1、2008 年醫院管理及標準（1000 分）院內第一次綜合大檢查匯報總結為了執行我院“醫院管理督察指導”精神，確保我院方針、質量目標及標準千分制的，進一步提高，保證，根據院指示進行本次綜合大檢查。呂院長為總，書記、副書記、副院長為各檢查組組長。分為五個檢查組，檢查內容包括：管理、臨床、護理、藥事、院感、物價、行風七個方面內容。通過檢查結果看，較 07 年有明顯進步，科室管理基本到位，規章制度比較健全，做到處處有章可循。臨床方面醫師首次查房、住院醫師病程、術前基本執行遼寧省書寫基和我院書寫的要求執行衛辦醫發（2008）48精神，抗菌素藥物使用更加規范，基本做到抗菌素藥物分級管理，預防用抗菌素藥物更

2、加合理，不合理使用抗菌素明顯減少，基本做到使用抗菌素藥物病志中有。護理、院內、物價、行風等方面基本符合要求。本次大檢查各科室（）、部門非常重視，熱情接待檢查。科、護士長主動介紹情況，虛心聽取意見及建議。各檢查組專家、教授認真負責的進行檢查，有的老帶病堅持工作，如敖定椿、教授因大、身體等原因將未檢查完的第二天上午接著檢查，保證完成任務。綜合大檢查進一步推動我院院、科二級管理，強化我院長效管理機制，使我院管理又上新臺階。本次大檢查發現匯報如下：一、管理方面：1、2008 年 5 月 6、8 日、醫務部分別在院和以通知形式轉達關于進一步加強抗菌素藥物臨床應用管理通知，有的科室在執行中還不同程度地存在

3、應用抗菌素藥物不規范，建議各科室應認真學習通知精神，執行好抗菌素藥物臨床應用管理規定。2、會診制度情況：（1）會診時間24 小時：住院號 251044：中醫科會診24 小時；住院號 435488：胸外科會診24 小時；住院號 434211：消化一會診24 小時、血液會診24 小時。（2）會診時間未寫到時、分：神外二，住院號：435414科（三部），住院號：704182內3、患者各種知情同意書履行簽字情況：中心ICU：住院號 416371，麻醉同意書醫簽字；中醫科：住院號 431902，麻醉同意書醫簽字；中醫科：住院號 434818，麻醉同意書項目填寫不全。神內三：住院號 435730，醫保項目

4、填寫不全。4、醫師交班本：（1） 未交班：產科（13/7-08）、骨一（11/6-08）（2）項目填寫不全：呼吸二、婦產科、口腔科、泌尿外（三部）（3）字跡潦草：骨四5、組會議（每月一次）少召開一次：普外一科6、勞動紀律（室）：29/7 口腔科夜班醫師（陳6 分鐘）1 分鐘皮膚科夜班醫師（）5 分鐘婦產科夜班醫師（）7、五萬元以上固定資產使用登記表未報：超聲科（一部）8、品使用未登記：中心。二、臨床方面：臨床各科室在院病志 230 份，符合本次檢查要求本次大檢查的 141 份占 6 1%;有缺欠的 89 份占 39%1、醫師首次查房：缺少病情分析、依據、鑒別及具體診治意見：230份住院病志，符

5、合要求 180份占 78 %;有缺欠的 50 份占 22 %份。呼吸一、呼吸二、心內一、心內二、434526、435764、CCU:352365、消化一、血液、神外一 432595、神外二435459、胸外 434552、普外一 1321467、434429、普外一 2:434071、普外二1:434439、普外二2:、435419、骨二、骨三 356866、（三部）、心外、神內一、神內三、434260、腫瘤一 425761、腫瘤二、腫瘤三、婦科、干一 396328、特需二 433095、兒科、介入、口腔 435459、435992、眼科（三部）709971、耳鼻喉科 435824。2、入院一

6、周無教授（或治療組長）、主治醫師查房：230 份住院病志，符合要求 225 份占 98 %;有缺欠的 5 份占 2 %。普外一 2：32702、呼吸二：414942、皮膚：435279、骨四：435850、介入：414292。3、檢驗、檢查結果異常無、無分析、無處理意見：230份住院病志，符合要求 219 份占 95%;有缺欠的 11 份占 5%。*腫瘤二 429260（對低鈣、低磷無分析、無處理）、*腫瘤三 410409、消化一 390872、消化二 435270、（腫瘤標記物：CA19-19 增高）、CCU：339039、呼吸二 414942（肌肝異常無分析）、神內二 160391（ECG

