1、上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策問答1、哪些人群應(yīng)參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險本市范圍內(nèi)的城鎮(zhèn)企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、國家和本市規(guī)定的中央及外省市在滬單位及其職工均應(yīng)參加職工基本醫(yī)療保險。上述職工包括：1、在職職工、退休人員和按有關(guān)規(guī)定按月領(lǐng)取生活費的退職人員；2、受長期撫恤的在鄉(xiāng)二等乙級以上革命傷殘軍人，榮軍院的革命傷殘軍人；3、退休后由民政部門發(fā)放退休金的人員；在軍隊工作但是沒有軍籍的退休人員，軍隊退休回滬安置人員。用人單位中的職工不包括：1、征地養(yǎng)老人員；2、精簡回鄉(xiāng)人員；3、外籍人員；4、港、澳、臺人員。2、用人單位如何為職工辦理醫(yī)療保險登記手續(xù)用人單位應(yīng)向所屬社

2、會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險登記手續(xù)，其中：新設(shè)立的用人單位應(yīng)在設(shè)立之日起30日內(nèi)辦理基本醫(yī)療保險登記手續(xù)；用人單位依法終止或者基本醫(yī)療保險登記事項發(fā)生變更的，當(dāng)自有關(guān)情況發(fā)生之日起30日內(nèi)，到原辦理登記機(jī)構(gòu)辦理注銷或變更登記手續(xù)。3、醫(yī)療保險繳費基數(shù)怎樣計算，繳費比例是多少在職職工的繳費基數(shù)為本人上一年度月平均工資。本人上一年度月平均工資高于上一年度本市在職職工月平均工資300%的，超過部分不計入繳費基數(shù)；低于上一年度本市在職職工月平均工資60%的，以上一年度本市在職職工月平均工資的60%為繳費基數(shù)。在職職工個人應(yīng)當(dāng)按其繳費基數(shù)2%的比例繳納基本醫(yī)療保險費。退休人員個人不繳納基本醫(yī)療保險費

3、。用人單位的繳費基數(shù)為本單位職工繳費基數(shù)之和。用人單位應(yīng)當(dāng)按其繳費基數(shù)10%的比例繳納基本醫(yī)療保險費，并按其繳費基數(shù)2%的比例繳納地方附加醫(yī)療保險費。4、醫(yī)療保險基金由哪幾部分構(gòu)成醫(yī)療保險基金由基本醫(yī)療保險基金和地方附加醫(yī)療保險基金構(gòu)成。其中基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人帳戶兩部分構(gòu)成。5、統(tǒng)籌基金支付哪些醫(yī)療費用用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費中，除按規(guī)定計入個人醫(yī)療帳戶外的部分，構(gòu)成基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。統(tǒng)籌基金可以支付符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的下列醫(yī)療費用：1、職工住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的部分醫(yī)療費用；2、職工在門診進(jìn)行重癥尿毒癥透析、惡性腫瘤化學(xué)治療和放射治療所發(fā)生的部分醫(yī)療費用；

4、3、職工家庭病床所發(fā)生的部分醫(yī)療費用。6、地方附加醫(yī)療保險基金支付哪些醫(yī)療費用用人單位繳納的地方附加醫(yī)療保險費，構(gòu)成地方附加醫(yī)療保險基金（以下簡稱附加基金）。附加基金用于支付符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用：1、在一個醫(yī)療保險年度內(nèi)，職工住院、急診觀察室留院觀察以及門診大病或者家庭病床醫(yī)療，超過統(tǒng)籌基金最高支付限額部分的醫(yī)療費用。2、在一個醫(yī)療保險年度內(nèi)，個人醫(yī)療帳戶資金用完后，個人自負(fù)到規(guī)定的額度后，職工門診急診（由統(tǒng)籌基金支付的門診大病除外）就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用。7、個人醫(yī)療帳戶資金按什么標(biāo)準(zhǔn)計入個人醫(yī)療帳戶資金以參保人員的年齡、在職和退休的不同情況作為劃分標(biāo)準(zhǔn)，按照醫(yī)療保險年度計入，本市實行

5、的醫(yī)療保險年度為每年4月1日至第二年的3月31日。在職職工個人繳費全部計入本人的個人醫(yī)療帳戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費按照職工年齡段，以上年本市職工年平均工資的一定比例計入個人醫(yī)療帳戶，具體是：34周歲以下的計入0.5%；35周歲至44周歲的計入1%；45周歲至退休的計入1.5%。退休人員以上年本市職工年平均工資的一定比例計入個人醫(yī)療帳戶，具體是：退休至74周歲以下的計入4%；75周歲以上的計入4.5%。在職職工和退休人員隨著年齡的增長，凡到達(dá)下一年齡段，其個人帳戶的計入比例就進(jìn)入下一檔次。在一個醫(yī)療保險年度起始時已參加醫(yī)療保險的職工，其個人醫(yī)療帳戶計入一年的資金；在年度中參加的，其個人醫(yī)

