運動和NREM睡眠期的眼活動一般建議SSRIs在白天服用5-羥色胺/去甲腎上腺素再攝取抑制劑文拉法新、度洛西汀不良反應同SSRIs其它抗抑郁藥物小劑量米氮平(15mg/d)小劑量曲唑酮(25-100mg/d)治療失眠和催眠藥物停藥后的失眠反彈抗抑郁藥物與BZRAs聯合應用慢性失眠常與抑郁癥狀同時存在有益于盡快改善失眠癥狀，提高患者依從性唑吡坦和帕羅西汀聯合可快速緩解失眠癥狀，提高生活質量，協同改善抑郁和焦慮癥狀藥物治療的具體建議給藥方式 療程 變更藥物終止治療治療無效時的處理給藥方式藥物間歇治療慢性失眠每

10、周3-5次由患者根據睡眠需求“按需”服用(II級推薦)夜間睡前給藥每晚1次(藥物連續治療)睡前服用BZRAsnon-BZDs褪黑素受體激動劑03睡前服用不采用間歇給藥或按需用藥方式抗抑郁劑1234給藥療程根據患者情況調整劑量和維持時間小于4周的藥物干預 可選擇連續治療必要時變更干預方案或根據睡眠改善狀況適時采用間歇治療(II級推薦)超過4周的藥物干預需重新評估變更藥物指征推薦的治療劑量無效產生耐受性不良反應嚴重與治療其他疾病的藥物有相互作用使用超過6個月高危人群(有成癮史的患者)終止治療的時機與原則當患者感覺能夠自我控制睡眠時，如其他疾病或生活事件去除后停藥原則避免突然終止藥物治療，減少失眠反

11、彈(II級推薦)如在停藥過程中出現嚴重或持續的精神癥狀，應對患者進行重新評估(II級推薦)逐步減少夜間用藥量和/或變更連續治療為間歇治療(III級推薦)藥物治療無效時的處理部分失眠患者對藥物治療反應有限，或僅能獲得一過性睡眠改善同時罹患多種疾病，多種藥物同時應用存在藥物交互反應，干擾治療效果推薦將認知行為干預作為添加或替代的治療手段(I級推薦)推薦的藥物治療策略治療原發或伴發疾病建立健康的睡眠習慣監測并評估患者的治療反應，長期、難治性失眠應在專科醫生指導下用藥如具備條件，同時進行認知行為治療(I級推薦)原發性失眠首選短效BZRAs (II級推薦)首選藥物無效或無法依從，更換為另一種短-中效BZ

12、RAs或褪黑素受體激動劑(II級推薦)推薦的藥物治療策略添加具有鎮靜作用的抗抑郁藥物，尤其適用于伴隨焦慮/抑郁癥狀者(II級推薦)長期應用鎮靜催眠藥物的慢性失眠患者- 不提倡藥物連續治療- 建議采用間歇治療或按需治療的服藥方式- 建議每4周評估一次 (III級推薦)BZRAs/褪黑素受體激動劑+抗抑郁劑 (II級推薦)老年患者：推薦應用non-BZDs藥物或褪黑素受體激動劑(II級推薦)抗組胺、抗過敏藥物及其他輔助睡眠的非處方藥不宜用于治療慢性失眠特殊類型失眠患者的藥物治療老年患者妊娠期/哺乳期患者(圍)絕經期患者伴呼吸系統疾病患者共病精神障礙患者老年失眠患者的藥物治療首選非藥物治療，尤其強調

13、接受CBT-I (I級推薦) 藥物治療：推薦非BZDs或褪黑素受體激動劑 (II級推薦) 必需使用BZDs時需謹慎，注意不良反應及 意外傷害 治療劑量應從最小有效劑量開始 短期應用或采用間歇療法12354唑吡坦治療老年失眠療效顯著納入115例老年原發性失眠患者(平均歲)的開放性多中心自身對照研究，每日給予唑吡坦5mg治療3周，評估各項睡眠指數總睡眠時間(h)睡眠潛伏期(min)王雪芹, 等.中華精神科雜志. 2010; 43(2): 106-110.患者總睡眠時間顯著增加患者睡眠潛伏期顯著縮短*較基線值變化*較基線值變化妊娠期及哺乳期失眠患者的藥物治療缺乏資料動物實驗中沒有致畸作用，必要時可短