7、異常無分析及處理意見）、*神內三 261190、神內 ICU435498、急診科 435460、皮膚 435539。4、術前：（1）未：骨一 434991、骨四參加及專業技術435850、* 356866、眼科 435528。（2）缺手術指征：介入 435579。（3）缺術前準備：心內二：*434526、*普外二 1：*434439。（4）缺手術名稱、麻醉方式：普外一 1：*434429、普外二 2：434114。（5）缺術前：普外二 2：*434078。（6）術前不規范：普外（三部）710184.（7）無術前：婦產科（三部）710180、耳鼻喉科（三部）710240、710202、泌尿外科（

8、三部）710054、骨外（三部）710311。5、病程不及時、未寫時間、缺少分析、有涂改、醫師230 份住院病志，符合要求 221 份占 96%;有缺欠查房未簽字：的 9 份占 4%。血液 411240（住院 28 天僅有 4 次普通）、ICU（三部）710307（缺腦 CT 結果分析）、心外科 434226、*心內二 435870、中心ICU：429031、呼吸一*433054、腫瘤一 427396、*腫瘤三 410409、神內三 434569。6、無麻醉醫師術前查房：普外（三部）710184、710311、骨四 435963。普外三、神外二7、住院病志籍貫不詳細、患者寫錯：心內一*3432

9、41、心內三 434569、普外二 2：434596（患者寫錯：寫成）。8、住院長達 4 個月以上家屬從醫囑：腫瘤一 429033。9、15 份門診病志（神內、中醫、科室）其中有 8 份病志不合格占 53%主要問題：不清，體格檢查太簡單，字跡潦草等。注：*代表重復。附表一。三、抗菌素藥物使用：臨床各科室在院病志 216 份，其中三部 43 份。本次大檢查符合本次檢查要求病志 132 份，占 61%，有缺欠病志 84 份，占 39%。、呼吸一、中心 ICU、神經內 1、2 病未發現問題的有：內醫康復科、特需（注：因三部檢查病志例數少未予計算）。手術科室 109 份病志，其中符合要求的 49 份，

10、占 45%，有缺欠的病志 60 份，占 55%；非手術科室 107 份病志，其中符合要求的病志 83 份，占 78%，有缺欠的病志 24 份，占 22%。（一）執行抗菌素藥物使用分級管理不規范：住院醫師超權限應用抗菌素無醫師同意，特殊抗菌素藥物應用科同意用藥等。216 份在院病志，符合要求 202 份，占 94%，有缺欠 14 份，占6%。耳鼻喉：435836（使用阿莫西林鈉醫師意見）、435038，無神內三：433307（使用頭孢呋辛（二代）無醫師查房），神外二：435611、435812，普外三：435706、421914，產科：435969，神經外-1：432595，普外-1：43442

11、9（使用四代頭孢同意）、434514（住院醫師開頭孢二、三代抗菌素），普外二-2：434201（住院醫師或級別不夠醫師：美洛西林鈉），一（無住院號）：非副以上醫師用二代頭孢、住院二天無醫師同意簽字，普外（三部）：710095。（二）手術預防應用抗菌素藥物不規范：未按規定時間用藥、預防用藥時間72 小時病程未說明理由，超檔次用藥。手術科室 109 份病志，其中符合要求的病志有 95 份，占 87%，有缺欠的病志 14 份，占 13%。口腔科：435250，耳鼻喉科：435038，神外二：434979，心外科：434090并術前 24 小時用藥），普外（手術預防不應使用哌拉西林一-2：434053

12、（術前 2 天用藥），骨一：433989（提前用藥不規范），骨二：434451（未按規定提前用抗菌素），婦產科（三部）：710182、710180、710040，耳鼻喉：710057，泌尿外：710037、710054，骨科（三部）：710113。甲狀腺、乳腺手術應用抗菌素情況：普外一 2：434053，結節性甲狀腺腫，術前 2 天用抗菌素不合理；普外二 1：434350，結節性甲狀腺腫，組檢查未發現問題；普外二 2：434395，組檢查未發現問題；普外科（三部）：710095，用二代頭孢，72 小時不合理。（三）不合理使用抗菌素藥物：應用抗菌素藥物96 小時未說明理由。216 份在院病志，其