6、療帳戶按實際參加之月至所在醫(yī)療保險年度末的實際月數(shù)，計算并計入資金。每一醫(yī)療保險年度計入在職職工的個人醫(yī)療帳戶資金，可根據(jù)上一醫(yī)療保險年度職工繳費基數(shù)的變更情況進(jìn)行清算，少計入的予以補(bǔ)足，多計入的予以扣除。在職職工在同一醫(yī)療保險年度內(nèi)退休時，因退休而應(yīng)增加計入的資金，在下一醫(yī)療保險年度計入資金時計入其個人醫(yī)療帳戶的歷年結(jié)余資金部分。8、個人醫(yī)療帳戶預(yù)計入的資金如何計算1、個人醫(yī)療帳戶資金的組成在職職工繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入本人的個人醫(yī)療帳戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費，根據(jù)下列比例計入在職職工個人醫(yī)療帳戶：（1）34歲以下的，按上一年度本市職工年平均工資的0.5；（2）35歲至44歲的

7、，按上一年度本市職工年平均工資的1；（3）45歲至退休的，按上一年度本市職工年平均工資的1.5；用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費，根據(jù)下列比例計入退休人員個人醫(yī)療帳戶：（1）退休至74歲以下的，按上一年度本市職工年平均工資的4；（2）75歲以上的，按上一年度本市職工年平均工資的4.5；2、個人醫(yī)療帳戶資金的計入（1）職工在醫(yī)保年度起始前已參加醫(yī)療保險的，其個人醫(yī)療帳戶計入一年的資金；在醫(yī)保年度中參加的，其個人醫(yī)療帳戶按實際參加之月至所在醫(yī)保年度末的實際月數(shù)，計算并計入資金。（2）用人單位和職工補(bǔ)繳以前醫(yī)保年度欠繳的醫(yī)療保險費后，職工個人醫(yī)療帳戶應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療保險辦法的有關(guān)規(guī)定補(bǔ)計資金，且補(bǔ)計資金計入

8、個人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金部分。（3）每一醫(yī)保年度計入在職職工的個人醫(yī)療帳戶資金，可根據(jù)上一醫(yī)保年度職工繳費基數(shù)的變更情況進(jìn)行清算，少計入的予以補(bǔ)足，多計入的予以扣除。9、個人醫(yī)療帳戶資金計入時的年齡標(biāo)準(zhǔn)、退休標(biāo)準(zhǔn)如何界定 年齡標(biāo)準(zhǔn)：以職工當(dāng)年1月1日時的實足年齡，為其個人醫(yī)療帳戶資金計入的年齡標(biāo)準(zhǔn)。退休標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)放養(yǎng)老金之月為退休人員個人帳戶資金計入的退休標(biāo)準(zhǔn)。10、個人醫(yī)療帳戶資金可以支付哪些醫(yī)療費用 符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的下述醫(yī)療費用可由個人醫(yī)療帳戶資金支付：1、個人醫(yī)療帳戶當(dāng)年計入資金的支付范圍是：門診急診醫(yī)療費、急救車中的急救費和在定點零售藥店按醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定購買的藥品費用。2、個人醫(yī)

9、療帳戶歷年結(jié)余資金的支付范圍是：除中列的項目外，還可支付住院、急診觀察室統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費和起付標(biāo)準(zhǔn)以上規(guī)定個人自付的醫(yī)療費；門診大病、家庭病床醫(yī)療中規(guī)定個人支付的費用。11、個人醫(yī)療帳戶資金如何計息 職工的個人醫(yī)療帳戶年末資金，按照銀行同期居民一年期定期儲蓄存款利率計息，并計入個人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金部分。12、什么情況下個人醫(yī)療帳戶將被注銷職工死亡或在職時出國（出境）定居且注銷本市戶籍的，其個人醫(yī)療帳戶自上述情況發(fā)生之日起注銷。個人醫(yī)療帳戶的注銷應(yīng)當(dāng)向區(qū)縣醫(yī)保辦申請，由市醫(yī)保中心負(fù)責(zé)辦理。個人醫(yī)療帳戶注銷后，由區(qū)縣醫(yī)保辦對個人醫(yī)療帳戶剩余資金進(jìn)行清算，并以現(xiàn)金形式發(fā)還。13、職工