14、期服用(IV級推薦)推薦非藥物干預手段(I級推薦)安全性唑吡坦哺乳期(圍)絕經期失眠患者的藥物治療依據癥狀和激素水平給予必要的激素替代治療首先鑒別和處理此年齡組中影響睡眠的常見疾病伴呼吸系統疾病失眠患者的藥物治療睡眠呼吸障礙合并失眠慢性阻塞性肺病、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征慎用BZDs輕-中度COPD穩定期non-BZDs唑吡坦和佐匹克隆尚無呼吸功能不良反應報道老年睡眠呼吸暫停單用唑吡坦等短效促眠藥物可獲益高碳酸血癥明顯的COPD急性加重期、限制性通氣功能障礙失代償期禁用BZDs褪黑素受體激動劑雷美爾通唑吡坦治療COPD合并失眠療效顯著納入56例COPD合并失眠患者的隨機對照研究，分為唑吡坦組(

15、n=28)和安慰劑組(n=28)，每晚口服10mg治療7天，并以肺功能、血氣分析及多導睡眠監測儀來評估其療效王斌. 浙江醫學.2011; 33(4).(min)(%)覺醒次數(n=28)(n=28)共病精神障礙失眠患者的藥物治療精神障礙患者常存在失眠癥狀，應由精神科醫師治療和控制原發病，同時治療失眠癥狀精神分裂癥合并失眠：抗精神病藥物治療為主必要時輔以鎮靜催眠藥物治療失眠抑郁障礙合并失眠：CBT-I治療失眠同時應用 具有催眠作用的抗抑郁劑抗抑郁劑(單藥或組合)+ 鎮靜催眠藥物(III級推薦)焦慮障礙合并失眠：以抗焦慮藥物為主必要時睡前加用鎮靜催眠藥物唑吡坦聯合抗抑郁藥物更有效改善患者失眠癥狀納

16、入260例抑郁癥伴失眠患者的多中心隨機對照研究，使用帕羅西汀聯用唑吡坦(n=131)與帕羅西汀單藥(n=129)對照治療4周，評估患者的失眠癥狀、抑郁癥狀和生活質量。結果顯示聯合用藥可快速改善患者的失眠癥狀，提高生活質量劉文娟. 第三屆中國睡眠醫學論壇論文匯編.各項指標的有效率(%)P=0.00唑吡坦治療精神分裂癥合并失眠療效顯著納入100例精神分裂癥伴失眠患者的隨機雙盲對照研究，分為觀察組(奎硫平+唑吡坦，n=50)和對照組(奎硫平+氯普噻噸)治療14天*組間相比；*組間相比此外，患者的睡眠持續時間、夜間覺醒次數較對照組也顯著提高黃朝紅.現代中西醫結合雜志. 2009; 18(9): 100

17、3-1004.入睡時間(分鐘)唑吡坦治療精神分裂癥合并失眠不良反應少納入100例精神分裂癥伴失眠患者的隨機雙盲對照研究，分為觀察組(奎硫平+唑吡坦，n=50)和對照組(奎硫平+氯普噻噸，n=50)治療14天觀察組(奎硫平+唑吡坦)對照組(奎硫平+氯普噻噸)P值第1天第7天第14天第1天第7天第14天嗜睡0122550.01頭暈1021460.01口干0120350.05靜坐不能0110250.01惡心嘔吐0020140.05便秘0120350.01其他0010130.05服藥后的主要不良反應對比黃朝紅.現代中西醫結合雜志. 2009; 18(9): 1003-1004.失眠的心理行為治療睡眠衛生教育、刺激控制療法、睡眠限制療法、認知治療、松弛治療本質：改變患者的信念系統，發揮自我效能，改善失眠癥狀對成人原發和繼發性失眠效果良好失眠的綜合干預CBT-I聯合應用non-BZDs藥物治療可獲得更多優勢推薦的組合治療方式(II級推薦)治療全程保持CBT-I干預首選CBT-I和non-BZDAs或褪黑素受體激動