1、關于水電解質及酸堿平衡失調病人的護理課件第一張，PPT共九十五頁，創作于2022年6月目的要求掌握常見水鈉代謝紊亂的類型、臨床表現和治療原則。鉀代謝紊亂的類型、臨床表現和治療原則。酸堿平衡失調的類型、臨床表現和治療原則。體液失衡病人的護理措施。熟悉正常體液的組成、分布及調節。水、電解質及酸堿失衡的病因。了解人體對水鈉代謝紊亂、鉀代謝紊亂、酸堿失衡的調節機制。第二張，PPT共九十五頁，創作于2022年6月概 述第三張，PPT共九十五頁，創作于2022年6月體液組成及分布體液主要成分 是水和電解質含量 因年齡、性別、肥胖程度而不同（成年人男性體液占60%，女性占55%，嬰幼兒為70-80%）組成

2、占體重 細胞內液（男 40% 、女35%）細胞外液20% 組織間液15% 、血漿5%、電解質組成細胞外液 Na+ 、Cl - 、HCO3- 、蛋白質細胞內液 K+、Mg2+ 、 HPO3-、蛋白質ECF和ICF的陽離子總數=陰離子總數細胞膜兩側的滲透壓相等， 290310mmol/L第四張，PPT共九十五頁，創作于2022年6月體液平衡和調節第五張，PPT共九十五頁，創作于2022年6月水的平衡 正常成人每日出入水量 攝入量 排出量 攝入量（mL）排出量（ mL ） 飲水量1000-1500 尿量 1000-1500 食物 700 糞中水分 150 內生水 300 無形失水 850 皮膚蒸發

3、500 呼吸道蒸發 350 總入量 20002500 總出量 2000-2500第六張，PPT共九十五頁，創作于2022年6月電解質平衡Na+的代謝 健康成人日需量610g食物提供：Na6-10g/ 24h腎排出量：100140mmol(3g)/24h，糞便排出 10mg/24h?！岸噙M多排，少進少排，不進不排”。K+的代謝 健康成人日需量34g多進多排，少進少排，不進也排。第七張，PPT共九十五頁，創作于2022年6月體液平衡調節主要依賴神經-內分泌系統和腎調節第八張，PPT共九十五頁，創作于2022年6月 水分 細胞外液滲透壓 下丘腦-垂體-抗利尿激素系統 口渴感 抗利尿激素 飲水 腎小管

4、對水的重吸收尿量 渴感的作用抗利尿激素的作用 第九張，PPT共九十五頁，創作于2022年6月 水分 細胞外液滲透壓 下丘腦-垂體-抗利尿激素系統 口渴中樞抑制 抗利尿激素 飲水 腎小管對水的重吸收 尿量 第十張，PPT共九十五頁，創作于2022年6月醛固酮的作用(排鉀保鈉)細胞外液（尤其循環血量）腎素 血管緊張素 血管緊張素 腎上腺皮質醛固酮的分泌 遠曲小管和集合管排鉀保鈉腎小管對水的重吸收 尿量循環血量抑制第十一張，PPT共九十五頁，創作于2022年6月下丘腦垂體后葉抗利尿激素系統恢復和維持體液的正常滲透壓 腎素血管緊張素醛固酮系統恢復和維持血容量 第十二張，PPT共九十五頁，創作于2022

5、年6月酸堿平衡及調節人體依靠下列三方面來調節體內酸堿平衡：第十三張，PPT共九十五頁，創作于2022年6月（一）體液中的緩沖系統HCl+NaHCO3 NaCl+H2CO3NaOH+H2CO3 NaHCO3 +H2O第十四張，PPT共九十五頁，創作于2022年6月（二）肺的調節作用 肺是通過控制呼吸頻率和幅度呼出CO2的量來調節血中的揮發性酸（碳酸）濃度（三）腎臟的調節作用 （1）H+-Na+交換 （2）HCO3-的重吸收 （3）分泌NH4+排出 （4）排泌有機酸第十五張，PPT共九十五頁，創作于2022年6月水和鈉代謝紊亂Isotonic dehydration-等滲性缺水 Hypotonic