10、在外省市醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)有哪些規(guī)定就業(yè)地或居住地在外省市的本市職工，經(jīng)區(qū)縣醫(yī)保事務(wù)中心確認(rèn)后，可在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)；當(dāng)?shù)匚磳嵤┽t(yī)療保險的，可以在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門批準(zhǔn)建立的鄉(xiāng)衛(wèi)生院以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。本市職工在外省市發(fā)生急診的，可在上述規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診就醫(yī)。14、職工享受醫(yī)療保險待遇的條件是什么用人單位及其職工按照規(guī)定繳納醫(yī)療保險費的,職工可以享受基本醫(yī)療保險待遇；未繳納醫(yī)療保險費的,職工不能享受基本醫(yī)療保險待遇。應(yīng)當(dāng)繳納而未繳納醫(yī)療保險費的用人單位及其職工,在足額補(bǔ)繳醫(yī)療保險費后,職工方可繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險待遇（補(bǔ)繳費期間發(fā)生的醫(yī)療費不補(bǔ)結(jié)算）。用人單位及其職工繳納醫(yī)療保險費的年限

11、（含視作繳費年限）累計超過15年的，職工退休后可以享受基本醫(yī)療保險待遇。15、醫(yī)療保險如何支付退休人員門急診醫(yī)療費 1、 2000年12月31日前已辦理退休手續(xù)的退休人員：先由個人醫(yī)療帳戶資金支付，帳戶資金用完后，在一個醫(yī)療保險年度內(nèi)，個人自負(fù)到上一年度本市職工年平均工資的2后，超過部分的費用，在一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，由附加基金支付90%；在二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，由附加基金支付85%；在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，由附加基金支付80%；其余部分由職工自負(fù)。2、2001年1月1日后辦理退休手續(xù)的退休人員：先由個人醫(yī)療帳戶資金支付，帳戶資金用完后，在一個醫(yī)療保險年度內(nèi)，個人自負(fù)到規(guī)定的費用額度(稱做自負(fù)段)后

12、，超過部分的費用，根據(jù)退休人員年齡和就診醫(yī)院級別由附加基金按一定比例支付，其余部分由個人自負(fù)。自負(fù)段和共負(fù)段的標(biāo)準(zhǔn)見下表： 年齡段自負(fù)段共負(fù)段*職工平資醫(yī)院等級個人自負(fù)附加基金1955.12.31前出生2001.1.1后退休5%一級15%85%二級20%80%三級25%75%1956.1.1-1965.12.31出生2001.1.1后退休5%一級30%70%二級35%65%三級40%60%1966.1.1后出生2001.1.1后退休5%一級45%55%二級50%50%三級55%45%2001.1.1工作并在之后退休10%一級45%55%二級50%50%三級55%45%*指上一年度本市職工年平均

13、工資16、醫(yī)療保險如何支付在職職工門急診醫(yī)療費1、2000年12月31日前參加工作的在職職工：首先從其個人醫(yī)療帳戶資金中支付，帳戶資金用完后，由個人現(xiàn)金支付，在一個醫(yī)療保險年度內(nèi)，個人自負(fù)到上一年度本市職工年平均工資的10后，超過部分由個人和附加基金按一定比例分擔(dān)。附加基金的支付比例根據(jù)職工年齡不同，有所區(qū)別：（1）1955年12月31日前出生的，支付比例為70；（2）1956年1月1日至1965年12月31日出生的，支付比例為60；（3）1966年1月1日后出生的支付比例為50。2、2001年1月1日后新參加工作的在職職工：首先由其個人醫(yī)療帳戶資金支付，帳戶資金用完后由個人自負(fù)。17、醫(yī)療保

14、險如何支付職工門診大病費用職工在門診大病醫(yī)療時所發(fā)生的醫(yī)療費用，在職職工由統(tǒng)籌基金支付85%；退休人員由統(tǒng)籌基金支付92%。統(tǒng)籌基金支付后的剩余部分由個人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金支付，不足部分由個人現(xiàn)金支付。在統(tǒng)籌基金支付最高限額以上部分的醫(yī)療費用，由附加基金支付80%，職工自負(fù)20%。18、醫(yī)療保險如何支付職工家庭病床費用 職工家庭病床所發(fā)生的醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金支付80%，其余費用由個人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金支付，不足部分由個人現(xiàn)金支付。在統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分的醫(yī)療費用，由附加基金支付80%，其余部分由職工自負(fù)。 19、醫(yī)療保險如何支付職工住院或急診觀察室留院觀察時的費用 在職職工住院或

15、者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用,設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)為上一年度本市職工年平均工資的10%。起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費用由個人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金支付,不足部分由職工自負(fù)；職工在一個醫(yī)保年度內(nèi)住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的醫(yī)療費用,累計超過起付標(biāo)準(zhǔn)，且低于統(tǒng)籌基金最高支付限額的部分,由統(tǒng)籌基金支付85%，其余部分由個人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金支付,不足部分由職工自負(fù)。職工在一個醫(yī)保年度內(nèi)住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的在統(tǒng)籌基金支付最高限額以上部分的醫(yī)療費用，由附加基金支付80%，職工自負(fù)20%。退休人員住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用,設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。2