13、中符合要求有 200 份，占 93%，有缺欠病志 16 份，占 7%。呼吸二：386429，眼科：435590，神內三：433307，神外二：435812、435167（用藥指征不清，聯合用藥依據），介入：435851，心外科：434090，血液：434307，腫瘤一：427396，心內二：356035，婦產科（三部）：710182、710180，腎內（三部）：710209，耳鼻喉（三部）：710057，骨外（三部）：710167、710113。（四）應用抗菌素藥物無或不詳216 份在院病志，符合要求有 163 份，占 75%，有缺欠病志 53 份，占 25%。其中手術科室病志 109 份，符

14、合要求 73 份，占 67%，有缺欠的病志 36 份，占33%；非手術科室 107 份病志中，符合要求的病志 90 份，占 84%，有缺欠的病志 17 份，占 16%。消化一：434509、420267，消化二：156005，耳鼻喉：435922，腎內；425476、254478，神內三：433307，神內ICU：163268，神經外-1：427440，神外二：、435812，神外（三部）：，骨一：434389、434099，骨二：434451、434185，骨三：382047、435630，骨四：433305、425933，兒科：435861，婦科：339146、416826，產科，血液：1

15、72953，腫瘤三：398337、410409，腫瘤二：189130，心內三：279708，心內二：434312，心內一：434194，CCU：435476，胸外：427190，普外 1：434514、318279，普外一 2：361423，普外二 1：423297，普外二 2：432639、434201，普外三：435706、435748，一：434387、432882二，呼吸三部）：710073。（五）門診處方：門診 100 張處方，其占 92%，不合格處方 8%。存在問題：未寫、無、無費別、無用法、總量寫成盒，處方空白處無斜線。附表二。四、其它方面：1、護理方面吸痰操作理論知識問答：吸痰

16、目的、吸痰負壓值、吸痰不良反應：105 名護士有 25 名回答有缺欠，不占 24%。2、院感方面：（1）肥皂、肥皂盒不干燥：呼吸二、耳鼻喉科、神內二、神外二、骨三、心外。（2）院感小組不全：骨四、一。（3）醫療廢物登記不完整：消化一、一、一、婦產科（三部）、腎內科（三部）、呼吸（三部）、腫瘤科（三部）、皮膚科（三部）、血液科（三部）、消化（三部）、眼科（三部）、ICU(三部)、耳鼻喉（三部）、胸外（三部）、泌尿外（三部）、骨外（三部）。3、物價方面院內會診費有多收、少收現象：耳鼻喉、神內一。二級護理多收、少：腎內、神內三、骨外（三部）。床費少收一天：神內三。肌肉注射少：皮膚。無依據：骨四。重組

17、人粒細胞集落刺激因子注射液多收一支（157.55 元）血液。5%GS 少收一袋：血液、心內一、骨二。注射用奧美拉唑鈉多收一支：消化一。低流量吸氧多收 13 小時：呼吸一。靜脈注射多收一次：心內三、中心 ICU。動靜脈置管護理少收 2 次：中心 ICU、ICU(三部)。糜蛋白酶多收一支：胸外。低分子肝素鈉注射液多收 2 支：普外一 1。鹽酸注射液多收一支：普外二 2。靜脈輸液首組少收一組：骨一。多收胸腺肽一支：干一。多收靜脈注射 8 次：普外（三部）少CT 檢查單：腫瘤（三部）漏收（住院號：709220）內磁（三部）4、行風方面呼吸一：、（）未佩戴胸卡。特需二：435746，廉潔行醫醫患承諾書：

18、有患者簽字，無醫師簽字，耳鼻喉科。附表三、四。五、表揚、意見、建議1、醫療護理隱患登記等 10 個本特別齊全，特別仔細、全面、認真，如血液。2、三級文件：各科室文件比較齊全，我院于 2008 年 5 月 6 日、8 日傳達下發關于進一步加強抗菌素藥物臨床應用管理的通知，建議相關科室對抗菌素藥物臨床應用管理進行補充規定。3、部分建議：全院綜合大檢查每個8 份病志（臨床 4份、藥事 4 份）偏多，可酌情減少數量，確保檢查質量。4、對相關科室（）、部門存在下達糾正預防措施處理單。質管辦2008 年 8 月 6 日在院病志符合率統計表一符合率例數項目例數符合要求例數百分比%有缺欠例數百分比%備注總體情況2301416189392008 年院內第一次 綜合大檢 查臨床相 關內容醫師首次查房230180785022缺少病情 分析依據、鑒別、具體治療意見每周有教授、主治醫師查房2302259852醫務部文 件要求檢驗、檢查結果異常有記 錄、分析及處理意見23021995115省、