6、 dehydration-低滲性缺水 Hypertonic dehydration-高滲性缺水 Water intoxication-水中毒第十六張，PPT共九十五頁，創作于2022年6月等滲性缺水 定義 外科最常見，水、鈉成比例喪失，血清鈉和細胞外液滲透壓保持于正常范圍，又稱急性缺水或混合性缺水。血清鈉135-150mmol/L。常見病因 1、消化液的急性喪失大量嘔吐、腸瘺等2、體液喪失于第三腔隙急性腹膜炎、腸梗阻等3、大面積燒傷等。第十七張，PPT共九十五頁，創作于2022年6月臨床表現缺水癥狀、體征：口唇干燥、眼窩凹陷、皮膚彈性下降、少尿，但不口渴。缺鈉、血容量下降癥狀：厭食、惡心嘔吐、

7、乏力等。處理原則 1. 治療原發病 2. 靜脈滴注平衡鹽溶液或等滲鹽水第十八張，PPT共九十五頁，創作于2022年6月低滲性缺水定義 又稱繼發性缺水。水鈉同時丟失，但失水攝鈉。血清鈉135mmol/L，細胞外液呈低滲狀態。第十九張，PPT共九十五頁，創作于2022年6月低滲性缺水常見病因 消化液持續性喪失； 大面積創面慢性滲液； 利尿劑的使用； 只補水不補鈉第二十張，PPT共九十五頁，創作于2022年6月臨床表現 缺鈉程度分為三度：輕度缺鈉：血清鈉為130mmolL左右 ，乏力、頭暈，口渴不明顯。中度缺鈉：血清鈉為120mmolL左右 ，除上述表現外，惡心嘔吐，外周循環障礙重度缺鈉：失鈉或攝鈉

8、攝水。血清鈉 150mmol/L，細胞外液呈高滲狀態。第二十三張，PPT共九十五頁，創作于2022年6月常見病因 1.攝入水分不足： 吞咽困難、昏迷/意識障礙者2. 喪失水分過多： 高熱大量出汗、大面積燒傷暴露療法、大面積 開放性損傷第二十四張，PPT共九十五頁，創作于2022年6月臨床表現 缺水癥狀體征最為常見，分輕,中,重度。輕度 缺水量占體重2-4%，主訴口渴中度 4-6%，極度口渴，煩躁，乏力、皮膚彈性下降、眼窩凹陷、尿少和尿比重增高等重度 6%，高熱、狂躁、譫妄、昏迷等神經癥狀第二十五張，PPT共九十五頁，創作于2022年6月 處理原則 在治療原發病的同時，給予非電解質液如5葡萄糖溶

9、液或低滲鹽水?？山浛跀z入或給予靜脈滴注，在輸液過程中動態觀察病人反應以及血清鈉下降情況，直到正常為止。注意補液速度，切勿過快。 第二十六張，PPT共九十五頁，創作于2022年6月水中毒定義 又稱稀釋性低血鈉，系指機體的攝入水總量超過了排出水量，以致水分在體內滯留，引起血漿滲透壓下降和循環血量增多。較少發生。常見原因： 腎衰竭，不能有效排出多余水分。 因休克、心功能不全等原因引起ADH分泌過多。 大量攝人不含電解質的液體或靜脈補充水分過多。第二十七張，PPT共九十五頁，創作于2022年6月水中毒臨床表現急性水中毒：起病急；因腦細胞腫脹和腦組織水腫可造成顱內壓增高，引起神經、精神癥狀，如：頭痛、躁

10、動、譫妄、驚厥甚至昏迷，嚴重者可發生腦疝，并出現相應的癥狀 慢性水中毒：在原發病的基礎上逐漸呈現體重增加、軟弱無力、嘔吐、嗜睡、淚液和涎液增多等現象；一般無凹陷性水腫。處理原則 限制或停止水分攝入。嚴重者輸注高滲鹽水。第二十八張，PPT共九十五頁，創作于2022年6月三種缺水的鑒別 第二十九張，PPT共九十五頁，創作于2022年6月高滲性缺水低滲性缺水等滲性缺水臨床表現缺水癥狀體征缺鈉、血容量下降癥狀同時存在早中期實驗室檢查尿量或正常尿比重高低正常血液濃縮很輕明顯出現較早且更明顯晚期或重型病例血容量下降，循環衰竭，少尿無尿，嚴重意識障礙，神經肌肉興奮性改變第三十張，PPT共九十五頁，創作于20