16、000年12月31日前退休的,起付標(biāo)準(zhǔn)為上一年度本市職工年平均工資的5%;2000年12月31日前參加工作、2001年1月1日后退休的,起付標(biāo)準(zhǔn)為上一年度本市職工年平均工資的8%;2001年1月1日后參加工作并在以后退休的,起付標(biāo)準(zhǔn)為上一年度本市職工年平均工資的10%。起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費用，由個人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金支付,不足部分由退休人員自負(fù)。退休人員一個醫(yī)保年度內(nèi)住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的醫(yī)療費用,累計超過起付標(biāo)準(zhǔn)的部分,由統(tǒng)籌基金支付92%,其余部分由個人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金支付,不足部分由退休人員自負(fù)。退休人員在一個醫(yī)保年度內(nèi)住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的在統(tǒng)籌基金支付最

17、高限額以上部分的醫(yī)療費用，由附加基金支付80%，退休人員自負(fù)20%。 20、醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的最高支付限額是多少，超出限額以上部分如何支付 統(tǒng)籌基金的最高支付限額,為上一年度本市職工年平均工資的4倍。職工在一個醫(yī)保年度內(nèi)住院、急診觀察室留院觀察所發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費用,以及門診大病或者家庭病床醫(yī)療費用,在最高支付限額以下的,由統(tǒng)籌基金根據(jù)上述規(guī)定的支付比例支付。統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費用,由附加基金支付80%,職工自負(fù)20%。 21、職工因甲類傳染病、計劃生育及其后遺癥、工傷、職業(yè)病等發(fā)生的醫(yī)療費用醫(yī)療保險如何支付 職工因甲類傳染病、計劃生育手術(shù)及其后遺癥所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險

18、規(guī)定的門診急診和住院、急診觀察室留院觀察所發(fā)生的醫(yī)療費用,全部由統(tǒng)籌基金支付。職工因工傷、職業(yè)病住院或急診觀察室留院觀察所發(fā)生的醫(yī)療費用,超過統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)的,超過部分的費用由統(tǒng)籌基金支付50%，其余部分以及有關(guān)的門診急診醫(yī)療費用根據(jù)國家和本市的有關(guān)規(guī)定由用人單位負(fù)擔(dān)。 22、哪些情形醫(yī)療保險不予支付 有下列情形之一的,統(tǒng)籌基金、附加基金和個人醫(yī)療帳戶資金不予支付:1、職工在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、配藥或者在非定點零售藥店配藥所發(fā)生的醫(yī)療費用; 2、職工就醫(yī)或者配藥時所發(fā)生的不符合基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、用藥范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費用;3、職工因自殺、自殘、斗毆、吸毒、醫(yī)療事故或者交通

19、事故等所發(fā)生的醫(yī)療費用; 4、國家和本市規(guī)定的其他情形 23、本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通病房床位如何分等定價，醫(yī)療保險如何分類支付 1、 普通病房床位等級分類本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通病房床位按照床位設(shè)置數(shù)和設(shè)施條件等分為A、B、C三等。（1）A等是指一般病區(qū)內(nèi)的雙人病房，具備基本醫(yī)療床位單元設(shè)施，有獨立衛(wèi)生設(shè)施，有較好生活服務(wù)設(shè)施。（2）B等是指一般病區(qū)內(nèi)的三人病房，具備基本醫(yī)療床位單元設(shè)施，有獨立衛(wèi)生設(shè)施。（3）C等是指一般病區(qū)內(nèi)除A、B等以外的病房，具備基本醫(yī)療床位單元設(shè)施。2、分等定價根據(jù)本市病房不斷改進(jìn)的現(xiàn)狀，按照簡化原則，將病房床位等級費和病室治療費統(tǒng)一納入床位費，同時歸并新老病房床位費，重新制定A、

20、B、C等病房床位收費標(biāo)準(zhǔn)，見附件1。普通灼傷病房、灼傷整形病房、產(chǎn)科病房的母嬰同室產(chǎn)婦住院床位費參照C等病房床位費的收費標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行（嬰兒床位費不作變動）。A等病房床位收費由醫(yī)院自主定價，報同級物價、衛(wèi)生部門備案。3、 醫(yī)保分類給付標(biāo)準(zhǔn)基本醫(yī)療保險基金（以下簡稱醫(yī)保基金）對醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病房床位費按C等病房床位的收費標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)保的有關(guān)規(guī)定支付。超出C等病房床位收費標(biāo)準(zhǔn)的費用由參保人員自負(fù)。醫(yī)保基金對產(chǎn)科病房的母嬰同室產(chǎn)婦住院床位費按C等病房床位費的收費標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)保的有關(guān)規(guī)定支付，超出C等病房床位費收費標(biāo)準(zhǔn)的費用由參保人員自負(fù)；嬰兒床位費等相關(guān)費用按原有規(guī)定由參保人員自負(fù)。 24、醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診觀察室

21、床位如何分等定價，醫(yī)療保險如何分類支付 醫(yī)保基金對急診觀察室的床位費按調(diào)整后的收費標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)保的有關(guān)規(guī)定支付。 歸并新老急診觀察室床位費，統(tǒng)一按附件2所列收費標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，同時取消急診觀察室床位收取的等級費。 25、醫(yī)保部分支付的診療項目有哪些 1、診療設(shè)備類（1）核磁共振成像裝置（MRI）檢查治療費；（2）心臟及血管造影X 線機(jī)（含數(shù)字減影設(shè)備）（DSA）檢查治療費；（3）單光子發(fā)射電子計算機(jī)掃描裝置（SPECT）檢查費；（4）高壓氧治療費（搶救治療除外）；（5）體外震波碎石治療費。2、一次性使用和植入型人工器官和醫(yī)用材料類（1）人工晶體材料費；（2）心臟瓣膜材料費；（3）冠狀動脈疾病診斷與介入治

22、療使用的導(dǎo)管和腔內(nèi)支架材料費。 26、醫(yī)保部分支付診療項目的費用如何支付 1、對應(yīng)用診療設(shè)備類項目所發(fā)生的檢查費或治療費，先由參保人員按10%比例現(xiàn)金自付，其余費用再按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付；2、應(yīng)用國產(chǎn)或合資的一次性使用和植入型人工器官和醫(yī)用材料所發(fā)生的材料費，先由參保人員按20%比例現(xiàn)金自付，其余費用再按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付；應(yīng)用進(jìn)口的一次性使用和植入型人工器官和醫(yī)用材料所發(fā)生的材料費，先由參保人員按30%比例現(xiàn)金自付，其余費用再按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。 27、精神病患者減負(fù)政策有何規(guī)定 本市對享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的精神病患者在醫(yī)療保險定點精神病防治機(jī)構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生的住院醫(yī)療費用中統(tǒng)

23、籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下部分實行減負(fù)。減負(fù)標(biāo)準(zhǔn)為:在職職工統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費用減負(fù)85%,自負(fù)15%;退休人員統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費用減負(fù)92%,自負(fù)8%。醫(yī)療機(jī)構(gòu)首先按照規(guī)定進(jìn)行結(jié)算，應(yīng)由病人支付的費用向病人收取現(xiàn)金，并開具收據(jù)。病人憑醫(yī)療費用收據(jù),向就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請減負(fù)。 28、尿毒癥透析病人減負(fù)政策有何規(guī)定 本市對享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的尿毒癥透析病人的自負(fù)醫(yī)療費實行減負(fù)，具體標(biāo)準(zhǔn)為：注：減負(fù)比例指透析總費用（不含非醫(yī)療保險報銷范圍費用）的比例透析醫(yī)療費用指與透析直接相關(guān)的材料、藥品等費用以及必需的支持性治療、并發(fā)癥必需的對癥治療、必需的相關(guān)檢查的費用。腎移植后的門診抗排異費用參照

24、尿毒癥病人透析醫(yī)療費用處理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)首先按照規(guī)定進(jìn)行結(jié)算,應(yīng)由病人支付的費用向病人收取現(xiàn)金,并開具收據(jù)。病人憑醫(yī)療費用收據(jù),向就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請減負(fù)。29、醫(yī)保對象中低收入困難人員減負(fù)政策有何規(guī)定 1、比照享受退休時有關(guān)醫(yī)療保險待遇：（1）享受對象：參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的在職職工因患大病、重病，并經(jīng)市勞動能力鑒定中心鑒定為完全喪失勞動能力的特困人員，男性滿48周歲（含48周歲）以上，女性滿43周歲（含43周歲）以上的。（2）享受待遇：可比照享受其本人退休時的有關(guān)醫(yī)療保險待遇。（3）辦理手續(xù)：憑市勞動能力鑒定中心的鑒定結(jié)論書、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的疾病診斷證明（書）以及單位出具的特困證明（書