11、22年6月 護 理第三十一張，PPT共九十五頁，創作于2022年6月護理評估 健 康 史 一般資料：年齡、體重、生活習慣等。既往史 體液失衡的誘因： 易引起體液失衡的常見疾病：腹瀉、嘔吐、腸梗阻等 易引起體液失衡的治療： 長期胃腸減壓、應用利尿劑等身體狀況 皮膚粘膜、生命體征變化、出入水量、神經癥狀情況等。實驗室檢查、中心靜脈壓心理和社會支持狀況 第三十二張，PPT共九十五頁，創作于2022年6月常見護理診斷問題 體液不足 與高熱、嘔吐、腹瀉、胃腸減壓、腸梗阻、大面積燒傷等導致的大量體液丟失有關。體液過多 與攝入量超過排出量相關。有皮膚完整性受損的危險 與水腫和微循環灌注不足有關。有受傷的危險

12、 與感覺、意識障礙和低血壓等有關。第三十三張，PPT共九十五頁，創作于2022年6月護理目標病人體液量恢復平衡，無脫水的癥狀和體征。病人體液量恢復平衡，無水中毒的癥狀和體征。病人皮膚保持完整，未發生潰破和壓瘡。病人對受傷危險的認知程度增加，并能采取有效措施加以預防，未出現受傷現象。第三十四張，PPT共九十五頁，創作于2022年6月護理措施 去除病因、減少體液的丟失。維持適當的體液量,實施液體療法。嚴格遵循定量、定性和定時的原則 定量：包括生理需要量、巳喪失量和繼續喪失量。生 理 需 要 量：成人：給水量 2000-2500ml/日 給鹽量 Nacl 6-10g/日 給鉀量 Kcl 3-4g/日

13、第三十五張，PPT共九十五頁，創作于2022年6月生理需水量簡易計算方法： A（kg）mlB（kg）mlC（kg）mlA（第一個kg）B（第二個kg）C（其余體重kg） 例：52kg病人，生理需水量為： 10 100+10 50+32 20=2140ml第三十六張，PPT共九十五頁，創作于2022年6月已喪失量：指在制定補液計劃前已經丟失的體液量，可按脫水程度補充。輕度脫水需補充的液體量為體重的24中度為46重度為6以上第三十七張，PPT共九十五頁，創作于2022年6月繼續喪失量（額外喪失量）： A外在性喪失：胃腸道 B內在性喪失： 腹/胸腔積液、胃腸道內積液等 發熱、出汗、氣管切開第三十八張

14、，PPT共九十五頁，創作于2022年6月第1天補液量生理需要量已經喪失量第2天補液量生理需要量已經喪失量（酌情調整）前1天繼續損失量第3天只需補給生理需要量前1天繼續損失量第三十九張，PPT共九十五頁，創作于2022年6月輸液方法先鹽后糖先晶后膠先快后慢液種交替尿暢補鉀:補鉀的注意點第四十張，PPT共九十五頁，創作于2022年6月補液原則定量：包括生理需要量、已喪失量、繼續喪失量。 定性：補液性質取決于失衡類型。 等滲平衡鹽液、等滲鹽水； 定時：原則先快后慢，一半前8h輸完，另一半在16h均勻輸入。但取決于脫水的量、速度和病人心肺等。第四十一張，PPT共九十五頁，創作于2022年6月護理措施