25、），由單位向所在地的區(qū)、縣醫(yī)療保險辦公室提出申請，區(qū)、縣醫(yī)療保險辦公室預(yù)審后報市醫(yī)療保險局，市醫(yī)療保險局于每月25日前會同市勞動和社會保障局、市衛(wèi)生局共同審批，凡批準(zhǔn)的人員從次月起享受有關(guān)醫(yī)療保險待遇，由市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心具體操作。2、對住院或急診觀察室所發(fā)生的統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下醫(yī)療費減負(fù)：（1）減負(fù)對象1：參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的在職職工中，經(jīng)市勞動能力鑒定中心鑒定為大部分喪失勞動能力的低收入困難人員。享受待遇：醫(yī)療費用減負(fù)50%。辦理手續(xù)：憑住院醫(yī)療費收據(jù)到鄰近的區(qū)縣醫(yī)保事務(wù)中心申請減負(fù)。（2）減負(fù)對象2：本市最低生活保障家庭中享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇的人員（包括由民政部門

26、發(fā)放困難補(bǔ)助的協(xié)議保留社會保險關(guān)系人員）。享受待遇：醫(yī)療費用減負(fù)85%92%。 辦理手續(xù)：同上。（3）減負(fù)對象3：經(jīng)市勞動能力鑒定中心鑒定為完全喪失勞動能力，因未到年齡，不能比照享受退休時醫(yī)療保險待遇的低收入困難職工。享受待遇：醫(yī)療費用減負(fù)50%。辦理手續(xù)：同上。3、對門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)部分自負(fù)醫(yī)療費用減負(fù)（1）減負(fù)對象1：參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的在職職工中，經(jīng)市勞動能力鑒定中心鑒定為大部分喪失勞動能力的低收入困難人員。 （2）減負(fù)對象2：本市最低生活保障家庭中享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇的人員（包括由民政部門發(fā)放困難補(bǔ)助的協(xié)議保留社會保險關(guān)系人員）。（3）減負(fù)對象3：經(jīng)市勞動能力鑒定中心

27、鑒定為完全喪失勞動能力，因未到年齡，不能比照享受退休時醫(yī)療保險待遇的低收入困難職工。（4）享受待遇：在2003年醫(yī)保年度門急診醫(yī)療費用進(jìn)入共付段后，對其自負(fù)的2003年與2002年門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)的差額部分進(jìn)行減負(fù)。（5）辦理手續(xù)：門急診醫(yī)療費用進(jìn)入共負(fù)段后，持醫(yī)療費收據(jù)至鄰近的區(qū)縣醫(yī)保事務(wù)中心辦理申請減負(fù)。 30、本市對門診醫(yī)療中哪些情形實行審核管理 本市對參保職工在本市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診醫(yī)療中發(fā)生的門診費用和就診次數(shù)異常的情形進(jìn)行審核管理,主要包括：1、月門診就診次數(shù)累計15次以上的；2、連續(xù)3個月內(nèi)門診就診次數(shù)累計30次以上的；3、月門診醫(yī)療費用累計5千元以上的；4、同一醫(yī)保年度內(nèi)

28、門診醫(yī)療費用累計2萬元以上的。 31、被審核期間參保人員如何就醫(yī)結(jié)算 被審核期間參保職工仍享受基本醫(yī)療保險待遇，但門診醫(yī)療費用的結(jié)算方式由原憑醫(yī)療保險憑證記帳結(jié)算改為現(xiàn)金結(jié)算。市醫(yī)療保險局在改變參保職工門診醫(yī)療費用結(jié)算方式的同時，書面通知參保職工。月門診就診次數(shù)累計15次以上，或連續(xù)3個月內(nèi)門診就診次數(shù)累計30次以上，或月門診醫(yī)療費用累計5 千元以上的參保職工，可在改變門診醫(yī)療費用結(jié)算方式之日起15個工作日內(nèi)，憑醫(yī)療保險憑證、身份證以及門診就醫(yī)記錄、醫(yī)療費用收據(jù)等資料，至市醫(yī)療保險監(jiān)督檢查所或指定的區(qū)縣醫(yī)保辦辦理恢復(fù)記帳結(jié)算醫(yī)療費用登記手續(xù)，并說明情況，配合審核。參保職工以現(xiàn)金結(jié)算的門診醫(yī)療費

29、用，符合基本醫(yī)療保險規(guī)定并應(yīng)由基本醫(yī)療保險基金支付的部分，由參保職工憑其醫(yī)療保險憑證、身份證以及門診就醫(yī)記錄、醫(yī)療費用收據(jù)等有關(guān)資料，到指定的區(qū)縣醫(yī)保事務(wù)中心申請報銷。 32、審核結(jié)束后，如何針對不同情形進(jìn)行處理 市醫(yī)保局應(yīng)當(dāng)在改變參保職工門診醫(yī)療費用結(jié)算方式之日起90個工作日內(nèi)完成審核工作。審核終結(jié)后，市醫(yī)保局將針對不同情形進(jìn)行處理：1、對于月門診就診次數(shù)累計15次以上，或連續(xù)3個月內(nèi)門診就診次數(shù)累計30次以上，或月門診醫(yī)療費用累計5千元以上，并按規(guī)定辦理登記手續(xù)的參保職工，經(jīng)審核未發(fā)現(xiàn)違反基本醫(yī)療保險規(guī)定行為的，自其登記之日起的第30個工作日，恢復(fù)其記帳結(jié)算醫(yī)療費用。經(jīng)審核發(fā)現(xiàn)有違反基本醫(yī)

30、療保險規(guī)定行為嫌疑的，市醫(yī)保局進(jìn)行進(jìn)一步審核，經(jīng)進(jìn)一步審核未發(fā)現(xiàn)違反基本醫(yī)療保險規(guī)定行為的，自改變門診醫(yī)療費用結(jié)算方式之日起的第90個工作日恢復(fù)記帳結(jié)算醫(yī)療費用；經(jīng)進(jìn)一步審核有違反基本醫(yī)療保險規(guī)定行為的，市醫(yī)保局將依法進(jìn)行處理，在其履行了處理決定后，恢復(fù)其記帳結(jié)算醫(yī)療費用。對于未按規(guī)定辦理登記手續(xù)的參保職工，經(jīng)審核未發(fā)現(xiàn)違反基本醫(yī)療保險規(guī)定行為的，自改變門診醫(yī)療費用結(jié)算方式之日起的第90個工作日恢復(fù)記帳結(jié)算醫(yī)療費用；經(jīng)審核有違反基本醫(yī)療保險規(guī)定行為的，市醫(yī)療保險局將依法進(jìn)行處理，在其履行了處理決定后，恢復(fù)其記帳結(jié)算醫(yī)療費用。2、對于在同一醫(yī)保年度內(nèi)，在本市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診醫(yī)療費用累計2萬元以上

31、的參保職工，經(jīng)審核未發(fā)現(xiàn)違反基本醫(yī)療保險規(guī)定行為的，從審核終結(jié)之日的下一醫(yī)保年度的第一個工作日起，恢復(fù)其記帳結(jié)算醫(yī)療費用；如果審核終結(jié)之日已跨入下一醫(yī)保年度，則從審核終結(jié)之日起，恢復(fù)其記帳結(jié)算醫(yī)療費用；經(jīng)審核有違反基本醫(yī)療保險規(guī)定行為的，市醫(yī)保局將依法進(jìn)行處理，從其履行處理決定終結(jié)之日的下一醫(yī)保年度的第一個工作日起，恢復(fù)其記帳結(jié)算醫(yī)療費用；如果其履行處理決定終結(jié)之日已跨入下一醫(yī)保年度，則從其履行處理決定終結(jié)之日起，恢復(fù)其記帳結(jié)算醫(yī)療費用。3、對于經(jīng)審核后，有需要繼續(xù)維持現(xiàn)金結(jié)算門診醫(yī)療費用等情形的，市醫(yī)保局可作出繼續(xù)維持現(xiàn)金結(jié)算門診醫(yī)療費用的決定。4、參保職工有違反上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦

32、法規(guī)定的其他情節(jié)的，市醫(yī)保局將依法對其進(jìn)行處理。 5、參保職工有犯罪嫌疑的，市醫(yī)保局可不受上述規(guī)定限制，同時應(yīng)當(dāng)依法移送公安機(jī)關(guān)處理。33、城鎮(zhèn)從事自由職業(yè)人員和個體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員如何辦理醫(yī)療保險登記手續(xù) 個體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員應(yīng)當(dāng)向其辦理基本養(yǎng)老保險手續(xù)的區(qū)、縣社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險登記、變更登記或者注銷登記及繳費手續(xù)。從事自由職業(yè)人員的基本醫(yī)療保險登記、注銷登記及繳費手續(xù)，應(yīng)當(dāng)由其戶籍所在地的街道勞動服務(wù)機(jī)構(gòu)代為向辦理其基本養(yǎng)老保險手續(xù)的區(qū)、縣社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。 34、城鎮(zhèn)從事自由職業(yè)人員和個體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員醫(yī)療保險繳費基數(shù)如何計算，繳費比例是多少

33、城鎮(zhèn)從事自由職業(yè)人員和個體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員在職期間的基本醫(yī)療保險的繳費基數(shù)與其基本養(yǎng)老保險的繳費基數(shù)相同。從事自由職業(yè)人員的繳費比例為8%；個體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主為本人及其從業(yè)人員繳費的比例為7%，個體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主本人、從業(yè)人員的個人繳費比例為1%。領(lǐng)取養(yǎng)老金人員不繳納基本醫(yī)療保險費。 35、從事自由職業(yè)人員和個體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員的醫(yī)療保險待遇有何規(guī)定 從事自由職業(yè)人員和個體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員中的參保對象，領(lǐng)取養(yǎng)老金人員建立個人醫(yī)療帳戶，在職人員不設(shè)個人醫(yī)療帳戶。參保人員可至其選定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。參保人員選定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得超過三所。1、參保人員門急診所發(fā)生的醫(yī)療費用，在