15、準確記錄液體出入量、及時調整補液方案療效觀察：生命體征神經精神狀態脫水征象輔助檢查出入量方面觀察與監測第四十二張，PPT共九十五頁，創作于2022年6月護理措施糾正體液量過多加強觀察：去除病因和誘因的護理相應治療的護理第四十三張，PPT共九十五頁，創作于2022年6月護理措施維持皮膚和黏膜的完整性加強觀察預防壓瘡預防口腔炎第四十四張，PPT共九十五頁，創作于2022年6月護理措施減少受傷的危險定時監測血壓建立適當且安全的活動模式： 加強安全防護措施 第四十五張，PPT共九十五頁，創作于2022年6月護理評價 病人體液量是否恢復平衡，尿比重是否下降或維持在正常范圍，脫水癥狀和體征有無改善。病人體

16、液量是否恢復平衡，尿比重是否升高或維持在正常范圍，水中毒的癥狀和體征有否改善。 病人皮膚是否完整，有否皮膚破損或壓瘡的發生。 病人有無受傷，能否復述和掌握預防受傷的有效措施。 第四十六張，PPT共九十五頁，創作于2022年6月健康教育 高溫環境作業者和進行高強度體育活動者出汗較多時，應及時補充水分且宜飲用含鹽飲料。有進食困難、嘔吐、腹瀉和出血等易導致體液失衡癥狀者應及早就診和治療。第四十七張，PPT共九十五頁，創作于2022年6月鉀代謝異常第四十八張，PPT共九十五頁，創作于2022年6月鉀代謝異常K+的主要生理功能： 1、維持細胞代謝 2、維持水、酸堿平衡 3、維持神經、肌肉組織興奮性 4、

17、維持心肌的生理功能 正常血鉀濃度：3.5 5.5 mmol/L第四十九張，PPT共九十五頁，創作于2022年6月低鉀血癥 血清鉀的濃度低于3.5mmol/L病因1. 攝入少：禁食補鉀不足2. 排出多： *嘔吐、腹瀉、持續胃腸減壓、 *急性腎衰竭多尿期 *長期使用排鉀利尿劑3. 鉀在體內的分布異常 ：堿中毒第五十張，PPT共九十五頁，創作于2022年6月低鉀血癥臨床表現1. 肌無力（最早）：四肢無力呼吸肌 軀干 ，腱反射減弱或消失、軟癱2. 消化功能障礙：腹脹、惡心、嘔吐3. 心臟功能異常：心律失常 心電圖：T波降低、ST段降低、 QT間期延長，U波出現4. 代謝性堿中毒、反常性酸性尿第五十一張

18、，PPT共九十五頁，創作于2022年6月ECG：第五十二張，PPT共九十五頁，創作于2022年6月低鉀血癥處理原則去除病因，減少或終止鉀繼續丟失。 途徑：口服（食物、藥物）與靜脈補鉀。第五十三張，PPT共九十五頁，創作于2022年6月 靜脈補鉀原則： 見尿補鉀： 40ml/h或500ml/d時方可補鉀。 劑量不宜過多：KCL 3-6g/d 濃度不宜過高：KCL 3g/L 速度不宜過快: KCL 5.5mmol/L血清鉀 3.5mmol/L病因補入過多;排出;細胞外轉移；分解入量;喪失;細胞內轉移臨床表現神智淡漠感覺異常四肢軟癱微循環障礙表現心律失常肌無力;腹脹腸麻痹;心律失常;低鉀性堿中毒.心

19、電表現T波高尖QT延長QRS波增寬PR延長T波低平,倒置ST降低QT延長出現U波處理原則去除病因;對抗心律失常;降低血清鉀.補鉀第五十九張，PPT共九十五頁，創作于2022年6月護理評估健康史和相關因素：有無導致K+代謝紊亂的各類誘因。身體狀況：有無肌力的改變、消化道功能障礙，心功能異常，心電圖檢查有無異常發現。心理和社會支持狀況第六十張，PPT共九十五頁，創作于2022年6月常見護理診斷問題 活動無耐力 與鉀代謝紊亂和肌無力有關。有受傷的危險 與軟弱無力和意識不清有關。 潛在并發癥：心律失常、心跳驟停。第六十一張，PPT共九十五頁，創作于2022年6月護理措施 恢復血清鉀水平，增強活動耐受力