34、職人員全部由個人自負(fù)。領(lǐng)取養(yǎng)老金人員由其個人醫(yī)療帳戶支付，不足部分先由個人自負(fù)至上一年度本市職工年平均工資的10%，超過部分的醫(yī)療費用按下列規(guī)定支付：在一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，由統(tǒng)籌基金支付55%，其余部分由領(lǐng)取養(yǎng)老金人員自負(fù)；在二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，由統(tǒng)籌基金支付50%，其余部分由領(lǐng)取養(yǎng)老金人員自負(fù)；在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診的，由統(tǒng)籌基金支付45%，其余部分由領(lǐng)取養(yǎng)老金人員自負(fù)。2、參保人員按醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定在定點零售藥店配藥發(fā)生的費用，在職人員全部由個人自負(fù)。領(lǐng)取養(yǎng)老金人員由定點零售藥店直接從個人醫(yī)療帳戶中劃扣，個人醫(yī)療帳戶不足支付的部分由領(lǐng)取養(yǎng)老金人員個人自負(fù)。3、參保人員在門診進(jìn)行重癥

35、尿毒癥透析、惡性腫瘤化學(xué)治療和放射治療所發(fā)生的醫(yī)療費用，在職人員的，由統(tǒng)籌基金支付85%，其余部分由個人自負(fù)；領(lǐng)取養(yǎng)老金人員的，由統(tǒng)籌基金支付92%，其余部分由其個人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金支付，不足部分由個人自負(fù)。4、參保人員家庭病床醫(yī)療所發(fā)生的醫(yī)療費用，在職人員的，由統(tǒng)籌基金支付80%，不足部分由個人自負(fù)；領(lǐng)取養(yǎng)老金人員的，由統(tǒng)籌基金支付80%，其余部分由其個人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金支付，不足部分由個人自負(fù)。5、參保人員住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用，設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，起付標(biāo)準(zhǔn)為上一年度本市職工年平均工資的10%。在職人員在一個醫(yī)保年度內(nèi)住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的醫(yī)

36、療費用，累計超過起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由統(tǒng)籌基金支付85%，其余部分由個人自負(fù)。領(lǐng)取養(yǎng)老金人員在一個醫(yī)保年度內(nèi)住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的醫(yī)療費用，累計超過起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由統(tǒng)籌基金支付92%，其余部分由其個人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金支付，不足部分由個人自負(fù)。參保人員在一個醫(yī)保年度內(nèi)住院、急診觀察室留院觀察所發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上的醫(yī)療費用，以及門診大病和家庭病床的醫(yī)療費用，累計超過上一年度本市職工年平均工資4倍的，超過部分由統(tǒng)籌基金支付80%，個人支付20%。36、醫(yī)保年度的起止時間 當(dāng)年4月1日零點至第二年3月31日24點。 37、為什么要調(diào)整醫(yī)保年度門急診自負(fù)段、統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額（

37、以下統(tǒng)稱“三項標(biāo)準(zhǔn)”） 按照上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法規(guī)定：個人帳戶、門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)每年應(yīng)根據(jù)上年全市職工年平均工資標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整。 38、2003年對“三項標(biāo)準(zhǔn)”如何調(diào)整 調(diào)整前、調(diào)整后的“三項標(biāo)準(zhǔn)”見下表:參保人員門急診自負(fù)段（元）統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)（元）統(tǒng)籌基金最高支付限額（元）調(diào)整前調(diào)整后調(diào)整前調(diào)整后調(diào)整前調(diào)整后在職職工14001542140015425600061680退休2000年12月31日前退休28030870077156000616802001年1月1日后退休700771112012345600061680注：1、“三條線”的計算按四舍五入進(jìn)到元；2、門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)不適用于2001年1月日后新參加工作的在職職工。39、2003年“三項標(biāo)準(zhǔn)”何時調(diào)整 2003年4月1日零點。 40、為什么要實行就醫(yī)記錄冊制度？本市實施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法后，給參保人員就醫(yī)及醫(yī)療費用結(jié)算帶來很大便利，但由于參保人員可自由選擇醫(yī)院就醫(yī)，分別使用各醫(yī)院的門診病史，使經(jīng)治醫(yī)師難以了解、掌握其他醫(yī)院的診療情況，容易出現(xiàn)重復(fù)檢查、重復(fù)用藥，增加了參保人員的醫(yī)療費負(fù)擔(dān)和醫(yī)保基金支出。為了保持參保人員醫(yī)療連續(xù)性，避免重復(fù)