20、加強對血清鉀水平動態變化趨勢的監測。 控制病因或誘因的護理 低鉀病人：按醫囑予以止吐、止瀉等，以減少鉀的繼續喪失；鼓勵病人多進食含鉀豐富的食物 高鉀病人：應告知其禁食含鉀高的食物和藥物。控制血清鉀于正常水平 低鉀病人，遵醫囑補鉀 高鉀病人，促使K+轉移入細胞內或促使K+排泄第六十二張，PPT共九十五頁，創作于2022年6月護理措施增加病人活動耐受力：依據病人耐受程度，為其制定循序漸進的活動計劃。減少受傷的危險 并發癥的預防和急救：加強生命體征觀察、嚴密監測心電圖。發現異常隨時配合搶救。第六十三張，PPT共九十五頁，創作于2022年6月健康教育 長時間禁食者、長期控制飲食攝入者或近期有嘔吐、腹瀉

21、、胃腸道引流者，應注意及時補鉀，以防發生低鉀血癥。 腎功能減退者和長期使用抑制排鉀的利尿劑，如螺內酯(安體舒通)、氨苯蝶啶等病人，應限制含鉀食物和藥物的攝人，并定期復診，監測血鉀濃度，以防發生高鉀血癥。第六十四張，PPT共九十五頁，創作于2022年6月酸堿平衡失調第六十五張，PPT共九十五頁，創作于2022年6月酸堿平衡失調 適宜的體液酸堿度是維持人體組織、細胞正常功能的重要保證。人體通過體內的緩沖系統、肺和腎調節使體液的酸堿度(pH) 始終維持于正常值，即7.357.45之間。若體內酸、堿物質超過人體的代償能力，或調節功能發生障礙，平衡狀態即被破壞，將出現不同類型的酸堿平衡失調。 pH值7.

22、35為酸中毒 pH值7.45為堿中毒第六十六張，PPT共九十五頁，創作于2022年6月代謝性堿中毒 pH 呼吸性酸中毒 pH 增多 增多 HCO3- PaCO2 減少 減少代謝性酸中毒 pH 呼吸性堿中毒 pH反映機體酸堿平衡的三大基本要素 第六十七張，PPT共九十五頁，創作于2022年6月代謝性酸中毒定義 指體內酸性物質積聚或產生過多，或HCO3-丟失過多。 常見病因 （1）酸性物質過多；代謝產酸過多 （2）腎功能不全 H+排出減少（3）堿性物質丟失過多第六十八張，PPT共九十五頁，創作于2022年6月代酸病理生理代酸時體內HC03- 減少，H2CO3相對增加，人體通過肺和腎的調節，使之重新

23、達到平衡。體內H+濃度升高刺激呼吸中樞產生代償反應，表現為呼吸加快加深，以加速C02排出、降低 (PaCO2)，并使HC03- H2CO3的比值接近或維持于20：1，從而維持血液pH于正常范圍。同時，腎小管上皮細胞中的碳酸酐酶和谷氨酰酶活性增加，促進H +和NH3生成，二者形成NH4 +后排出，致H +排出增多。此外，NaHCO3重吸收亦增加。 第六十九張，PPT共九十五頁，創作于2022年6月代酸臨床表現 呼吸系統：呼吸深而快，呼氣中帶有酮味 中樞神經系統：疲乏、嗜睡或煩躁 神經肌肉系統 ：肌張力、腱反射或消失 其他：面部潮紅，心率加快，BP減低 第七十張，PPT共九十五頁，創作于2022年

24、6月代酸處理原則 積極處理原發病 輕者可自行糾正，重者5%NaHCO3糾酸（忌過快、過量）使用2-4小時復查血氣及血電質解根據測定結果再決定是否繼續輸入。 預防并發癥 補充鈣劑糾正低鈣、注意補鉀糾正低鉀。 第七十一張，PPT共九十五頁，創作于2022年6月代堿病理生理血漿H+濃度下降致呼吸中樞受抑制，呼吸變淺變弱，使CO2排出減少、PaCO2升高，使HC03-H2CO3的比值接近20：1，從而維持血液pH在正常范圍。同時，腎小管上皮細胞中的碳酸酐酶和谷氨酰酶活性降低，一方面使H+排泌和NH3生成減少，另一方面HC03- 重吸收亦減少，從而使血漿HC03- 減少。 第七十二張，PPT共九十五頁，

25、創作于2022年6月代堿臨床表現1. 呼吸：變淺變慢2. 精神：譫妄、精神錯亂、嗜睡 3. 神經、肌肉：腱反射亢進、手足抽搐第七十三張，PPT共九十五頁，創作于2022年6月代堿處理原則1. 治療原發病2.糾正堿中毒 低氯性堿中毒：輸生理鹽水 低鉀性堿中毒：補鉀 嚴重者：用稀鹽酸溶液以盡快排除過多的HCO3- 3. 處理并發癥：低鉀、低鈣、第七十四張，PPT共九十五頁，創作于2022年6月呼吸性酸中毒定義 指肺泡通氣及換氣功能減弱，不能充分排出體內生成的CO2致血液中PaCO2增高，引起高碳酸血癥。 第七十五張，PPT共九十五頁，創作于2022年6月 呼吸性酸中毒常見病因凡能引起肺泡通氣、換氣

26、不足的疾病均可。 1. 呼吸道梗阻 2. 支氣管痙攣 3. 急性肺水腫 4. 慢性阻塞性肺疾病 5.麻醉過深、呼吸機使用不當第七十六張，PPT共九十五頁，創作于2022年6月 呼吸性酸中毒臨床表現 呼吸系統：胸悶、氣促、呼吸困難 神經、精神 持續性頭痛 心血管系統：突發性室顫（與高鉀血癥有關）處理原則 積極治療原發病，改善通氣功能，減輕酸中毒程度。 第七十七張，PPT共九十五頁，創作于2022年6月呼堿臨床表現1. 呼吸：胸悶，呼吸急促2. 神經肌肉：手足、口周麻木感、手足 抽搐，肌腱反射亢進 3. 頭暈、意識障礙腦缺氧第七十八張，PPT共九十五頁，創作于2022年6月呼堿處理原則1.關鍵是治

27、療原發病2.對癥：增加呼吸道死腔，減少CO2的呼出，呼吸時可用紙罩住口鼻以減少CO2的呼出；手足抽搐者：10%葡萄糖酸鈣靜脈注射 。第七十九張，PPT共九十五頁，創作于2022年6月呼吸性堿中毒定義 指肺泡通氣過度，體內生成的CO2排出過多，以致血的PaCO2降低引起的低碳酸血癥。 常見病因 凡引起過度通氣的因素均可導致呼堿。 1.癔癥、感染、發熱、顱腦損傷或病變致過度換氣等 。 2. 人工呼吸機輔助呼吸時，通氣過度第八十張，PPT共九十五頁，創作于2022年6月身體狀況R ： 深而快，呼氣有酮味 代酸 變慢變淺 代堿短促或困難、濕性啰音 肺水腫 T低于正常、P增快、BP下降體液不足第八十一張

28、，PPT共九十五頁，創作于2022年6月神經癥狀: 清醒度有受傷的危險 有無感覺異常，如： 手指足趾針刺感：呼堿 乏力：活動無耐力代酸 弛緩性麻痹：低鉀 腱反射減弱：低鉀、代酸第八十二張，PPT共九十五頁，創作于2022年6月護 理評估健 康 史和相關因素易引起酸堿失衡的常見疾病：腹瀉、嘔吐、高熱、長期胃腸減壓等 。易引起酸堿失衡的治療： 過量應用利尿劑和酸性或堿性物等；有無鉀代謝紊亂等。第八十三張，PPT共九十五頁，創作于2022年6月輔助檢查： 動脈血血氣分析、血清pH，血清K+、血HCO3-和PaCO2 心理和社會支持狀況 認知程度 心理反應 承受能力 第八十四張，PPT共九十五頁，創作于2022年